喬 羽 闞乃堯 杜耀安 陳 健 郁 松

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血分析及防治體會(huì)

喬 羽 闞乃堯 杜耀安 陳 健 郁 松

目的:探討經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）術(shù)后出血的原因及其防治措施。方法:分析55例前列腺增生患者行TURP手術(shù)治療后繼發(fā)出血的原因，總結(jié)防治措施。結(jié)果:55例患者術(shù)后有11例靜脈出血，2例動(dòng)脈出血，均經(jīng)有效治療痊愈出院，無(wú)1例死亡。結(jié)論:術(shù)前準(zhǔn)備充分、嚴(yán)格手術(shù)禁忌癥,術(shù)中規(guī)范操作、止血徹底,術(shù)后加強(qiáng)觀察及時(shí)處理，對(duì)防治TURP術(shù)后出血有重要意義。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 出血 防治

良性前列腺增生癥（BPH）是泌尿外科的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療前列腺增生癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。電切術(shù)后出血為臨床最常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)威脅患者的生命。因此積極防治TURP術(shù)后出血尤為重要，我們通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格手術(shù)禁忌癥、術(shù)中規(guī)范操作、嚴(yán)密止血、加強(qiáng)術(shù)后觀察及時(shí)處理，減少了TURP術(shù)后出血，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年4月~2011年12月共55例BPH患者進(jìn)行TURP手術(shù)治療?；颊吣挲g51～90歲，平均年齡74.12±7.64歲。其中80歲以上13人。合并高血壓12例，合并糖尿病5例，肺氣腫6例，膀胱結(jié)石7例，雙腎積水3例，所有患者均有臨床癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化、前列腺特異性抗原、電解質(zhì)、心肺功能、心電圖、全胸片、泌尿系超聲等。術(shù)前均戒煙，口服“非那雄胺”10mg，bid；高血壓患者控制血壓于140/90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）左右，凡使用“阿司匹林、華法林”等抗凝藥的停藥1周以上；糖尿病患者均通過(guò)胰島素皮下注射，控制血糖在8.0mmol/L以下；術(shù)前禁食、備血，術(shù)前晚灌腸。

1.3 手術(shù)方法 患者采取硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，先行膀胱造瘺，經(jīng)尿道置入電切鏡，切除增生的前列腺組織，術(shù)后恥骨上留置膀胱造瘺管尿道留置F22氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水40~60ml，術(shù)后予以生理鹽水膀胱沖洗。

1.4 術(shù)后出血表現(xiàn) 患者術(shù)后出現(xiàn)尿管引流液血色逐漸加重，尿管沖洗不暢或梗阻，注射器加壓抽吸可以抽出凝血塊，患者有腹痛腹脹、煩躁不安等不適。

1.5 處理方法 術(shù)后出血首先要鑒別是靜脈出血還是動(dòng)脈出血，本組中有11例靜脈出血。靜脈出血沖洗液一般為持續(xù)性淡紅色，加大沖洗液速度顏色好轉(zhuǎn)明顯；動(dòng)脈出血2例表現(xiàn)為沖洗液顏色鮮紅，沖洗液比較稠厚，陣發(fā)性加重，很快形成血凝塊阻塞尿管，加大沖洗速度尿色改善不佳。在出血早期我們先加快沖洗液速度，給予止血藥物；調(diào)整導(dǎo)尿管氣囊注液量改變牽引方向及力度；注射器加壓抽吸膀胱內(nèi)血凝塊，保持引流管通暢；發(fā)現(xiàn)尿管內(nèi)因血塊形成活瓣梗阻時(shí)要及時(shí)更換導(dǎo)尿管；血壓高的患者積極穩(wěn)定血壓；出血量多者積極輸血加快補(bǔ)液，保證有效的循環(huán)血容量；繼續(xù)口服非那雄胺片；膀胱痙攣者給予654-2 10mg肌注8h一次，地西泮10mg肌注，吲哚美辛栓納肛；通過(guò)上述方法出血仍無(wú)法控制時(shí)立即行電凝止血。

2 結(jié)果

55例患者中，術(shù)后24h內(nèi)靜脈出血8例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；還有2例患者5天后用力排便時(shí)出血，再次行膀胱沖洗，出血消失；還有1例患者出院后1個(gè)月左右出現(xiàn)明顯肉眼血尿伴血塊，再次住院保守治療。動(dòng)脈出血2例，予以及時(shí)再次電凝止血好轉(zhuǎn)。本組患者無(wú)1例死亡。

3 討論

術(shù)后出血是TURP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后24h出血多與手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理有關(guān)，術(shù)后1~4周出血多與創(chuàng)面感染、焦痂脫落、便秘、劇烈運(yùn)動(dòng)、性生活等有關(guān)[2]。

3.1 TURP術(shù)后出血的原因 通過(guò)對(duì)我院多年來(lái)開(kāi)展的TURP手術(shù)病人的研究，總結(jié)了以下幾點(diǎn)術(shù)后出血原因：①術(shù)前患者凝血機(jī)制障礙未完全糾正或者血壓沒(méi)有有效控制；曾有報(bào)道指出：術(shù)前口服抗凝藥物是TURP術(shù)后出血的獨(dú)立影響因子，明顯增加出血可能性[3]。②術(shù)中害怕穿孔，電切深度沒(méi)有達(dá)到包膜，腺體殘余過(guò)多；創(chuàng)面不平整。③術(shù)中止血不徹底，創(chuàng)面廣泛滲血。④術(shù)后膀胱引流管堵塞或者不通暢，沖洗液入多出少致膀胱和前列腺窩擴(kuò)張而引起的出血。⑤凝固壞死組織脫落、封閉的血管再開(kāi)放。⑥術(shù)后患者由于慢性支氣管炎肺氣腫導(dǎo)致咳嗽、用力排便等腹壓增高的因素引起出血。⑦術(shù)后早期過(guò)度活動(dòng)，久坐、騎自行車等。

3.2 TURP術(shù)后出血的防治措施 針對(duì)以上出血的病因分析，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)防治措施：術(shù)前：①控制血壓、血糖在大致正常范圍內(nèi)，停服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物1周以上再手術(shù)。②早期戒煙，手術(shù)前晚灌腸，防止術(shù)后劇烈咳嗽及早期排便。③術(shù)前嚴(yán)格控制感染，早期口服“非那雄胺”10mg，bid，非那雄胺既能通過(guò)降低促血管因子的途徑抑制血管的形成，又能通過(guò)增加抑血管因子的途徑促使微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，達(dá)到降低微血管密度，降低前列腺血供，因此可以減少經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后肉眼血尿的發(fā)生[4]。術(shù)中：①術(shù)中注意無(wú)菌操作，電切時(shí)要認(rèn)清解剖標(biāo)志，按順序切除，手法輕巧，不急不躁，邊切邊凝，隨時(shí)調(diào)整沖洗液壓力保持視野清楚。②術(shù)中盡可能全部切除增生腺體，對(duì)于腺體較大不能完整切除的要保持切面光滑。③手術(shù)完成時(shí)，將組織碎塊全部沖出體外，行“地毯式”電凝止血至沖洗液清亮后調(diào)整沖洗液為低壓狀態(tài)，再次檢查創(chuàng)面有無(wú)出血。④術(shù)后留置尿管，視切除的前列腺體積大小，氣囊注水40~60ml，尿道口處尿管用濕紗布固定并牽引壓迫膀胱頸。術(shù)后：①膀胱沖洗至關(guān)重要，一定要保持膀胱沖洗通暢，發(fā)現(xiàn)引流管血塊堵塞要及時(shí)用注射器將膀胱內(nèi)血凝塊沖出，必要時(shí)更換導(dǎo)尿管。②注意沖洗液溫度，溫度過(guò)低可刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痙攣加重出血，增加患者痛苦，延長(zhǎng)愈合時(shí)間；溫度過(guò)高會(huì)加快局部血流，使創(chuàng)面出血量增多[5]。③術(shù)后患者出現(xiàn)膀胱痙攣的可以適當(dāng)應(yīng)用解痙止痛藥物對(duì)癥處理。④術(shù)后視患者出血情況適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，如血凝酶等。⑤有慢性支氣管炎的病人術(shù)后早期應(yīng)用化痰藥物，排氣后適當(dāng)多飲水，早期口服潤(rùn)腸通便藥物，防止大便干燥硬結(jié)導(dǎo)致腹壓增高，3個(gè)月內(nèi)不宜久坐及劇烈活動(dòng)。

綜上所述，TURP術(shù)后出血的原因多且復(fù)雜，我們要加強(qiáng)前列腺增生患者的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格手術(shù)禁忌癥，術(shù)中規(guī)范操作、止血徹底，術(shù)后加強(qiáng)觀察及時(shí)處理，對(duì)于減少前列腺術(shù)后出血有重要意義。

1 王允武，張書(shū)賢，郭松林.良性前列腺增生3種手術(shù)方法的比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（11）:1852～1854.

2 吳憲偉.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因及處理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(27):3452～3453.

3 馬杰鋒.7例TURP術(shù)后反復(fù)出血分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（5）：159～160.

4 邵勇,邱中笑,施小東,等．非那雄胺治療經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后肉眼血尿的效果[J]．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：454～455.

5 羅雯霏,李淑蘭,盛海云,等.不同溫度呋喃西林沖洗液對(duì)前列腺術(shù)后止血效果的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,2(2):154～155.

Bleeding Analysis and Preventative Experience for TURP

Chuzhou No.2 People's Hospital,Chuzhou 239000,Anhui
QIAO Yu,KAN Nai-yao,DU Yao-an,et al

Objective:To discuss bleeding causes and preventative measures for patients undergoing TURP. Method:55 cases of prostatitis patients received in our hospital recently who underwent TURP and then bled,the reasons about which were analyzed and preventative measures were discussed.Result:Among 55 patients,11 venous hemorrhage,2 arterial hemorrhage,who were cured and discharged after effective treatment without report of mortality.Conclusion:adequate preoperative preparation,rigid surgical contraindication,standardized surgical operation, thorough hemostasia,intensified observation after operation are of great significance to the prevention of postoperative bleeding after TURP.

TURP;Bleeding;Prevention

R737.25

A

1671－8054(2014)01-0053-02

滁州市第二人民醫(yī)院泌尿外科 安徽 239000

2013-11-27收稿，2014-01-08修回

/(編審：郭 毅)