許紅梅

亞低溫治療重癥顱腦損傷的護(hù)理

許紅梅

目的:總結(jié)亞低溫治療重型顱腦損傷的護(hù)理體會，提高臨床療效。方法:隨機(jī)抽取20例重型顱腦損傷患者，采用HGT-200號亞低溫治療儀對其進(jìn)行降溫。結(jié)果:20例重癥顱腦損傷患者中死亡6例，放棄治療2例，生存質(zhì)量明顯提高。結(jié)論:亞低溫治療的順利進(jìn)行離不開精心的護(hù)理配合，只有明確監(jiān)護(hù)要點，采取針對性、預(yù)防性護(hù)理，才可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療順利進(jìn)行，確保亞低溫治療效果，降低患者病死率。

重癥顱腦損傷 亞低溫 護(hù)理

重癥顱腦損傷（SHI）是醫(yī)院ICU常見的急危重癥,有效降低病死率及致殘率為治療本病的關(guān)鍵[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，亞低溫治療能降低顱內(nèi)壓及病死率，改善預(yù)后[2]。我科對入住ICU的20例重型顱腦損傷患者應(yīng)用亞低溫治療，取得了較好療效。本文就治療過程中的配合、觀察和護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月~2013年3月我科行亞低溫治療的SHI患者20例。其中,男14例，女6例，年齡17~71歲。顱腦損傷病理類型為：彌漫性軸索損傷1例，外傷性顱內(nèi)血腫5例，廣泛腦挫裂傷14例。本組入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）為5.32±1.67分。

1.2 治療方法 本組均采用HGT-200號亞低溫治療儀行亞低溫治療，將水槽內(nèi)注入常溫下純凈水至刻度處，接好管道，連接電源，將亞低溫治療儀控溫毯平鋪于床上，患者平臥于毯上，頭部置于控溫帽中，內(nèi)置治療巾，避免耳廓凍傷。設(shè)定治療的目標(biāo)溫度為32℃～35℃，低溫誘導(dǎo)期根據(jù)患者情況選擇最大降溫速率1.0℃/h，使之在4~6h達(dá)到目標(biāo)溫度；靜脈持續(xù)輸注冬眠合劑。根據(jù)患者病情及顱內(nèi)高壓持續(xù)時間，亞低溫治療持續(xù)時間為4～7d；復(fù)溫速率限制在0.10℃～0.25℃/h，復(fù)溫目標(biāo)為核心溫度36.5℃。

2 結(jié)果

本組患者亞低溫治療后GCS為8.75±4.15分，傷后3個月，根據(jù)GCS得分，治療效果良好8例，中殘2例，重殘2例，死亡6例,自動出院2例。

3 護(hù)理

3.1 生命體征的監(jiān)測 亞低溫治療時的冬眠藥物應(yīng)用對患者的呼吸中樞有抑制作用，低溫可引起呼吸減慢，甚至呼吸抑制，還可以使心率減慢、心電圖改變，血壓下降，護(hù)理中采用多功能監(jiān)護(hù)儀對患者進(jìn)行心率、呼吸、血壓及血氧飽和度的24h動態(tài)監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化、肢端循環(huán)及面色。若患者出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心率不齊、說明微循環(huán)障礙、冬眠過深或體溫過低，應(yīng)立即停用冬眠合劑并給予保暖，必要時應(yīng)用血管活性藥物。本組有3例患者出現(xiàn)心律失常,經(jīng)及時復(fù)溫、保護(hù)心肺等治療護(hù)理后,2例心律恢復(fù)正常,未引起不良后果。

3.2 體溫及顱內(nèi)壓的監(jiān)測 體溫監(jiān)測是亞低溫治療重點，降溫過程中注意患者核心溫度（肛溫）及體表溫度的變化，每0.5h測量并記錄體溫一次，控制降溫速度，0.5℃~1℃/h，4~6h將核心溫度（肛溫）降至33℃。根據(jù)降溫效果隨時調(diào)整預(yù)置溫度。如果患者體溫持續(xù)下降或突然出現(xiàn)大幅下降,停用亞低溫治療后仍低于35℃,提示患者病情危重、預(yù)后差。顱內(nèi)壓和腦灌注壓為判斷病情的依據(jù)，亞低溫治療能較顯著地降低患者顱內(nèi)壓，但低溫可掩蓋顱內(nèi)血腫癥狀，護(hù)理中密切觀察患者意識、瞳孔大小、對光反射等病情。本組死亡的6例中有3例出現(xiàn)過體溫大幅下降,雖經(jīng)復(fù)溫但體溫始終不升。

3.3 加強(qiáng)呼吸道的管理，預(yù)防肺部感染 患者始終處于冬眠狀態(tài)，咳嗽反射受抑制，易導(dǎo)致誤吸，同時異丙嗪有抗組胺作用,可使呼吸道分泌物黏稠，極易并發(fā)肺部感染,護(hù)理中應(yīng)及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。正確掌握吸痰方法及技巧，對于氣管插管、氣管切開患者，吸痰技術(shù)等在嚴(yán)格無菌技術(shù)操作下進(jìn)行；各種呼吸治療裝置嚴(yán)格消毒、滅菌處理，并同時做好人工氣道的溫化和濕化。

3.4 營養(yǎng)支持 對于胃腸功能正常患者（胃潴留量＜150ml，且腸鳴音恢復(fù)、無消化道出血）給予腸內(nèi)營養(yǎng)，提高患者抵抗力，營養(yǎng)液溫度不超過患者體溫,采用鼻飼泵持續(xù)勻速輸注,起始速度為10ml/h，滴注6h后，觀察患者耐受情況，按每小時增加20ml的速度，緩慢增至目標(biāo)喂養(yǎng)速度125ml/h，一般為每日滴注16～20h，晚間停止4～6h，腸內(nèi)營養(yǎng)期間抬高床頭至30°，以促進(jìn)患者消化吸收，降低胃潴留及胃內(nèi)容物的反流誤吸。

3.5 寒戰(zhàn)的預(yù)防與護(hù)理 寒戰(zhàn)可使機(jī)體基礎(chǔ)代謝率明顯升高，耗氧量增加，加重心肺負(fù)荷，最終影響亞低溫的治療效果及患者預(yù)后。為抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，予全身加被及面部、足部加熱水袋來進(jìn)行體表反向加溫；遵醫(yī)囑予藥物控制寒戰(zhàn)，保證亞低溫的順利實施。降溫過程中，應(yīng)用亞低溫寒戰(zhàn)評估量表（BSAS)[3]每0.5h對患者進(jìn)行評估，本組8例發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。其中，7例發(fā)生1級輕度寒戰(zhàn)，即寒戰(zhàn)僅限于頸部和胸廓，給予保暖后寒戰(zhàn)反應(yīng)在30min后消失；1例發(fā)生2級中度寒戰(zhàn)，即周圍肢體及胸部亦出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，在保暖的基礎(chǔ)上加快哌替啶的滴速,寒戰(zhàn)反應(yīng)于45min后消失。

3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 室溫18℃～20℃，濕度50%～60%，嚴(yán)格限制探視。每日行口腔護(hù)理4~6次及會陰護(hù)理2次。隨時檢查病人冷療部位皮膚，每2h翻身按摩皮膚,減少皮膚受壓,改善低溫下血液循環(huán),防止局部凍傷及褥瘡的發(fā)生。同時注意妥善管理各種管道,以防牽拉、扭曲等造成引流不暢而引起顱內(nèi)壓增高,加重腦組織繼發(fā)性損害。特別是冰毯機(jī)肛溫傳感器,要妥善固定,防止脫落或滑出,影響測溫效果。

3.7 復(fù)溫護(hù)理 復(fù)溫是亞低溫治療過程中的最后一個階段，也是極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的一個階段，其護(hù)理重點是控制復(fù)溫速度、加強(qiáng)顱內(nèi)壓管理。目前常用的速率多為≤0.25℃/h，12～20h后使患者體溫恢復(fù)至36.5℃～37.5℃[4]。為避免復(fù)溫過快或復(fù)溫困難的發(fā)生，本組患者均采用主動復(fù)溫法，每4～6h將治療儀的目標(biāo)溫度上調(diào)1℃，保持復(fù)溫速度緩慢而平穩(wěn)，直至恢復(fù)正常體溫36.5℃。

綜上所述，亞低溫治療可以明顯降低顱內(nèi)壓，改善其愈后，是一種行之有效的治療方法。亞低溫治療的順利進(jìn)行離不開精心的護(hù)理配合，只有明確監(jiān)護(hù)要點，采取針對性、預(yù)防性護(hù)理，才可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療順利進(jìn)行，確保亞低溫治療效果，降低患者病死率。

1 胡卓敏.亞低溫治療顱腦損傷的護(hù)理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(4):597～598.

2 陳飛,邵高峰，何玉領(lǐng)，等.亞低溫治療重型顱腦損傷的應(yīng)用價值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008,10(5)：592～593.

3 劉淑玲,劉海波,李蘭翠,等.恒溫保溫毯在血管內(nèi)低溫治療重癥腦損傷中的應(yīng)用觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011,26（3）：237～239.

4 Thompson HJ.Hypothermia and rapid rewarming is associated with worse outcome following traumatic brain injury[J].Journal of Trauma Nursing,2010,17(4):173.

The low temperature treatment nursing care of severe head injury

Chizhou Second People's Hospital，Chizhou 247000，Anhui
XU Hong-mei

Objective:To summarize hypothermia nursing experience in treatment of severe head injury in order to improve the clinical curative effect.Methods:20 cases of severe head injury were randomly chosen undergraduate course room,the undergraduate course room HGT-200 and therapeutic apparatus for cooling at low temperature. Results:Among 20 cases of severe craniocerebral injury patients,6 cases died,2 gave up treament,survival rate was 60%,the quality of life was obviously improved.Conclusion:The smooth operation of Hypothermia treatment is closely related to careful nursing coordination.Only by clear monitoring guidelines,appropriate preventitive care,can effectively avoid the occurrence of complications,ensure smooth treatment,guarantee the cryogenic treatment effect, and reduce patient mortality.

Severe head injury;The low temperature;Nursing /(編審：馮 毅)

R473.6

A

1671－8054(2014)01-0082-03

池州市第二人民醫(yī)院ICU 安徽 247000

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013-11-16收稿，2013-12-29修回