夏 凡 吳卓璇 周小勇

肌酸肌酶正常的皮肌炎合并肺間質(zhì)性病變1例

夏 凡 吳卓璇 周小勇

臨床資料患者，女，45歲。因全身起疹伴無力2個(gè)月入住我院。患者2個(gè)月前面部開始起紅斑，伴癢，1周后頸部、軀干、四肢出現(xiàn)紅斑，伴有上肢上舉、起立、下蹲活動(dòng)輕度受限。起病以來患者精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病，冠心病，糖尿病等內(nèi)科疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)，外傷及輸血史。皮膚科情況:面部對(duì)稱分布水腫性紅斑，前胸、背部、四肢見數(shù)處散在水腫性紅斑及少量暗紅色丘疹，表面伴結(jié)痂(圖1、2)。上肢平舉、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)正常，上肢上舉及起立、下蹲活動(dòng)輕度受限。組織病理示:表皮輕度萎縮，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層水腫，真皮乳頭可見散在嗜中性粒細(xì)胞，淺中層血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；肌纖維間可見少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肌纖維肌漿輕度腫脹(圖3、4)。診斷:皮肌炎。予甲潑尼龍(40 mg/d)靜脈滴注及口服潑尼松(15 mg/d)10天后，全身皮疹較前好轉(zhuǎn)，出院后改為潑尼松65 mg/d。

15天后，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院將潑尼松減量至40 mg/d，4天后出現(xiàn)面部腫脹、上樓困難、腹脹及全身無力表現(xiàn)，且伴活動(dòng)后有胸悶、憋氣，再次入院治療。入院當(dāng)天血清肌酶譜正常，CK 28 IU/L，LDH 215 IU/L，HBDH 149 IU/L，血常規(guī)、尿液分析、肝功能、腎功能、電解質(zhì)分析基本正常，血脂分析:總膽固醇5.33 mmol/L，低密度脂蛋白3.59 mmol/L，血沉45 mm/H，CRP 77.00 mg/L，降鈣素原正常，ACA正常，抗自身抗體16項(xiàng)(－)，抗心磷脂抗體(－)；結(jié)核抗體(－)，梅毒血清抗體:RPR(－)，TPPA(－)；HIV－Ab(－)；心臟彩超＋左心功能測(cè)定示左室舒張功能減退；胸部CT:1、雙側(cè)中下肺野紋理增多模糊，雙肺較對(duì)稱分布的以中下肺和肺野外帶為主可見網(wǎng)格樣增高密度影，病灶邊界欠清，肺間質(zhì)性病變可能性大，建議復(fù)查；2、左側(cè)胸腔少量積液；3、心影及所示縱膈內(nèi)大血管未見異常?；颊咧委熯^程中胸悶憋氣加重時(shí)，查血?dú)夥治?動(dòng)脈血): PH 7.1，PCO233.9 mmHg，PO279.9 mmHg，K＋3.05mmol/L，Ca＋＋0.475 mmol/L，肺通氣功能示中度限制性通氣功能障礙，外院行PET－CT示:雙下肺細(xì)條片及斑片影，代謝彌散增高，右中肺及左肺上葉舌段少許炎性變，全身其余探測(cè)部位未見明顯惡性腫瘤病變征象?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)間斷發(fā)熱，予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗感染等對(duì)癥治療，患者皮疹無明顯消退，且活動(dòng)后有明顯胸悶、憋氣，伴全身無力，逐漸加重，請(qǐng)呼吸科及風(fēng)濕內(nèi)科會(huì)診，診斷為:(1)肺間質(zhì)性病變；(2)肺部感染；(3)皮肌炎。建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院風(fēng)濕科就診。電話隨訪，患者使用甲潑尼龍及環(huán)磷酰胺繼續(xù)治療(具體治療劑量及時(shí)間不清)，患者呼吸困難日漸加重，已進(jìn)展為呼吸衰竭，目前已行呼吸機(jī)改善肺通氣功能。

圖1 面部對(duì)稱分布水腫性紅斑圖2 背部散在水腫性紅斑及少量暗紅色丘疹，表面結(jié)痂圖3 表皮輕度萎縮，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層水腫，真皮乳頭可見散在嗜中性粒細(xì)胞，淺中層血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100)圖4 肌纖維間可見少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肌纖維肌漿輕度腫脹(HE，×100)

討論血清中與肌肉相關(guān)的各種酶的活性與肌肉病變的范圍，輕重大致平行，CK就是其中具有特異性的酶，特異性高，臨床上多以血清CK的高低推斷病情及治療效果，但也會(huì)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血清CK水平不平行情況。1

大部分皮肌炎為慢性漸進(jìn)性，在2～3年內(nèi)趨向逐步恢復(fù)，僅少數(shù)死亡。少數(shù)發(fā)作急性呈顯著乏力的病例，多預(yù)后不良。此外，合并惡性腫瘤或肺間質(zhì)纖維化，年齡大，有吞咽困難，起病急，治療不及時(shí)等均可影響預(yù)后。此例患者有以下特點(diǎn):(1)肌酸激酶正常；(2)肌肉癥狀較輕微；(3)胸悶憋氣呈進(jìn)行性加重，病情進(jìn)展較迅速。有文獻(xiàn)報(bào)道，肌炎癥狀輕微，甚至無肌炎表現(xiàn)的皮肌炎，以急性肺間質(zhì)性病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，提示患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后很差。1鄧紫玉通過臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)合并肺間質(zhì)性病變的患者較無肺間質(zhì)性病變的患者更容易出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，肺間質(zhì)性病變與Jo－1抗體陽(yáng)性可能密切相關(guān)，皮肌炎合并肺間質(zhì)性病變死亡患者其血清CK值水平顯著低于存活患者，提出CK低往往提示伴有肺間質(zhì)性病變，且預(yù)后不良。2Takizawa等臨床觀察51例皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者，41例通過影像學(xué)檢查確診為肺間質(zhì)性病變，其中對(duì)治療的反應(yīng)差、病情進(jìn)展嚴(yán)重的患者，具有皮膚和肺部的癥狀明顯、肌肉癥狀輕微和CK水平未增高等特點(diǎn)，9例短時(shí)間內(nèi)死于呼吸衰竭，因此得出結(jié)論:CK水平未增高的患者預(yù)后差，而間質(zhì)性肺炎則是影響預(yù)后的重要因素。3CK正常的皮肌炎合并腫瘤及縱膈氣腫也是導(dǎo)致預(yù)后不良的因素。Fudman等曾報(bào)道7例CK未見升高的皮肌炎患者中，有5例患者最終被確診有惡性腫瘤或者肺間質(zhì)性病變，提出皮肌炎患者若未見CK升高提示預(yù)后不佳的結(jié)論。4此外，Matsuda等也曾報(bào)道1例41歲女性皮肌炎患者CK未見升高最終進(jìn)展為自發(fā)性縱膈氣腫，此患者特點(diǎn)為輕微的肌炎表現(xiàn)和CK未見明顯升高。5

CK水平未見升高的皮肌炎患者為何預(yù)后不佳，其與肺間質(zhì)性病變之間是否有相關(guān)性，需要我們進(jìn)一步的研究和探討。但在臨床上若出現(xiàn)CK水平未見升高，肌肉癥狀不明顯的皮肌炎患者，可能是預(yù)后不佳的表現(xiàn)，提示我們更要謹(jǐn)慎，必要時(shí)需要完善相關(guān)檢查，尤其需要關(guān)注此類患者肺部情況(尤其是肺間質(zhì)性病變)及腫瘤方面的早期檢查。

1葉霜，黃文群，吳美芳.以急進(jìn)行肺間質(zhì)病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的無肌炎的皮肌炎.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10(9):527－529.

2鄧紫玉.多發(fā)性肌炎/皮肌炎合并肺間質(zhì)病變21例臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(2):22－23.

3 Takizawa H，SuzukiN，Yanagawa T，etal.Outcome in patients with interstitial lung disease and polymyositis－dermatomyositis－－a subgroup with poor prognosis.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi，1996，34(10):1093－1097.

4 Fudman EJ，Schnitzer TJ.Dermatomyositis without creatine kinase elevation.A poor prognostic sign.Am JMed，1986，80(2): 329－332.

5Matsuda Y，TomiiM，Kashiwazaki S.Fatal pneumomediastinum in dermatomyositis without creatine kinase elevation.Intern Med，1993，32(8):643－647.

(收稿:2013－12－18 修回:2014－03－05)

武漢市第一醫(yī)院皮膚科，湖北武漢，430022