徐樂昕 聶 潁 王麗進(jìn) 常淑琴 紀(jì)洪濤

（遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，110000）

懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察

徐樂昕 聶 潁 王麗進(jìn) 常淑琴 紀(jì)洪濤

（遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，110000）

目的 探討懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效。方法 115例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)治療，其中加鼻中隔偏曲矯正術(shù)18例，加鼻中隔偏曲矯正術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)者26例，加頦舌肌前徙術(shù)和舌體部分切除術(shù)者1例，加舌體部分切除術(shù)5例。結(jié)果 有效89例、無效26例，有效率77.4%。結(jié)論 懸雍垂腭咽成形術(shù)是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的有效治療方法。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；治療；懸雍垂腭咽成形術(shù)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)是指上氣道塌陷阻塞引起的睡眠呼吸障礙性疾病，可能導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠紊亂，與高血壓、冠心病、腦卒中等疾病密切相關(guān)。近年來，懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)已成為外科治療的主要手段之一，并且融入多學(xué)科個性化的綜合治療，療效較明顯。本文回顧我科2003年1月—2011年12月手術(shù)治療OSAHS患者的相關(guān)資料?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2003年1月—2011年12月在我科診斷為OSAHS并行手術(shù)治療的115例患者，其中男106例、女9例；年齡25～70歲。

1.2 臨床檢查

1.2.1 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI) 患者BMI 21.40～43.43 kg/m2，平均(28.0±4.1)kg/m2，其中正常4例，BMI 18.5～24 kg/m2；超重43例，BMI 24～28 kg/m2；肥胖31例，BMI 28～30 kg/m2；病態(tài)肥胖37例，BMI≥30 kg/m2。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠儀(polysomnograph, PSG)監(jiān)測 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)，術(shù)前為10.8～115.5次/h，平均(56.2±23.0)次/h。根據(jù)OSAHS診斷和外科治療指南[1]，判定OSAHS患者病情嚴(yán)重程度：輕度4例，AHI 5～15次/h；中度12例，AHI 15～30次/h；重度99例，AHI＞30次/h。依據(jù)最低血氧飽和度(lowest saturation of blood oxygen, LSaO2)判定低血氧程度：輕度14例，LSaO2＞0.85；中度69例，LSaO20.65～0.84；重度32例，LSaO2＜0.64。

1.2.3 其他 伴咽扁桃體肥大11例、鼻部下甲肥大19例、鼻中隔偏曲23例、鼻部下甲肥大伴鼻中隔偏曲50例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 UPPP術(shù)：局麻或插管全麻后，需行鼻部手術(shù)患者在鼻內(nèi)鏡下切除偏曲的鼻中隔及部分下鼻甲；然后剝離切除扁桃體，切除部分軟腭及肥厚的咽側(cè)束、懸雍垂，對位縫合?？p合軟腭黏膜時，將軟腭鼻側(cè)黏膜盡可能翻入口腔與黏膜對位縫合，以便擴(kuò)大軟腭與咽后壁之間的距離。舌部分切除術(shù)：磨牙開口器張口，牽舌體，其中后1/3中線處切除4 cm×2 cm×2 cm左右的舌根組織，褥式縫合止血。頦舌肌前徙術(shù)：口內(nèi)黏膜移行部切開暴露頦區(qū)，范圍至下頜骨緣處，兩側(cè)至頦孔，保護(hù)頦神經(jīng)，標(biāo)記切骨線、頦正中線，裂骨鉆切斷頦部骨皮質(zhì)，薄骨鑿斷橋，前移頦部骨塊1 cm，用下頜4孔長間距板8 mm鈦釘固定，止血縫合。

2.2 口咽測量方法 采用規(guī)尺等自制的口內(nèi)測量器測量?；颊咦?，張口不發(fā)“啊”，自然呼吸。①腭舌弓間距及腭咽弓間距：根據(jù)Shepard等[2]的研究結(jié)果取軟腭游離緣最高點(diǎn)下1 cm處為測量平面。②懸雍垂與咽后壁間距：懸雍垂游離緣至咽后壁水平距離。③舌根后區(qū)前后間距：采用CT三維成像技術(shù)測量會厭尖部以上1 cm層面的舌根后區(qū)前后間距。④懸雍垂長度：懸雍垂基部至其游離緣的垂直距離。⑤軟腭長度：雙側(cè)腭大孔連線中點(diǎn)至懸雍垂基部的垂直距離。

2.3 頸圍測量方法 患者坐位，用皮尺在甲狀軟骨下方、第7頸椎上方環(huán)頸一周測量。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。

2.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)行配對t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效 所有隨訪患者均行PSG監(jiān)測6～46個月(失訪者計(jì)入無效)，結(jié)果治愈43例(AHI＜5次/h)、有效46例(AHI降低≥50%)、無效26例(含失訪4例)，有效率77.4%。4例輕度患者全部有效，中度患者有效10例，輕中度患者有效率87.5%；重度患者共99例，有效75例，占重度患者的75.8%；無效患者24例，占重度患者的24.2%。

3.2 手術(shù)結(jié)果 115例患者均行UPPP治療，其中加鼻中隔偏曲矯正術(shù)18例、加鼻中隔偏曲矯正術(shù)和下鼻甲部分切除術(shù)26例、加頦舌肌前徙術(shù)和舌體部分切除術(shù)1例、加舌體部分切除術(shù)5例。全部患者手術(shù)切口9～20 d愈合，平均12 d。所有患者術(shù)后主訴癥狀均有不同程度改變。術(shù)后有輕度鼻腔反流者18例(15.7%)，6個月后均消失；1例行頦舌肌前徙術(shù)加舌體部分切除術(shù)患者，術(shù)后有頦部麻木感，3～6個月消失；26例患者隨訪時仍有輕度咽干、咽異物感。全部患者無術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后未見咽腔狹窄。

3.3 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 見表1。術(shù)后患者，AHI 2.00～86.00次/h，平均(16.09±17.44)次/h；BMI 19.88～39.10 kg/m2，平均(27.0±3.1)kg/m2。術(shù)后患者的頸圍、BMI、AHI、LSaO2、腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、舌根后區(qū)前后間距、軟腭長度、懸雍垂長度、口咽部最小截面積等與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3.4 有效與無效患者的比較 見表2。由表2可知，有效組與無效組患者術(shù)前頸圍、懸雍垂、軟腭長度與咽后壁間距比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；BMI、AHI、LSaO2、腭舌弓間距、腭咽弓間、懸雍垂長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。術(shù)后頸圍、AHI、LSaO2、懸雍垂與咽后壁間距比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；BMI、腭舌弓間距、軟腭長度、懸雍垂長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。

表2-1 有效與無效患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2-2 有效與無效患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

3.5 相關(guān)性分析 術(shù)前AHI與BMI、頸圍呈正相關(guān)(r=0.33、r=0.27，P均＜0.01)；術(shù)后AHI與BMI、頸圍呈正相關(guān)(r=0.56、r=0.52，P均＜0.01)。

4 討論

自1981年Fujita等[3]首次報道UPPP治療方案以來，其在臨床上已得到了廣泛應(yīng)用，是目前外科的主要治療手段之一，但OSAHS的治療在不同學(xué)科仍存爭議。呼吸道持續(xù)正壓治療雖然無創(chuàng)傷、成功率較高，但是因?yàn)獒t(yī)療條件的限制，以及多數(shù)患者耐受性差而使其應(yīng)用受到了限制。隨著纖維內(nèi)窺鏡、影像學(xué)檢查、上氣道內(nèi)壓測定等技術(shù)的應(yīng)用，OSAHS患者多平面狹窄引起的阻塞問題得到了學(xué)者的重視，并且使術(shù)者對OSAHS患者的阻塞部位有了更清楚的了解，便于采取相應(yīng)手術(shù)方案解除阻塞部位，提高療效。

引起OSAHS的主要原因是上氣道解剖結(jié)構(gòu)狹窄、阻力增加、氣道塌陷等，咽腔與睡眠相關(guān)的腭肌收縮能力喪失，在上氣道塌陷過程中具有重要作用[4]。本研究OSAHS患者術(shù)前與術(shù)后腭舌弓、腭咽弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、軟腭長度、懸雍垂長度、口咽部最小截面積比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明UPPP切除咽腔肥厚的軟組織、擴(kuò)大咽腔的左右徑及前后徑，從而有效擴(kuò)大咽腔的橫截面積，使OSAHS患者的癥狀得到緩解。

本研究術(shù)后隨訪有效率77.4%，略高于同類報道[5-7]。分析其主要原因：伴有鼻部疾病和(或)舌體肥大的患者中，有50例(43.5%)同期行鼻部和(或)舌部手術(shù)治療，避免了鼻部阻塞和(或)舌體肥大而未行Ⅱ期治療影響術(shù)后效果。然而，無效的26例患者中，伴鼻部癥狀的23例患者同期行鼻部治療的僅有3例(13.0%)；21例患者均有舌體肥大而未采取相應(yīng)的治療措施，導(dǎo)致療效不佳。另外，無效患者術(shù)前的懸雍垂與咽后壁間距均比有效患者狹窄，術(shù)后擴(kuò)大不理想，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，可推斷治療有效患者的阻塞平面多位于腭咽平面，通過有效解決腭咽平面阻塞而獲得滿意療效，與葉京英等[8]的報道一致。無效患者術(shù)前、術(shù)后的頸圍比有效患者長(P＜0.01)，證明咽側(cè)壁脂肪增多導(dǎo)致的側(cè)壁內(nèi)移是引起氣道橫截面積減小的一個主要原因。上述因素均可能造成UPPP患者手術(shù)治療的有效率降低。對于手術(shù)失敗的患者還需要進(jìn)一步研究，以便采取更有效的治療措施。

本研究顯示，OSAHS患者無論在術(shù)前還是術(shù)后，AHI與BMI、頸圍均有相關(guān)性，與咽腔的各個測量值無明顯相關(guān)性，有力地證明了肥胖是OSAHS發(fā)病的一個重要因素，同時也影響著術(shù)后效果。因此，應(yīng)選擇正確、合理、有效的治療方案治療OSAHS，減少其對人類健康的潛在威脅，提高人們的生活質(zhì)量。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J]．中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志，2009(44)：95-96．

[2] Shepard JW Jr, Thawley SE. Evaluation of the upper airway by computerized tomography in patients undergoing uvulopalatopharynx-goplasty for obstructive sleep apnea[J]. Am Rev Respir Dis, 1989, 140: 711-716.

[3] Fujita S, Conway W, Zorick F, et al. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1981, 89: 923-934.

[4] White DP, Younes MK. Obstructive sleep apnea[J]. Compr Physiol, 2012, 2(4): 2541-2594.

[5] Hou J, Yan J, Wang B, et al. Treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome with combined uvulopalatophyngoplasty and midline glossectomy: outcomes from a 5-year study[J]. Respir Care, 2012, 57(12): 2104-2110.

[6] Tanyeri H, Polat S, Kiri?o?lu CE, et al. Long-term efficacy of submucosal uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea syndrome[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012, 269(9): 2069-2074.

[7] Liu SR, Yi HL, Yin SK, et al. Primary maxillomandibular advancement with concomitant revised uvulopalatopharyngoplasty with uvula preservation for severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome[J]. J Cranifac Surg, 2012, 23(6): 1649-1653.

[8] 葉京英，韓德民，王軍，等．計(jì)算機(jī)輔助纖維喉鏡檢查預(yù)測改良UPPP手術(shù)療效的意義[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，11(6)：371-375．

1672-7185（2014）11-0056-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.11.032

2014-02-11）

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