李業(yè)桂 趙 方 胡小歐 陶 園

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)后的并發(fā)癥護(hù)理與進(jìn)展（綜述）

李業(yè)桂 趙 方 胡小歐 陶 園

對(duì)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因、癥狀、護(hù)理及治療、預(yù)防進(jìn)行總結(jié)分析，為臨床護(hù)理及干預(yù)提供參考。

微創(chuàng)手術(shù) 經(jīng)皮氣管切開(kāi) 并發(fā)癥

氣管切開(kāi)可防止或迅速解除呼吸道梗阻，減少呼吸道解剖死腔，增加有效通氣量。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式,該技術(shù)是采用擴(kuò)張器配合尖端帶孔的擴(kuò)張鉗完成氣管裂口的擴(kuò)張過(guò)程，與傳統(tǒng)直接氣管切開(kāi)手術(shù)不同，其并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%~5.4%[1~2]。危重患者的手術(shù)并發(fā)癥可使原有病情加重甚至造成病人死亡。因此，并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理尤為重要。現(xiàn)將PDT手術(shù)并發(fā)癥的原因及處理干預(yù)總結(jié)如下：

1 PDT術(shù)后早期并發(fā)癥

在PDT術(shù)后早期（1~3天）常見(jiàn)并發(fā)癥有術(shù)后出血、氣囊破裂、皮下氣腫、意外脫管。早期護(hù)理的要點(diǎn)在于以上并發(fā)癥的預(yù)防觀察與應(yīng)急處理，減輕早期并發(fā)癥對(duì)患者造成的損害。

1.1 術(shù)后出血 任敏等[3]報(bào)道PDT術(shù)后24h內(nèi)出血的發(fā)生率為10.6%。由于經(jīng)皮氣管切開(kāi)暴露視野較小，如皮下出血點(diǎn)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可形成局部血腫，壓迫氣管，造成呼吸困難。氣切部位及穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)亦造成出血，如過(guò)低則損傷血管豐富的胸骨上窩組織。術(shù)中動(dòng)作粗暴導(dǎo)致擴(kuò)口過(guò)大，損傷氣管前壁的小動(dòng)脈血管，以及套管置入后周?chē)拈g隙較大不能起到壓迫止血的作用而導(dǎo)致出血不止。另外，在有氣管套管壓迫的情況下，不表現(xiàn)明顯的出血，但意外拔除后可能引起出血[4]?；颊唛L(zhǎng)期服用抗凝劑以及活血化瘀藥物導(dǎo)致存在出血傾向。手術(shù)后患者躁動(dòng)以及吸痰刺激亦可能導(dǎo)致切口出血。切口少量出血屬正常，一般在手術(shù)后24h后減少。出血時(shí)需壓迫止血，亦可用凡士林、碘仿紗條填壓。局部可用腎上腺素噴灑止血[5]。手術(shù)部位較低時(shí)，需排除甲狀腺損傷。氣道內(nèi)間斷冒出新鮮血，應(yīng)警惕動(dòng)脈破損的可能，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，將氣囊充氣壓迫止血，遵醫(yī)囑給予止血藥。術(shù)后出血在70ml以上，需縫合結(jié)扎止血[6]。張麗霞等[7]對(duì)90例經(jīng)皮氣管切開(kāi)患者開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理，報(bào)道術(shù)中出血量極少，在旋入擴(kuò)張器時(shí)自行停止，術(shù)后部分患者切口少量滲血，未經(jīng)特殊處理，均自行停止。同時(shí)，掌握吸痰技巧對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。孫永霞等[8]指出痰的位置較高時(shí)，從上往下吸，到氣管末端時(shí)關(guān)閉負(fù)壓；較低時(shí)，從下往上吸，吸痰管插入導(dǎo)管末端后再打開(kāi)負(fù)壓，同時(shí)配合體位引流排痰，盡量避免因吸痰不當(dāng)造成的氣道出血。

1.2 氣囊破裂 黃鶯[9]在術(shù)后0.5~1.5h發(fā)現(xiàn)84例PDT患者中有7例氣囊破裂，發(fā)生率為8.3%。由于術(shù)中氣管造口擴(kuò)張過(guò)小，氣管切開(kāi)套管置入困難，如果強(qiáng)行置入過(guò)程中損壞氣囊，可導(dǎo)致氣囊破裂。漏氣時(shí)可聞及明顯的喉鳴音，同時(shí)觸發(fā)呼吸機(jī)低分鐘通氣量報(bào)警，氣囊測(cè)壓發(fā)現(xiàn)充氣后壓力持續(xù)下降。對(duì)于機(jī)械通氣的危重患者，氣囊漏氣或破裂可導(dǎo)致二氧化碳潴留和低氧血癥而危及生命，且長(zhǎng)時(shí)間氣囊漏氣使肺部感染概率增加或難以控制，引起機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間的延長(zhǎng)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣囊破裂時(shí),首先需判斷破裂口的位置。準(zhǔn)備一小碗水，將外氣囊充氣后完全浸沒(méi)于水中，查找外氣囊上的漏氣孔。排除外氣囊破裂，即可判斷為內(nèi)氣囊破裂。外氣囊破裂時(shí)，準(zhǔn)備一個(gè)供替換的外氣囊，經(jīng)檢測(cè)完好。在破裂的外氣囊口快速注入氣體，立即用血管鉗夾閉近端氣囊導(dǎo)管，維持內(nèi)氣囊壓力。然后，將破裂的外氣囊剪下，用一次性頭皮針管連接備好的外氣囊。檢測(cè)更換的外氣囊密閉性。內(nèi)氣囊破裂需更換氣管套管，如果氣管前壁造口擴(kuò)張過(guò)小，氣管切開(kāi)套管置入困難時(shí)，不可強(qiáng)行置入，可再次適當(dāng)擴(kuò)張后置入。PDT術(shù)后早期護(hù)理可直接將氣囊測(cè)壓表連接氣囊，持續(xù)測(cè)壓2h，盡早發(fā)現(xiàn)氣囊破裂。

1.3 皮下氣腫 研究報(bào)道PDT術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生率為3.7%~6.7%[10~11]。原因多為患者肥胖，頸部脂肪過(guò)多，普通氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)度不夠，咳嗽或活動(dòng)后使氣切套管下端開(kāi)口脫出至皮下。氣管前壁造口擴(kuò)張過(guò)大，手術(shù)過(guò)程中有氣體從造口處漏出進(jìn)入皮下均可導(dǎo)致氣腫。機(jī)械通氣患者可因肺內(nèi)正壓，氣體自創(chuàng)面溢至皮膚、皮下組織或軟組織內(nèi)而形成，嚴(yán)重時(shí)壓迫重要組織、器官致功能障礙甚至壞死。發(fā)生皮下氣腫時(shí)，迅速用擴(kuò)張器擴(kuò)大創(chuàng)口，待其逐漸吸收[12]。嚴(yán)重者可采用粗針頭排氣，但應(yīng)拍X線胸片排除氣胸。切口周?chē)植科は職饽[，用記號(hào)筆在氣腫邊緣做好標(biāo)記，觀察其進(jìn)展。劉羽翔等[10]報(bào)道1例術(shù)后1h即發(fā)生皮下氣腫，行傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)重新放置氣切套管，皮下氣腫仍加重，遂改為喉鏡下氣管插管，球囊輔助呼吸后皮下氣腫再次加重，考慮插管插入氣管切口。經(jīng)纖維支氣管鏡導(dǎo)引放置氣管插管下端至氣管隆突上1cm處，進(jìn)行機(jī)械通氣后氣腫未再發(fā)展。護(hù)理清醒病人，囑其PDT術(shù)中及術(shù)后盡量避免劇烈咳嗽，以減少皮下氣腫的發(fā)生。

1.4 意外脫管 患者劇烈咳嗽，套管的系帶過(guò)于松弛，翻身過(guò)猛，肥胖等，亦均可能造成套管的脫出[13]。脫管后患者表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，氣管切開(kāi)口氣流明顯減弱，嚴(yán)重影響生命安全。一旦導(dǎo)管完全脫出，應(yīng)立即用凡士林紗布?jí)豪卧殳浛?，予呼吸面罩給氧，配合醫(yī)生再次擴(kuò)張氣管前組織及氣管前壁，置入較長(zhǎng)氣管切開(kāi)套管，同時(shí)對(duì)水腫及肥胖的患者行頸部松解減壓，太緊影響血液循環(huán)。依據(jù)患者的年齡、身體情況選擇套管的型號(hào)，注意套管的長(zhǎng)度與彎曲度都要適中。首次更換切口敷料時(shí)間為置管后24~48h[14]。氣管套管的固定松緊以?xún)芍笧橐?，打死結(jié)，躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束。使用呼吸機(jī)患者，套管與呼吸機(jī)連接處要保持直立，活動(dòng)頻繁者可加呼吸機(jī)前端短管，避免過(guò)度牽拉引發(fā)脫管[7]。體位變換時(shí)注意重新固定呼吸機(jī)管路，防止脫管致窒息[15]。護(hù)士每班應(yīng)仔細(xì)檢查系帶的松緊度，與患者做好解釋?zhuān)p手適當(dāng)約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥

2.1 氣管食管瘺 胡瀅等[16]報(bào)道，15例PDT術(shù)后17~32天隨訪中發(fā)現(xiàn)1例氣管食管瘺，發(fā)生率為6.7%。考慮與經(jīng)皮氣切手術(shù)中暴露欠佳不慎損傷氣管后壁，患者頸部短小更不易于展現(xiàn)術(shù)野，以及手術(shù)者操作欠熟練有關(guān)。由于氣管后壁與食管前壁之間存在瘺口，大量的消化液與食物可通過(guò)氣管瘺口進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致感染、胃液腐蝕氣管壁及窒息死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者經(jīng)氣道內(nèi)可吸出營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)支氣管鏡或由氣管套管內(nèi)注入造影劑確診瘺口位置。氣管食管瘺較少見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡快置入鼻胃管，瘺口較小可待其自行愈合，瘺口較大時(shí)需手術(shù)關(guān)閉瘺口。在治療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者面色、呼吸、生命體征變化，控制肺部感染，防止窒息，改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，以促進(jìn)傷口愈合。

2.2 氣道狹窄 研究報(bào)道PDT術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中氣道狹窄發(fā)生率為0.9%~3.7%[1,11]。帶管時(shí)間長(zhǎng)致切口處氣道內(nèi)肉芽增生、氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨損傷骨折、氣管環(huán)軟化并向內(nèi)膨出均可導(dǎo)致氣道狹窄。部分患者并無(wú)上呼吸道梗阻的臨床表現(xiàn)，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查證實(shí)為氣管肉芽組織生長(zhǎng)，存在氣道狹窄，可行激光燒灼治療或不予特殊處理。

綜上所述，雖然經(jīng)皮氣管切開(kāi)為微創(chuàng)手術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，但是術(shù)后出血等早期與晚期并發(fā)癥的發(fā)生仍給患者造成莫大的痛苦。因此，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過(guò)程中需不斷提高護(hù)理的技術(shù)水平，加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察患者PDT術(shù)后的氣切周?chē)つw、敷料、人工氣道以及生命體征等病情，出現(xiàn)異常及時(shí)正確應(yīng)對(duì)處理，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生對(duì)患者造成的損害。

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Nursing of complications after percutaneous dilatational tracheostomy

The First People's Hospital of Hefei,Hefei 230001,Anhui
LI Ye-gui，ZHAO Fang，HU Xiao-ou，et al

we summarized and analyzed the reason,symptoms,nursing and prevention of complications after percutaneous dilatational tracheostomy,to provide the reference for clinical nursing and intervention.

Minimally invasive operation;Percutaneous dilatational tracheostomy;Complications /(編審：任春霞)

R473.6

A

1671－8054(2014)01-0068-03

合肥市第一人民醫(yī)院 安徽 230001

合肥市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：合科[2011]25號(hào))

2013-11-16收稿，2013-12-27修回