李瑩，王烈

（中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院1.衛(wèi)生檢驗(yàn)教研室；2.社會醫(yī)學(xué)教研室，沈陽110001）

患者社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系的分析性研究

李瑩1，王烈2

（中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院1.衛(wèi)生檢驗(yàn)教研室；2.社會醫(yī)學(xué)教研室，沈陽110001）

目的探討骨科住院患者社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）之間的關(guān)系，并進(jìn)一步研究希望、樂觀和自我效能變量是否存在中介作用，間接影響社會支持和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間關(guān)系。方法于2013年12月至2014年1月骨科病房，采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，收集201例骨科患者的人口學(xué)情況、社會支持、樂觀、希望、自我效能及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)信息。結(jié)果骨科患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為10.45%，其總均分為（30.87±10.44）分。無論在何種性別下，社會支持與自我效能、樂觀、希望之間呈正相關(guān)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4個變量均與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；社會支持對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的解釋變異度為5.4%，中介變量樂觀對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的貢獻(xiàn)率為17.2%。經(jīng)中介效應(yīng)檢驗(yàn)，樂觀變量其路徑c，a，b系數(shù)均顯著，c′系數(shù)沒有顯著性，樂觀起到完全中介作用；而自我效能和希望暫未發(fā)現(xiàn)有中介作用。結(jié)論社會支持對骨科患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙具有負(fù)向預(yù)測作用，樂觀作為中介變量間接影響社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間關(guān)系，可以作為預(yù)防其發(fā)生的重要措施之一。

社會支持；樂觀；希望；自我效能；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）往往是患者經(jīng)歷或遭遇自身及他人人身健康、安全威脅等事件而引起較嚴(yán)重的心理精神障礙，同時還會繼發(fā)出現(xiàn)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)、回避和持續(xù)警覺性增高等相關(guān)疾病癥狀［1～3］。近幾年來，PTSD對人類心理健康方面的影響越來越受到關(guān)注。有研究表明PTSD與創(chuàng)傷后的應(yīng)對策略有關(guān)，積極主動地應(yīng)對方式對緩解PTSD癥狀起主要作用［4］。但是，我國目前關(guān)于PTSD的相關(guān)文獻(xiàn)較少，目標(biāo)人群又非常局限，主要聚焦于地震災(zāi)害后受災(zāi)人群存在PTSD的調(diào)查［4，5］，缺乏PTSD在一般人群以及針對PTSD的心理疏導(dǎo)和預(yù)防的廣泛性研究。此外，目前尚未有研究探討積極心理因素在社會支持和PTSD之間的關(guān)系中所起到的作用。本文將患病人群作為研究對象，旨在研究患者群中PTSD的發(fā)生情況，進(jìn)一步探討社會支持與PTSD之間關(guān)系；并首次將積極的心理因素自我效能、樂觀和希望作為中介變量，通過探索其在兩者關(guān)系間的作用機(jī)制，為治療PTSD提供有價(jià)值的理論和臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

于2013年12月至2014年1月選取中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及盛京醫(yī)院骨科病房住院患者；患者需意識清楚、思維正常、無精神病史，自愿參與并在調(diào)查前均已簽署知情同意書。本次調(diào)查共發(fā)放問卷213份，經(jīng)研究人員仔細(xì)核查，刪去不合格問卷12份，有效問卷共201份，有效率為94.37%。

1.2 方法

采用自填式問卷調(diào)查法對研究對象進(jìn)行心理測量評估。（1）人口學(xué)調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、生活行為等；（2）PTSD［6］：采用美國精神病學(xué)會提出的DSM-Ⅳ經(jīng)翻譯后的自評量表，應(yīng)用5級計(jì)分法（“從不”到“極重”），由17條目組成，總分≥44分認(rèn)為存在PTSD，在該人群中量表內(nèi)部一致性為0.930；（3）社會支持量表［7］（perceived social support，PSS）：該量表包含12條項(xiàng)目，由研究對象對問題的滿意程度進(jìn)行打分，從“極不滿意”到“極滿意”分為7個等級，分?jǐn)?shù)越高，獲得的社會支持就越多；該量表已廣泛應(yīng)用在中國人群中，本次Cronbach′s α系數(shù)分別為0.925，信度較好。（4）樂觀：又稱生活定向測量（LOT）［8］，現(xiàn)被國際公認(rèn)為評估樂觀的測量工具。該量表包含6項(xiàng)題目，每項(xiàng)題目均采用5級計(jì)分法，從“1=非常不同意”到“5=非常同意”。據(jù)報(bào)道，其內(nèi)部一致性和重復(fù)測量信度較高，在本次研究中，其Crobach′s系數(shù)為0.622。（5）希望量表［9］：本次研究應(yīng)用Herth希望量表，每項(xiàng)題目得分為1到4分，該量表的總分為12～48分；隨著希望程度增加，該量表得分就增高。該人群希望量表的Cronbach′s系數(shù)為0.672。（6）自我效能量表［10］：該量表有10條目構(gòu)成，每條目均采用4級計(jì)分法（“完全不正確”到”完全正確”）。GSE量表現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用，分?jǐn)?shù)越高，自我效能感越強(qiáng)；該骨科人群自我效能量表的Crobach′s α系數(shù)為0.917。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData3.0數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。連續(xù)型變量間采用t檢驗(yàn)或方差分析，因素間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，采用多元分層回歸分析對自變量、中介變量與因變量之間進(jìn)行效應(yīng)分析；使用Preacher和Hayes（2008）等人提出的中介變量判定原理［11］漸進(jìn)重復(fù)抽樣統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來判定變量是否存在中介作用：當(dāng)路徑中的c、a×b系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，才可判斷存在中介作用。其中，若c′系數(shù)＜c系數(shù)，且c′系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則變量起到部分中介作用；若c′系數(shù)不顯著，則變量起到完全中介作用；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 骨科患者的一般情況

本次研究樣本共201例，其中男性109例，占54.23%，女性92例，占45.77%；平均年齡為（47.27± 16.06）歲，其中年齡＜30歲組有35例，占17.41%，30～50歲之間有42例，占20.90%，＞50歲人群共124例，各年齡組之間PTSD得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；未婚38例，已婚或同居者148例，離異或喪偶者15例；教育程度分為初中及以下、高中/中專、大專/大學(xué)以上3個水平，其人口例數(shù)分別為89例，76例和36例；經(jīng)組間均值比較，不同婚姻狀況、不同教育水平下，PTSD水平依然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過量表各相應(yīng)項(xiàng)目相加后求其平均值可知：該研究患者存在PTSD共21例，發(fā)生率為10.45%，其平均得分為（30.87± 10.44）分，社會支持（66.81±11.63）分，樂觀（21.53± 3.25）分，希望（34.39±4.49）分，自我效能（27.98± 6.27）分。

2.2 各量表因素之間的相關(guān)分析

本次研究按照不同性別分別對各量表因素間進(jìn)行相關(guān)分析。我們將連續(xù)型變量放入Pearson相關(guān)分析方程中，由表1和表2可見，無論在何種性別下，年齡與其他各因素之間均不相關(guān)；社會支持與自我效能、樂觀、希望之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且呈現(xiàn)正相關(guān)（P＜0.05），而與PTSD呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；結(jié)果表明所得到的社會支持越多，具有自我效能感、樂觀和希望越強(qiáng)烈，越有利于減輕創(chuàng)傷后帶來的應(yīng)激性心理障礙；自我效能、樂觀和希望三者之間關(guān)系緊密，彼此呈現(xiàn)正相關(guān)，與PTSD均呈負(fù)相關(guān)。該結(jié)果提示，自我效能、樂觀和希望對PTSD有抑制作用，可能作為中介變量間接地影響社會支持與PTSD之間關(guān)系。

表1 男性患病人群中各量表因素之間的相關(guān)性分析Tab.1 Correlative analysis of different factors from various questionnaires among men

2.3 社會支持、中介變量和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系的多元線性回歸分析

表2 女性患病人群中各量表因素之間的相關(guān)性分析Tab.2 Correlative analysis of different factors from various questionnaires among women

本次研究以社會支持作為自變量，樂觀、自我效能和希望為中介變量，PTSD關(guān)系為因變量，逐步放入多元分層線性回歸模型當(dāng)中（表3）。

表3 社會支持、中介變量與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系的多元分層回歸分析Tab.3 Hierarchical regression analysis between social support，mediators and PTSD

第一步，將年齡、性別、婚姻狀況和教育程度作為控制變量放入模型，結(jié)果顯示四個控制變量對骨科患者PTSD的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第二步，在調(diào)整控制變量基礎(chǔ)上，將社會支持作為自變量放入模型中發(fā)現(xiàn)，社會支持對PTSD有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并呈負(fù)相關(guān)（β=-0.235，P＜0.001），對PTSD變異的解釋程度為5.4%；第三步，將中介變量樂觀、自我效能和希望放入第三個模型，調(diào)整年齡、性別、婚姻狀況和教育程度后，樂觀與PTSD表現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并呈負(fù)向預(yù)測作用（β=-0.295，P＜0.001），對PTSD的解釋程度增加了17.2%；然而，自我效能與希望暫未發(fā)現(xiàn)與PTSD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，社會支持和樂觀變量對骨科患者的PTSD有負(fù)向抑制作用。

2.3 構(gòu)建社會支持、中介變量和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系理論模型

如圖1所示，該模型構(gòu)建理論內(nèi)容為：假設(shè)獲得越多的社會支持越有利于因變量PTSD的緩解，并且這個關(guān)系受到中介變量（希望、樂觀、自我效能）的調(diào)節(jié)。其中，路徑a表示自變量社會支持對中介變量（Mi）的影響；路徑b表示中介變量（Mi）對因變量PTSD的影響，路徑系數(shù)c表示自變量社會支持對因變量PTSD影響的總效應(yīng)；路徑c′表示在加入中介變量（Mi）后自變量社會支持對因變量PTSD影響的直接效應(yīng)。

2.4 樂觀、希望、自我效能中介效應(yīng)的檢驗(yàn)分析

經(jīng)漸進(jìn)重復(fù)抽樣統(tǒng)計(jì)方法得出（表4），本次研究自變量社會支持和PTSD之間的總效應(yīng)為c=-0.213，且P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步檢測系數(shù)a和b，發(fā)現(xiàn)社會支持對樂觀、自我效能和希望均有意義（路徑a）；而在路徑b中，僅僅樂觀表現(xiàn)出與PTSD之間關(guān)系呈負(fù)相關(guān)，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，希望和自我效能暫未發(fā)現(xiàn)與PTSD有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，a×b乘積系數(shù)也未表現(xiàn)顯著性；c′系數(shù)值為-0.060且不顯著。由此可見，樂觀在社會支持與PTSD中起到完全中介作用；希望和自我效能暫未發(fā)現(xiàn)其有中介效應(yīng)，與多元線性回歸分析結(jié)果一致。

圖1 社會支持、中介變量和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系理論模型.Fig.1 Theoretical model towards social support，mediators，and PTSD

表4 中介變量的中介效應(yīng)檢驗(yàn)Tab.4 Mediating effects of optimism，hope，and self?efficacy

3 討論

骨科患者通常有遭遇劇烈疼痛、面臨畸形或創(chuàng)傷性骨折的經(jīng)歷，這不僅對軀體健康構(gòu)成損害，而且突發(fā)性疾病往往帶來的創(chuàng)傷也會造成患者產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，若不能及時引起注意和治療，長時間可導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神障礙。本研究結(jié)果表明，社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，該結(jié)果與多篇報(bào)道相一致［12，13］。Donald等研究也顯示，在創(chuàng)傷事件發(fā)生后的早期階段，較差的社會支持是發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)因素；18～24個月后，社會支持決定著患者PTSD的嚴(yán)重程度［14］。由此可見，構(gòu)建良好的社會支持，患者同事或朋友的關(guān)懷和鼓勵越多，其越能阻止PTSD癥狀的發(fā)展。

本次研究通過對中介變量的探討，發(fā)現(xiàn)樂觀情緒在社會支持與PTSD之間起到完全中介作用：社會支持給予患者關(guān)懷和鼓勵，使患者能夠保持樂觀向上的積極心態(tài)，從而這種積極情緒可以間接地減輕患者PTSD癥狀，該研究與陳策等［15］的研究結(jié)論相似；而自我效能和希望暫未發(fā)現(xiàn)有中介作用，該結(jié)果需要進(jìn)一步研究探索。

由于本次研究采用橫斷面研究設(shè)計(jì)方法，該方法具有一定的局限性，不能較好的排除潛在混雜效應(yīng)的影響，不能確立良好的因果關(guān)系。因此，應(yīng)開展前瞻性或多個時間點(diǎn)的調(diào)查性研究進(jìn)一步確證我們的研究結(jié)果。

綜上所述，加強(qiáng)社會支持對創(chuàng)傷后患者的心理治療是不可或缺的舉措之一，鼓勵親屬和朋友多給予患者體貼和關(guān)懷，醫(yī)護(hù)人員與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對疾病治愈的自信心，保持樂觀積極的心態(tài)，從而減輕并逐漸恢復(fù)創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙癥狀。此外，在臨床疾病治療過程中應(yīng)注重自我效能、樂觀和希望等積極心理因素作為輔助手段，緩解PTSD在患者人群中的影響，更有利于患者身心健康的全面康復(fù)。

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（編輯 裘孝琦）

An Exploratory Research on the Relationship between Perceived SocialSupportand PTSDamong Patients

LIYing1，WANGLie2
（1.Department of Health Testing，School of Public Health，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Social Medicine，School of Public Health，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the correlation between social support and post-traumatic stress disorder among orthopedics patients，and further explore whether optimism，self-efficacy and hope could indirectly affect the relationship.MethodsInformation about social support and mediate variables and posttraumatic stress disorder（PTSD）were collected from 201 orthopedics patients admitted in the first Affiliated Hospital and Shengjing Hospital of China Medical University during 2013-2014.The method of self-administrated questionnaire was adopted，such as Perceived Social Support Scale，Self-efficacy Scale，Life Orientation Test，and DSM-IV.ResultsThe incidence rate of PTSD was 10.45%，and the average score was 30.87±10.44.Under either gender，social support and self-efficacy and optimism and hope existed positive relation（P＜0.05），the four variables showed negatively correlation with PTSD（P＜0.01）.By detecting mediate effects，the path coefficient c，and coefficient a，b of optimism were significantly difference except c′，optimism was an absolute mediate variable，and explained 17.2%of variance of PTSD.No mediate effect was found of the Self-efficacy and hope.ConclusionSocial support had a negative predictive function to PTSD，and optimism as a mediate variable could indirectly influence the association ofsupportand PTSD.Optimism can be an avenue to preventPTSD.

social support；optimism；hope；self-efficiency；posttraumatic stress disorder

R19

A

0258-4646（2014）10-0926-05

李瑩（1988-），女，助理實(shí)驗(yàn)師，碩士.

王烈，E-mail：liewang@mail.cmu.edu.cn

2014-07-04

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