陸振良，陸向榮，陸大明，朱金宏

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院骨二科，江蘇 昆山 215300)

手部骨折的治療要求盡可能解剖復(fù)位、可靠?jī)?nèi)固定及早期功能鍛煉，手部骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定在過(guò)去20年里發(fā)展迅速，提倡“一次固定，早期鍛煉”[1]。

傳統(tǒng)的保守治療適用于無(wú)明顯位移，且外固定可靠的患者?？耸厢橂m然有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但是穩(wěn)定性較差，無(wú)法加壓，尤其粉碎性骨折易發(fā)生短縮，另外還存在針道感染、旋轉(zhuǎn)畸形等問(wèn)題[2]。通過(guò)微型鋼板螺釘固定可使骨折穩(wěn)定性可靠，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。尤其是對(duì)于不穩(wěn)定的骨折，內(nèi)固定具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3，4]。但如果遇到粉碎的干部骨折并很靠近干骺端，如果一味的追求解剖復(fù)位，勢(shì)必會(huì)剝離較多的軟組織，破壞骨折端血供，反而不利于骨折愈合[5]。通過(guò)單一鋼板既要跨越骨折段，又要在兩端置入多枚螺釘，受到內(nèi)固定材料限制，有時(shí)很難實(shí)現(xiàn)。另外，單一平面固定對(duì)近節(jié)指骨粉碎性骨折的抗旋轉(zhuǎn)能力不足。

為了避免上述問(wèn)題，2009—2012年，昆山市第一人民醫(yī)院骨科應(yīng)用指骨微型鋼板對(duì)近節(jié)指骨粉碎性骨折進(jìn)行雙鋼板固定，現(xiàn)對(duì)本組病例進(jìn)行匯總報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009—2012年，我科共收治掌指骨骨折患者54 例59指，其中男35 例39指，女19 例20指。其中近節(jié)指骨粉碎性骨折18指。排除開(kāi)放性骨折1指，伴有肌腱損傷的患者2指。本研究共納入15指近節(jié)指骨粉碎性骨折。其中碾壓傷9指，機(jī)器傷5指，其他1指。OTA/AO分型，C1型5指，C2型7指，C3型3指。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)操作 患者取仰臥位，所有患者采用臂叢麻醉。取手指背側(cè)弧形切口，顯露伸指肌腱，縱行切開(kāi)伸指肌腱中央束，并分別向近端遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，輕柔的提起腱性組織，在其下方向掌側(cè)游離。不剝離骨膜，在透視下手指牽引恢復(fù)指骨長(zhǎng)度并使骨折盡量復(fù)位后，采用Zimmer 2.0 mm微型鋼板跨越骨折段，鋼板放置于指骨的背外側(cè)(或一側(cè))，通過(guò)鋼板兩端的釘孔在近節(jié)指骨的頭部和基底部各置入1枚螺釘。取第2塊鋼板，同樣跨越骨折段，在指骨另一背外側(cè)(或背側(cè))放置，放置時(shí)使得兩塊鋼板之間遠(yuǎn)近錯(cuò)開(kāi)，保證螺釘不相互干擾，同樣在近節(jié)指骨的頭部和基底部各置入1枚螺釘。置入螺釘時(shí)盡可能使得來(lái)自兩側(cè)的螺釘呈90°夾角。固定確切后，修復(fù)腱性部分，關(guān)閉切口(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)中指近節(jié)指骨干部 粉碎性骨折，伴第4、5掌骨骨折

1.2.2 術(shù)后治療、護(hù)理及功能鍛煉 術(shù)后常規(guī)患肢抬高，給予消腫治療，并密切觀察患指血運(yùn)。術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉。術(shù)后第2天即開(kāi)始輕柔的被動(dòng)屈伸指關(guān)節(jié)活動(dòng)，待術(shù)后2 d更換傷口敷料后開(kāi)始主動(dòng)屈伸并逐漸加強(qiáng)活動(dòng)范圍。

圖2 術(shù)后即刻X線片示右側(cè)中指近節(jié)指骨雙鋼板固定，在近節(jié)指骨基底部和頭部各置入2枚螺釘固定

2 結(jié) 果

骨折愈合時(shí)間平均為6.5周。所有患者均愈合，1 例(指)延遲愈合，無(wú)骨不愈合發(fā)生。其中1 例(指)患者術(shù)后第1天發(fā)生患指?jìng)诩t腫，疼痛加重，采用靜脈滴注頭孢呋辛后癥狀明顯緩解。其余患者無(wú)明顯感染癥狀。臨床隨訪時(shí)間4～15個(gè)月，平均10個(gè)月。15 例(指)取出內(nèi)固定，平均取出時(shí)間為術(shù)后8個(gè)月。無(wú)斷板、斷釘發(fā)生，無(wú)內(nèi)固定物取出困難。

鋼板取出后功能恢復(fù)情況采用美國(guó)手外科協(xié)會(huì)手指總主動(dòng)屈曲度(total active flexion，TAF)評(píng)分[6]進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。2～5指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)總主動(dòng)屈曲度大于220°為優(yōu)，80°～120°為良，小于80°為差。拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)總主動(dòng)屈曲度大于220°為優(yōu)，80°～120°為良，小于80°為差。正常情況下，掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)屈曲完全為270°。結(jié)果優(yōu)13指，良1指，差1指，優(yōu)良率93.3%。

3 討 論

本組患者為復(fù)雜的近節(jié)指骨粉碎性骨折，手術(shù)處理上并不剝離骨膜，而是在X線透視下?tīng)恳龔?fù)位，內(nèi)植入物直接跨越骨折段，而不干擾粉碎的區(qū)域。最大程度上避免對(duì)骨折處血供的破壞。2枚鋼板均置于指骨的背外側(cè)，成角固定，一端的2枚螺釘也為成角固定。內(nèi)固定結(jié)構(gòu)上不僅可以抵抗屈曲時(shí)背側(cè)張力，且增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)的能力，為術(shù)后早期功能鍛煉提供保障。

本組病例采用微型不銹鋼板系統(tǒng)，保證強(qiáng)度的同時(shí)，制造工藝厚度僅為0.7 mm，對(duì)近節(jié)指部非常合適[7]。不銹鋼表面采用高度拋光處理，和肌腱表面形成空隙，使肌腱黏連發(fā)生率降低，更適合手外傷使用[8]。

術(shù)后除了嚴(yán)密觀察末梢血液循環(huán)，減輕腫脹等措施外，早期開(kāi)始功能鍛煉對(duì)掌指部骨折的功能恢復(fù)而言至關(guān)重要，甚至這種早期鍛煉可以從麻醉恢復(fù)前即可開(kāi)始[9]。疼痛是干擾功能鍛煉的重要原因，通過(guò)耐心講解，將給予患者足夠的心理準(zhǔn)備，被動(dòng)訓(xùn)練需動(dòng)作輕柔。必要時(shí)給予止痛劑，起效后即開(kāi)始功能鍛煉。一般而言，術(shù)后2周基本能逐步恢復(fù)活動(dòng)范圍[10，11]，本組病例也得到相似的結(jié)果。

本組病例中有1 例患者術(shù)后功能較差，為1 例中指近節(jié)指骨損傷患者，TAF僅為150°，其中掌指關(guān)節(jié)80°，近指間關(guān)節(jié)30°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)40°。回顧治療過(guò)程中，患指腫脹嚴(yán)重，功能鍛煉困難?？紤]肌腱黏連可能性大，適時(shí)二期手術(shù)行肌腱黏連松解。有研究表明，年齡和軟組織損傷是術(shù)后引起TAF較差的危險(xiǎn)因素[12]。所以術(shù)中精心操作，避免進(jìn)一步的軟組織損傷特別重要。

本研究尚存在一些局限。首先由于本研究的對(duì)象局限于復(fù)雜近節(jié)指骨粉碎性骨折，并排除伴開(kāi)放性骨折或肌腱損傷的病例，使得病例數(shù)較少。其次，對(duì)于手指特別細(xì)的患者而言，本手術(shù)方法有一定風(fēng)險(xiǎn)，事實(shí)上，有2 例復(fù)雜近節(jié)指骨粉碎性骨折患者(均為女性)原本計(jì)劃采用雙鋼板固定，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患指較細(xì)，放置雙鋼板空間有限，故放棄原手術(shù)計(jì)劃，采用單鋼板固定，未納入本研究。最后，關(guān)于雙鋼板固定指骨尚缺乏生物力學(xué)的基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)，比如鋼板和螺釘所成角度對(duì)于整體結(jié)構(gòu)固定的強(qiáng)度是否有影響等，將在以后的工作中進(jìn)一步展開(kāi)研究。

綜上所述，應(yīng)用雙鋼板固定復(fù)雜性近節(jié)指骨粉碎性骨折，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，是處理該類(lèi)骨折的一種有效方法。

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