程 峰 李家寬 鄭立東 王 濤

喉罩全麻與硬膜外麻醉在學(xué)齡兒術(shù)中的應(yīng)用比較

程 峰 李家寬 鄭立東 王 濤

目的：比較喉罩全麻與硬膜外麻醉用于學(xué)齡小兒手術(shù)的效果與安全性。方法：選擇60例ASAⅠ級(jí)擬行腹部或下肢手術(shù)的患兒，隨機(jī)分為喉罩組（L組）和硬膜外組（C組），每組30例。觀察患兒術(shù)中生命體征、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥。結(jié)果：在T1、T2、T3，L組SpO2顯著優(yōu)于C組（P＜0.05）。C組T1時(shí)HR與T0比較明顯增快，并且快于L組T1時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）。L組蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯短于C組（P＜0.05），L組嗆咳、呼吸抑制發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05）。結(jié)論：喉罩可安全地用于學(xué)齡兒童的麻醉，尤其對(duì)呼吸道的管理明顯優(yōu)于硬膜外麻醉。

全身麻醉 喉罩 小兒

喉罩作為一種新型的通氣裝置，使用方法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)患者軀體和自主神經(jīng)反應(yīng)影響很小，對(duì)大多數(shù)成人和小兒都適用。Supreme喉罩是食管引流型喉罩，屬于第四代喉罩，適用于30kg以上的患者。我院2012年7月~2013年6月，選擇體重大于30kg的學(xué)齡期小兒，應(yīng)用Supreme喉罩全麻取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和患者家屬知情同意。選擇ASAⅠ級(jí)，體重大于30kg，7~12歲學(xué)齡期兒童60例（男51例、女9例），擬行腹部或下肢手術(shù)：包括16例隱匿性陰莖矯形術(shù)，9例疝囊高位結(jié)扎術(shù)，6例鞘膜結(jié)扎術(shù)，12例睪丸下降固定術(shù)、12例闌尾切除術(shù)，5例下肢骨折內(nèi)固定術(shù)。所有患兒隨機(jī)分為兩組：Supreme喉罩組（L組）和硬膜外麻醉組（C組）?；純盒g(shù)前禁食6~8h，禁飲3~4h，均無(wú)呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)局麻藥過敏。

1.2 方法 所有患兒入室后開放靜脈通路，預(yù)輸入術(shù)前丟失液體量的1/2乳酸鈉林格氏液。使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)生命指征：ECG、HR、MAP、SpO2及PETCO2。麻醉開始前所有患兒靜注戊乙奎醚0.01mg/kg。L組麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.04mg/kg，芬太尼4ug/kg，丙泊酚2mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.7mg/kg，面罩加壓去氮給氧，待患兒下頜松弛后，采用執(zhí)筆式置入喉罩，連接Datex-Ohmeda9300全能麻醉機(jī)，手控呼吸，擠壓呼吸囊時(shí)，通氣阻力小，胸廓起伏良好，無(wú)漏氣現(xiàn)象，提示喉罩位置正確。麻醉機(jī)控制呼吸，參數(shù)設(shè)置為：潮氣量10mg/kg，呼吸頻率為14~16次/min，吸呼比為1：1.5，氧流量為2~3L/min。然后通過喉罩的引流裝置向胃內(nèi)插入一根引流管，連接負(fù)壓吸引球。術(shù)中采用七氟烷持續(xù)吸入，間斷靜注芬太尼和羅庫(kù)溴銨，PETCO2值維持在35~45。手術(shù)縫皮時(shí)停止七氟烷吸入并改為手控呼吸，待患兒自主呼吸恢復(fù)，潮氣量大于8ml/kg，呼吸空氣SpO2達(dá)95%，生命體征平穩(wěn)時(shí)送入PACU。直到患兒意識(shí)恢復(fù)，呼喚睜眼時(shí)，拔除喉罩。C組硬膜外穿刺操作前靜推氯胺酮2mg/kg，患兒安靜后，兩位麻醉醫(yī)師配合，使患兒左側(cè)屈髖屈膝位，根據(jù)手術(shù)部位選擇穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，保留3~4cm。平臥后注入1.73%碳酸利多卡因注射液4ml作為試驗(yàn)量，觀察5min，根據(jù)患兒生命體征變化判斷沒有局麻藥反應(yīng)和全脊麻現(xiàn)象后，按阻滯一個(gè)神經(jīng)節(jié)段所需的局麻藥容量公式：容量（ml/每節(jié)）=年齡/10[1]，追加局麻藥，10min后針刺法測(cè)患兒麻醉平面。手術(shù)要求平面之內(nèi)，針刺患兒若無(wú)體動(dòng)，提示硬膜外麻醉效果滿意。面罩吸氧，術(shù)中患兒若有體動(dòng)，靜脈追加氯胺酮。手術(shù)結(jié)束，患兒呼吸空氣其SpO2達(dá)95%以上，生命體征平穩(wěn)時(shí)送入PACU。兩組患兒清醒、應(yīng)答準(zhǔn)確、生命體征平穩(wěn)后送回病房。本研究的所有操作均由高年資麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、切皮時(shí)(T1)、縫皮時(shí)(T2)、術(shù)畢(T3)、入PACU時(shí)(T4)患兒平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)數(shù)值；記錄蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至呼喚睜眼的時(shí)間)、PACU停留時(shí)間；觀察患兒有無(wú)嗆咳、呼吸抑制、惡心、嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況 年齡、性別比、體重、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(n=30，±s)

表1 兩組患兒一般情況比較(n=30，±s)

組別 年齡(Y) 性別比(男/女) 體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min) L組 9.50±1.53 26/4 37.9±3.0 42.5±10.7 C組 9.80±1.71 25/5 38.8±2.7 44.3±11.1 ?

2.2 兩組患者手術(shù)期間不同時(shí)間點(diǎn)的循環(huán)變化 所有患兒喉罩放置及硬膜外穿刺順利。L組的SpO2在T1~T3時(shí)間點(diǎn)與T0和C組同一時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），L組T1的HR與T0和C組T1比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組T1的HR變化與T0比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,兩組MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)期間的循環(huán)變化（n=30，±s)

表2 兩組患兒手術(shù)期間的循環(huán)變化（n=30，±s)

注：與T0比較，△P＜0.05；與C組比較，★P＜0.05

L組98.2±1.1 99.0±1.0△★99.1±0.8△★99.0±0.8△★98.3±1.2 C組98.2±1.0 98.2±1.3 98.2±1.2 98.7±1.0 98.6±1.0 MAP (mmHg)項(xiàng)目組別 T0T1T2T3T4SpO2(%) L組80.3±10.5 77.9±11.3 84.7±10.9 85.5±10.5 82.1±11.0 C組78.9±10.5 74.6±12.8 79.5±10.4 79.9±10.6 77.7±10.2 HR (次/分) L組95.6±14.6 93.7±13.4★95.2±10.2 101.3±11.7 98.9±16.4 C組97.3±15.0109.2±11.8△98.1±12.3 100.1±11.3 101.6±17.9

2.3 兩組患兒蘇醒期間、PACU停留時(shí)間比較 C組蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯長(zhǎng)于L組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間(n=30，±s)

表3 兩組患兒蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間(n=30，±s)

注：與C組比較，★P＜0.05

組別 蘇醒時(shí)間(min)PACU停留時(shí)間(min) L組 19.6±13.9★32.4±10.2★C組 31.5±15.1 45.7±17.6

2.4 兩組患兒麻醉期間不良反應(yīng)比較 L組嗆咳、呼吸抑制發(fā)生率低于C組，術(shù)后躁動(dòng)多于C組(P＜0.05)，見表4。兩組患兒均無(wú)嘔吐、誤吸發(fā)生。

表4 兩組患兒麻醉期間不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

小兒進(jìn)行硬膜外穿刺時(shí)，因其不能配合，常需要在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，術(shù)中也需要一定程度的鎮(zhèn)靜，控制患兒對(duì)肢體麻木的不適感，使患兒安靜不動(dòng)[2],保證手術(shù)順利進(jìn)行。氯胺酮仍是目前臨床最常用的基礎(chǔ)麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用，但其消除半衰期長(zhǎng)，術(shù)畢蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉組復(fù)合氯胺酮麻醉后患兒的蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間明顯長(zhǎng)于喉罩組，認(rèn)為與氯胺酮消除半衰期長(zhǎng)有關(guān)。

喉罩作為聲門上通氣裝置，操作簡(jiǎn)便、通氣效果確切。喉罩的使用讓吸入麻醉的實(shí)施更加方便,應(yīng)用喉罩技術(shù)主動(dòng)控制患兒呼吸道，方便了術(shù)中患兒的呼吸道管理。Supreme喉罩由于其不進(jìn)入氣管內(nèi)，在插(拔)喉罩操作時(shí)，剌激小，心血管反應(yīng)輕，其改進(jìn)了套囊,密閉性提高，減少口咽部漏氣，保證有效的通氣量；并增加了胃引流管，明顯降低了反流、誤吸和術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，其有效性和安全性明顯提高。七氟烷是一種新型吸入麻醉劑，具有芳香味，患兒易于接受，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小，其血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)、蘇醒迅速，常用于短小手術(shù)的麻醉。所以，經(jīng)Supreme喉罩吸入七氟烷是小兒手術(shù)比較理想的麻醉方法。本研究發(fā)現(xiàn)：C組患兒在注射氯胺酮后，心率增快、血壓升高，L組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。由于C組沒有確切的呼吸道保護(hù)，使用氯胺酮后患兒可能會(huì)有惡心，引起嘔吐，一旦嘔吐物被誤吸，后果很嚴(yán)重。L組通過喉罩的引流裝置放入吸引管負(fù)壓吸引，可有效避免反流、誤吸的危險(xiǎn)性；另外，C組患兒在發(fā)生嗆咳、呼吸抑制時(shí)必須立刻處理，甚至更改為全麻，確保呼吸道通暢，保證患兒安全。

術(shù)后疼痛,氯胺酮麻醉興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，七氟醚麻醉都可能造成患兒蘇醒期躁動(dòng)。本研究喉罩組小兒應(yīng)用七氟醚吸入麻醉，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉組，其原因可能與硬膜外阻滯有良好的局部鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)后疼痛有關(guān)。

總之，Supreme喉罩可以安全地用于學(xué)齡兒童的麻醉管理，呼吸道管理方便，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

1 譚冠先,郭曲練,黃文起.椎管內(nèi)麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:417.

2 牛保國(guó).單次硬膜外麻醉在小兒手術(shù)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(1):74～75.

Comparison of laryngeal mask anesthesia and epidural anesthesia in the operation of the school-age children

Lu'an Hospital Attached to Anhui Medical University,Lu'an 237005,Anhui
CHENG Feng,LI Jia-kuan,ZHENG Li-dong，et al

Objective:To compare the safety and efficacy of laryngeal mask anesthesia and epidural anesthesia for school-age children.Methods:Sixty children with ASAⅠundergoing abdominal or lower extremity operation,were randomly divided into laryngeal mask general anesthesia group(group L)and epidural anesthesia group(group C).Demographic data,heart rate,non-invasive blood pressure,pulse oximeter oxygen satutraion were recorded for each child.In addition,time fromtermination of surgery to emergence and duration of stay in the PACU,side effects were recorded.Results:In T1,T2,T3,group L SpO2was significantly superior to group C.Group C T1HR and T0is significantly faster,and faster than T1group L.The emergence time and duration of stay in the PACU of group C were significantly shorter than those of group L.The incidence of cough and respiratory inhibition in the C group were significantly higher than that in the group L.Conclusion:Laryngeal mask anesthesia can be safely used for children,especially for the management of respiratory tract was obviously better than that of epidural anesthesia.

General anesthesia;Laryngeal mask airway;Children /(編審：汪 幸 施仲賦)

R614.2

A

1671－8054(2014)01-0026-02

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院麻醉科 安徽 237005

2013-11-19收稿，2014-01-03修回