張思東 羅志鋼 梁書增 張琮琮

B超引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床應(yīng)用

張思東 羅志鋼 梁書增 張琮琮

目的：總結(jié)B超引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)144例經(jīng)B超引導(dǎo)下水壓灌腸整復(fù)小兒腸套疊整復(fù)前后患兒的臨床資料及治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果：復(fù)位前144例均有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、解果醬樣血便表現(xiàn)，復(fù)位后癥狀消失139例；復(fù)位前腹部可觸及異常包塊100例，復(fù)位后異常包塊消失97例；復(fù)位前144例B超均能探及腹部異常包塊，復(fù)位后異常包塊消失139例；碳劑實(shí)驗(yàn)144例（6~8h）排便有碳劑139例，無碳劑排出5例；B超診斷符合率100%，復(fù)位成功139例，復(fù)位成功率96.5%。結(jié)論：B超引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒急性腸套疊操作簡便、易行，成功率高，可作為小兒急性腸套疊首選的診斷、治療方法，值得臨床借鑒。

超聲檢查 腸套疊 水壓灌腸

腸套疊是某段腸管進(jìn)入鄰近腸管內(nèi)引起的一種腸梗阻，是嬰幼兒時(shí)期常見的急腹癥。灌腸復(fù)位是早期腸套疊診斷和治療的首選方法，它是利用空氣、鋇劑或鹽水產(chǎn)生的壓力持續(xù)加壓，使套疊的腸管緩慢退出復(fù)位而解除梗阻。近年來，我院采用B超引導(dǎo)下水壓灌腸治療嬰幼兒急性腸套疊144例，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2006年12月~2009年10月收治經(jīng)B超檢查確診的腸套疊患兒144例，其中男91例，女53例；年齡2個(gè)月~4歲，平均年齡9個(gè)月；發(fā)病時(shí)間1~72h，其中24h以內(nèi)134例。臨床癥狀：哭鬧不安118例，嘔吐110例，便血85例，體格檢查可觸及包塊100例。所有患兒B超檢查均示“同心圓”或“靶形征”的腸套疊典型表現(xiàn)，且腹腔滲液不多。

1.2 檢查儀器及方法 使用東芝SSA~325A B超診斷儀，凸陣式探頭，探頭頻率為3.5MHz。對(duì)哭鬧患兒使用鎮(zhèn)靜劑(魯米那鈉8mg/kg)，待患兒平靜后檢查?；純喝⊙雠P位，對(duì)腹部進(jìn)行廣泛的掃查，多切面沿結(jié)腸滑行至回盲部。二維超聲檢查均在腹部探及包塊，橫斷面呈“同心圓”或“靶環(huán)狀”塊影，縱斷面呈“套筒狀”塊影，具有上述典型特征者即可確診為腸套疊。在整個(gè)操作過程中均應(yīng)保持患兒呼吸道通暢，讓患兒頭偏向一側(cè)，以防嘔吐引起窒息。用潤滑油充分潤滑一次性灌腸管前端經(jīng)肛門插入灌腸管，一般插入深度為5~6cm，向灌腸管的氣囊內(nèi)注水后回拉固定，雙下肢并攏，以堵塞肛門防止漏水滑脫。灌腸管另一端連接灌腸袋并懸吊于輸液架上。在B超監(jiān)視下，打開灌腸管關(guān)閉按扭，灌腸袋內(nèi)接近人體溫度的生理鹽水注入灌腸管內(nèi)，注水量約100ml/kg，根據(jù)灌腸袋與治療床之間的垂直距離計(jì)算壓力。灌腸壓力控制在120~150cmH2O。當(dāng)注水壓力達(dá)到120cmH2O以上應(yīng)注意注水速度，以防壓力過高導(dǎo)致腸穿孔。灌腸過程中輔助腹部手按摩，一方面了解腫塊的變化，并可輕柔的在腹部推移腫塊以協(xié)助復(fù)位。治療前B超檢查腹部可見表現(xiàn)為“同心圓”或“靶形征”的腸套疊典型表現(xiàn)，隨著注水量增加，腸腔內(nèi)壓力增加，“同心圓”或“靶形征”逐漸向回盲部退縮，逐漸變小，出現(xiàn)“蟹爪”樣回盲瓣圖像和小腸內(nèi)顯示無回聲區(qū)，即提示復(fù)位成功[1]。然后緩慢放水至退出灌腸管。B超監(jiān)視下復(fù)位后，為了解復(fù)位是否成功，給予其口服活性炭1.0~2.0g（或調(diào)成水劑服下），觀察患兒排便情況，若復(fù)位成功，一般6~8h患兒會(huì)排出黑色大便，否則應(yīng)及時(shí)復(fù)查B超。

2 結(jié) 果

139例復(fù)位成功（復(fù)位成功率96.5%），復(fù)位時(shí)間5~15min，碳粉排出時(shí)間6~8h，注水量300~1200ml。5例復(fù)位不成功（復(fù)位失敗率3.5%），改行手術(shù)復(fù)位或行腸切除吻合術(shù)。手術(shù)證實(shí)2例小腸套疊加回盲部套疊；誤診1例（誤診率0.7%），術(shù)中證實(shí)為闌尾周圍膿腫。2例在灌腸過程中發(fā)生腸穿孔（腸穿孔發(fā)生率1.4%），注水量約700ml，操作過程中B超監(jiān)視發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出現(xiàn)液體，腸管漂浮，結(jié)腸內(nèi)水量明顯減少，確診腸穿孔轉(zhuǎn)行腸切除吻合術(shù)后治愈。

3 討 論

小兒腸套疊[2]多發(fā)生在1歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤以4~10個(gè)月嬰兒發(fā)病率最高[3]，小于4個(gè)月和大于2歲發(fā)病率下降。對(duì)于腸套疊的促發(fā)因素，大多認(rèn)為是腸蠕動(dòng)的正常節(jié)律發(fā)生紊亂所致，其具體病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。小兒急性腸套疊的診斷依靠臨床表現(xiàn)和X線平片往往不能確診，而B超診斷可達(dá)100%[4]，因此近年來有學(xué)者提出，B超檢查應(yīng)成為診斷小兒腸套疊的首選方法[5]，本組144例患兒均經(jīng)B超確診，證實(shí)了上述觀點(diǎn)，并解決了臨床上小兒急腹癥的鑒別診斷問題。

3.1 小兒腸套疊采用生理鹽水灌腸復(fù)位的優(yōu)點(diǎn) 有研究認(rèn)為[6]，認(rèn)識(shí)小兒腸套疊的最初臨床表現(xiàn)、及時(shí)腹部B超檢查可早期診斷，可降低開腹手術(shù)率。小兒急性腸套疊的非手術(shù)治療可選擇X線或超聲下的鋇劑、水溶液、對(duì)比性介質(zhì)、生理鹽水、Hartmann's液和空氣灌腸復(fù)位。我們采用B超引導(dǎo)下生理鹽水灌腸復(fù)位，體會(huì)如下：①它是以生理鹽水為介質(zhì)的無損傷治療手段，避免患兒遭受X線的損害，易為患兒父母接受。②B超監(jiān)視下可時(shí)時(shí)觀察腸套疊包塊的動(dòng)態(tài)變化，復(fù)位成功的影像學(xué)指征明確，一切操作均在直視下進(jìn)行，能即時(shí)、客觀地評(píng)估治療效果，提高治療過程的安全性。③復(fù)位成功率高，使許多患兒避免了有創(chuàng)性治療的并發(fā)癥。④用接近體溫的生理鹽水灌腸，對(duì)腸道刺激小，減少痙攣，有助于復(fù)位和防止感染[7]。⑤腸套疊患兒均有不同程度脫水，生理鹽水灌腸復(fù)位同時(shí)通過結(jié)腸吸收，可起到一定的補(bǔ)液作用。⑥如果復(fù)位時(shí)發(fā)生腸穿孔，生理鹽水對(duì)腹膜無刺激，而鋇劑可引起化學(xué)性腹膜炎，死亡率高，空氣可產(chǎn)生高腹壓癥，引起呼吸衰竭而死亡，因此比鋇劑、空氣灌腸更安全。⑦操作簡便，易于掌握，器材簡單，可在基層醫(yī)院普遍開展。本組資料顯示，144例中139例復(fù)位成功，復(fù)位成功率為96.5%，5例復(fù)位不成功，改行手術(shù)復(fù)位或行腸切除吻合術(shù)，手術(shù)證實(shí)2例小腸套疊加回盲部套疊；誤診1例，術(shù)中證實(shí)為闌尾周圍膿腫;2例在灌腸復(fù)位時(shí)發(fā)生腸穿孔，其中1例已發(fā)病72h，因此患兒發(fā)病超過48h或全身狀況較差，以及有腸壞死或腹膜炎征象者，應(yīng)積極手術(shù)探查。

3.2 小兒腸套疊灌腸復(fù)位操作中應(yīng)該注意的問題 ①實(shí)施術(shù)前給予患兒充分的解痙、鎮(zhèn)靜。②灌腸用生理鹽水，溫度控制在37℃~40℃，可避免對(duì)腸管的過度刺激，有利于復(fù)位成功。③灌腸壓力控制：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)嬰幼兒不同發(fā)育時(shí)期腸道內(nèi)的阻力情況不同以及承受的壓力不同，將腸套疊分為3個(gè)年齡段采用不同水壓進(jìn)行治療更為合理，3個(gè)月以內(nèi)水壓78~104cmH2O，3~6個(gè)月水壓在78~117cmH2O，6個(gè)月以上至5歲水壓在78~130cmH2O安全性更高[8]，我們則以患兒病床與輸液架垂直距離（厘米）計(jì)算壓力，與上述研究相似，從低壓開始，最高不超過150cmH2O（約115mmHg）。④注水量：一般注水量小于1000ml（除反復(fù)灌腸外），注水量與腸套疊的類型和患兒年齡有關(guān)，回-結(jié)型偏少，回-回型最多，年齡越大注水量越多。

因此，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊復(fù)位率高，器材簡單，操作簡便、安全，易于在基層醫(yī)院開展，值得臨床借鑒。

1 楊艷紅，項(xiàng)守奎，錢曉芹,等.小兒腸套疊的超聲診斷與透視下空氣灌腸復(fù)位的對(duì)比分析[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008(10)：710～711．

2 王洪奇，梁宏軍.新生兒原發(fā)性腸套疊臨床診治特點(diǎn)淺析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2006,13（2）:166～167.

3 Fischer TK，Bihmann K，Perch M，et a1．Intussusception in eady childhood：acohon study of 117 million childerl．Pediatrics，2004，114(3)：782～851．

4 宋嫣，趙偉.超聲影像在小兒腸套疊中的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)[J].江西醫(yī)藥,2011,46（2）:180～181.

5 洪淳，俞鋼，楊琳琳．B超引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療小兒急性腸套疊280例[J]．臨床小兒外科雜志，2008，7 (2)：73～74．

6 張帆，沈懷云.小兒不典型急性腸套疊的診治探討[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006,4（5）：534～535.

7 李曉華,雷建明,許敬華,等.彩超診斷和監(jiān)視水壓灌腸治療小兒急性腸套疊的應(yīng)用[J].中國超生診斷雜志,2004,5（10）:757～759.

8 黃世林，詹利永，章功年，等．超聲引導(dǎo)下不同水壓灌腸治療小兒腸套疊的探討[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20 (6)：863～865．

Application of ultrasound-guided hydraulic pressure enema treatment of intussusception in children

The Third People's Hospital of Hefei,Hefei 230022,Anhui
ZHANG Si-dong,LUO Zhi-gang,LIANG Shu-zeng，et al

Objective:To summarise the treatment expeience of ultrasound-guided water enema for childhood intussusception.Methods:Ultrasound-guided water enema reduction was performed in 144 children with intussusception at our hospital.The treatment effectiveness was analyzed according to children manifestation before and after ultrasound-guided water enema reduction.Results:There were 144 cases who had paroxysmal crying,vomiting and jam-like stool.In 139 cases symptoms disappeared after ultrasound-guided water enema reduction.100 cases can be touched abnormal masses in abdomen before reduction,and 97 cases disappeared after reduction.144 cases were discovered the abdomen abnormal masses by ultrasound and 139 cases disappeared after reductin.Carbon agent experiment in 144 cases(6~8h)defecation carbon agent in 139 cases,5 cases discharged carbon free agent;B ultrasound diagnostic accordance rate was 100%,139 cases were treated successfully,the success rate of reduction of 96.5%.Conclusions:Ultrasound-guided water enema reduction for children intussusception has advantage of convenient operation and high success rate and is worthy of clinical application.

Ultrasonography;Intussusception;Hydraulic pressure enema /(編審：余 躍)

R574.3

A

1671－8054(2014)01-0055-02

合肥市第三人民醫(yī)院普外科 安徽 230022

2013-11-18收稿，2014-01-06修回