左 偉 劉 翔 趙 萍 高 威 張燕敏

腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻34例臨床分析

左 偉 劉 翔 趙 萍 高 威 張燕敏

目的:探討腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻（CDO）的療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法:回顧性分析34例經(jīng)腹腔鏡診斷手術(shù)的CDO患兒的臨床資料。結(jié)果:34例患兒中20例腸旋轉(zhuǎn)不良，1例因術(shù)中腸管損傷中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，19例完成腹腔鏡Ladd術(shù)；環(huán)狀胰腺10例施行腹腔鏡十二指腸側(cè)側(cè)菱形吻合術(shù)；4例十二指腸隔膜樣狹窄予縱形切開(kāi)腸壁，切除部分隔膜后橫行縫合腸管。手術(shù)時(shí)間90±23.2min(45~210min)，術(shù)后3~5天進(jìn)食，1例環(huán)狀胰腺出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)引流和靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療后痊愈。術(shù)后獲得隨訪29例，隨訪3~18個(gè)月，1例腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)粘連性腸梗阻，予對(duì)癥治療后自愈，所有患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。結(jié)論:腹腔鏡診治CDO具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣，但初期實(shí)施要注意避免手術(shù)并發(fā)癥。

腹腔鏡 先天性十二指腸梗阻 新生兒

新生兒十二指腸梗阻（CDO）常見(jiàn)病因?yàn)槟c旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺和十二指腸隔膜樣狹窄和閉鎖等，往往需要手術(shù)探查確定并施行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡診治CDO逐漸得以廣泛開(kāi)展，現(xiàn)回顧我科2011年10月~2013年3月34例行腹腔鏡手術(shù)的CDO患兒的臨床資料，探討腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻（CDO）的療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例患兒，男26例，女8例，手術(shù)患兒日齡2~36d，體重2.1~5.3kg，早產(chǎn)低體重4例，合并肺炎4例，肺出血1例，顱內(nèi)出血1例，先天性心臟病9例。本組20例腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)前均由B超或CT明確診斷，環(huán)狀胰腺和十二指腸隔膜樣狹窄均由腹腔鏡探查明確。

1.2 手術(shù)方法 患兒入院糾正內(nèi)環(huán)境紊亂后，行腹腔鏡手術(shù)，明確十二指腸梗阻原因后據(jù)此完成手術(shù)治療。

1.2.1 腸旋轉(zhuǎn)不良（Ladd術(shù)） 腹腔鏡下可見(jiàn)回盲部位于中上腹，異常腹膜索帶壓迫十二指腸，合并中腸扭轉(zhuǎn)時(shí)在腸系膜根部可見(jiàn)扭轉(zhuǎn)腸管。無(wú)中腸扭轉(zhuǎn)者，自十二指腸開(kāi)始游離，松解異常腹膜索帶和十二指腸周?chē)g帶，解除梗阻，將回盲部推開(kāi)以展開(kāi)腸系膜根部；合并中腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，自回盲部用兩把無(wú)損傷抓鉗將中腸逆時(shí)針復(fù)位，之后再松解異常腹膜索帶和十二指腸周?chē)g帶，并將小腸置于右側(cè)腹，結(jié)腸置于左側(cè)腹，最后將闌尾自臍部trocar孔提出體外切除。

1.2.2 環(huán)狀胰腺 腹腔鏡下游離十二指腸降部即可發(fā)現(xiàn)胰頭呈環(huán)形或鉗形包繞十二指腸形成梗阻，近端十二指腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端細(xì)癟。充分松解梗阻近遠(yuǎn)端腸管，在梗阻上方擴(kuò)張腸管橫形切開(kāi)腸壁約1.5cm，下方縱形切開(kāi)腸壁，可吸收線分別連續(xù)縫合吻合口后壁和前壁，完成十二指腸側(cè)側(cè)菱形吻合。

1.2.3 十二指腸隔膜樣狹窄 腹腔鏡下可見(jiàn)十二指腸梗阻近端腸管擴(kuò)張、肥厚，遠(yuǎn)端腸管細(xì)癟，在其交界處仔細(xì)觀察可見(jiàn)隔膜部位的纖維環(huán)，縱形切開(kāi)隔膜部位腸管前壁，為避免損傷十二指腸乳頭，可只切除部分隔膜，再連續(xù)橫形縫合腸壁。

2 結(jié)果

本組20例腸旋轉(zhuǎn)不良，合并中腸扭轉(zhuǎn)14例，其中7例扭轉(zhuǎn)180°，6例扭轉(zhuǎn)360°，1例扭轉(zhuǎn)720°。1例復(fù)位中腸時(shí)腸管損傷中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，余19例均完成Ladd術(shù)；環(huán)狀胰腺10例，均順利完成“十二指腸側(cè)側(cè)菱形吻合術(shù)”；十二指腸隔膜樣狹窄4例，均在腹腔鏡下行“隔膜切除+腸管縱切橫縫術(shù)”。手術(shù)時(shí)間90±23.2min(45~210min)，術(shù)后3~5d進(jìn)食，1例環(huán)狀胰腺出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)引流和靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療后痊愈。1例腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)粘連性梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后獲得隨訪29例，隨訪3~18個(gè)月，均生長(zhǎng)發(fā)育正常。

3 討 論

新生兒十二指腸梗阻（CDO）包括腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺和十二指腸隔膜樣狹窄和閉鎖等，是新生兒常見(jiàn)的消化道畸形，診治不及時(shí)可能造成嚴(yán)重的后果[1]。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，使得CDO在孕晚期的檢出率逐漸提高，但由于臨床癥狀相似，且B超、CT等僅能對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)有較高的診斷價(jià)值，而對(duì)于環(huán)狀胰腺和十二指腸隔膜樣狹窄仍難以鑒別，這就要求對(duì)于CDO仍需手術(shù)探查明確病因并實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)對(duì)腹腔干擾大，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，腹壁遺留明顯的瘢痕，且易出現(xiàn)切口感染、切口疝等切口問(wèn)題。隨著腹腔鏡在小兒外科的不斷普及，國(guó)內(nèi)外對(duì)腹腔鏡診治CDO的報(bào)道逐漸增多。1996年Gross E[2]首先報(bào)道腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良，2001年Bax NM等[3]報(bào)道腹腔鏡下吻合治療CDO，近年Valusek PA、Kay S等[4~5]也先后報(bào)道腹腔鏡治療CDO的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)的耿娜等[6]也有病例報(bào)道。

3.1 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證與傳統(tǒng)手術(shù)大同小異 ①Ladd術(shù)：適用于單純腸旋轉(zhuǎn)不良和伴發(fā)中腸扭轉(zhuǎn)但無(wú)腸絞窄征象者。手術(shù)要求與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)類似，但對(duì)于中腸扭轉(zhuǎn)的鏡下復(fù)位，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出不同的經(jīng)驗(yàn)。Bax NM等[7]由十二指腸順序牽拉腸管復(fù)位，Wu MH等[8]建議由橫結(jié)腸開(kāi)始，而耿娜等[6]則提出扭轉(zhuǎn)一周以下時(shí)可先游離十二指腸再順序牽拉腸管復(fù)位，當(dāng)扭轉(zhuǎn)＞2周時(shí)由回盲部逆行牽拉腸管復(fù)位，筆者體會(huì)由回盲部逆行復(fù)位較易施行。②十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：適用于環(huán)狀胰腺和十二指腸降部閉鎖伴腸壁纖維化。為減少吻合口張力，需充分游離梗阻近遠(yuǎn)端腸管，如造成梗阻的胰腺組織過(guò)寬，甚至要游離至十二指腸水平段，本組中2例環(huán)狀胰腺患兒造成梗阻的胰腺組織接近1cm，術(shù)中均游離至水平段后方能行菱形吻合。③十二指腸縱切橫縫術(shù)：適用于十二指腸降部隔膜樣狹窄和閉鎖。

3.2 腹腔鏡診治新生兒CDO的臨床體會(huì) 新生兒腹腔操作空間相對(duì)較小，組織嬌嫩，如何完成腹腔鏡CDO手術(shù)，筆者體會(huì)要注意以下幾方面：①利用多種方法增加操作空間。術(shù)前有效的胃腸減壓，留置尿管；術(shù)中助手可上提臍部trocar達(dá)到牽引腹壁的效果；經(jīng)腹壁縫牽引線上提右肝葉可更好的暴露十二指腸。②輕柔操作、避免副損傷。③鏡下吻合對(duì)位準(zhǔn)確。鏡下吻合采用5-0可吸收縫線連續(xù)單層縫合，可減少鏡下打結(jié)次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，且可吸收線縫合能減輕術(shù)后瘢痕增生，降低吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)在兒外科的深入發(fā)展，腹腔鏡診治CDO體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，雖然在初期可能會(huì)有一定的難度，但隨著技術(shù)的不斷提高，值得在臨床推廣。

1 夏慧敏.新生兒外科常見(jiàn)病的診治現(xiàn)狀及展望[J].中華小兒外科雜志,2008,29(12):705～706.

2 Gross E，Chen MK，Lobe TE，Laparoscopic evaluation and treatment of intestinal malrotation in infants [J].Surg Laparosc Endosc,1996,6(1):73～75.

3 Bax NM，Ure BM，van der Zee DC，et al．Laparoscopic duodenostomy for duodenal atresia．Surg Endosc，2001，15(2):217．

4 Valusek PA，Spilde TL，Tsao KJ，et al．Laparoscopic duodenal atresia repair using surgical U－clips:a novel technique．Surg Endosc，2007，21(6):1023～1024．

5 Kay S，Yoder S，Rothenberg S．Laparoscopic duodenostomy in the neonate[J].Pediatr Surg，2009，44(5): 906～908．

6 耿娜，李索林，李英超,等.腹腔鏡診治新生兒先天性十二指腸梗阻[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(11): 833～835.

7 Bax NM,Van der Zee DC.Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in children.Surg Endosc, 1998,12:1314～1316.

8 Wu MH,Hsu WM,Lin WH,et al.Laparoscopic Ladd's procedure for intestinal malrotation:report of three cases[J].Formos Med Assoc,2002,101:152～155.

Clinical analysis of laparoscopic diagnosis and treatment of neonatal duodenal obstruction of 34 cases

Anhui Provincial Children's Hospital,Hefei 230051,Anhui
ZUO Wei,LIU Xiang,ZHAO Ping,et al

Objective:To evaluate the curative effect of laparoscopic approach for the diagnosis and treatment of neonates with congenital duodenal obstruction(CDO)and to summarize the experience and lessons.Methods:The clinical data of 34 cases with CDO who underwent laparoscopic surgery were analyzed retrospectively from October 2011 to March 2013.Under the laparoscopic vision,the cause of CDO was explored and the CDO was treated proportionally according to corresponding pathological types.Results:20 cases with intestinal malrotation underwent laparoscopic Ladd's procedure except for 1 case with intraoperative bowel injury who was changed to laparotomy.A diamond-shaped side-to-side laparoscopic duodenoduodenal anastomosis was completed in 10 cases of annular pancreas.4 cases with duodenal diaphragmatic stenosis underwent a partial excision of the diaphragma after vertical incision of the anterior part in the duodenum followed by a transverse suture.The average operative time was 90± 23.2min(45~210min).The patients started oral intake in 3~5 days after the surgery.1 case of annular pancreas occurred anastomotic leak,who was cured by drainage and parenteral nutrition.29 cases were followed up for 3~18 months after operation.1 case of intestinal malrotation with symptom of ileus after surgery in 2 months was cured by symptomatic treatment.All children had normal growth and development.Conclusions:Laparoscopic operation has advantages of minimally invasive approach,quicker recovery and a better appearance for the diagnosis and treatment of neonates with CDO.Therefore,it can be applied widely.The initial implementation should be taken to avoid operation complications.

Laparoscopy;Congenital duodenal obstruction;Neonate /(編審：羊樂(lè)霞)

R574.51

A

1671－8054(2014)01-0038-02

安徽省立兒童醫(yī)院新生兒外科 合肥 230051

2013-11-16收稿，2013-12-25修回