張 巖柳友清2

兇險(xiǎn)性前置胎盤58例臨床分析

張 巖1柳友清2

目的:探討兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病原因、處理方法和妊娠結(jié)局。方法:對某醫(yī)院58例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的病例資料進(jìn)行分析。結(jié)果:58例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，無1例死亡，全部存活。結(jié)論:對于兇險(xiǎn)性前置胎盤要引起高度重視,適時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，切實(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中卡前列素氨丁三醇聯(lián)合1－0號可吸收線“8”字縫扎止血活動(dòng)性出血部位，出血多者同時(shí)宮腔紗條填塞可減少兇險(xiǎn)性前置胎盤患者產(chǎn)后出血發(fā)生率，減少出血量，提高患者生存質(zhì)量。

兇險(xiǎn)性前置胎盤 前置胎盤 卡前列素氨丁三醇

前置胎盤發(fā)生率國外報(bào)道0.5%，國內(nèi)報(bào)道0.24%～1.57%[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。2008年8月～2013年3月安徽省立醫(yī)院分娩18900余人，前置胎盤378例，其中兇險(xiǎn)性前置胎盤58例，術(shù)中采用有效處理方法，無1例孕產(chǎn)婦死亡，12例因伴胎盤穿透性植入行子宮全切術(shù)，其中4例穿透膀胱同時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)就該58例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的病例資料進(jìn)行回顧分析,探討兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病因素、處理和妊娠結(jié)局,報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月~2013年3月安徽省立醫(yī)院產(chǎn)科共收治前置胎盤孕婦378例,其中兇險(xiǎn)性前置胎盤58例,占前置胎盤孕婦的15.3%。兇險(xiǎn)性前置胎盤中孕婦年齡26~42歲。孕周25~38周,中期妊娠5例,晚期妊娠53例。合并一次剖宮產(chǎn)史的44例,合并兩次剖宮產(chǎn)史的10例，合并三次剖宮產(chǎn)史的4例。超聲提示中央性前置胎盤43例,部分性前置胎盤9例,邊緣性前置胎盤6例。前壁胎盤25例,后壁胎盤33例。發(fā)生產(chǎn)前出血11例,產(chǎn)后出血27例,行子宮切除術(shù)12例,行子宮動(dòng)脈栓塞治療2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 前置胎盤:是指胎盤附著于子宮下段,其下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,位置低于胎先露部位。兇險(xiǎn)性前置胎盤:上次為剖宮產(chǎn),此次為前置胎盤者。產(chǎn)后出血:是指胎兒娩出后2h內(nèi)出血量超過400ml,24h超過500ml。

1.3 臨床癥狀及診斷 反復(fù)陰道出血者26例，初次出血孕周19~39周，平均（30.45±6.0）周。產(chǎn)前出血量少許到超過月經(jīng)量，最多達(dá)1500ml。先露未銜接46例，異常胎位12例，其中臀位6例，橫位3例，雙胎妊娠3例（2頭/臀，1頭/橫）。除2例急診未行B超檢查外，余56例全部經(jīng)B超診斷。

1.4 方法 ①術(shù)前討論與準(zhǔn)備:術(shù)前與患者及家屬溝通，告知手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中術(shù)后意外，做好子宮切除的心理準(zhǔn)備。產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前討論，明確胎盤和子宮瘢痕的關(guān)系，胎方位，設(shè)計(jì)子宮切開位置應(yīng)盡量避開胎盤，可選擇體部剖宮產(chǎn)，迅速取出胎兒，減少胎兒失血。術(shù)前建立至少兩條靜脈通路，要有良好麻醉配合。根據(jù)患者血色素充分備血，手術(shù)由產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)豐富高年資醫(yī)師實(shí)施，要組織搶救小組待命。②術(shù)中處理：胎兒娩出后立即予縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇250μg肌肉注射。如胎盤剝離面有活動(dòng)性出血用1－0號可吸收線“8”字縫扎止血，必要時(shí)垂體12U靜脈滴注,必要時(shí)宮腔紗條填塞，24~48h后取出。術(shù)后卡孕栓2枚納肛。胎盤部分植入可行楔形切除后再縫合子宮?？芍貜?fù)宮體注射卡前列素氨丁三醇，每天最大劑量不超過2mg。但卡前列素氨丁三醇有使血壓升高的不良反應(yīng)，往往掩蓋術(shù)中緩慢出血而致血容量不足的病情，因此，術(shù)中要注意監(jiān)測血容量變化，及時(shí)補(bǔ)足血容量。補(bǔ)充血液容量是維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)條件[2]。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)完全性胎盤植入，則不能強(qiáng)行剝離胎盤，迅速縫合子宮切口，與患者及家屬再次溝通，及時(shí)切除子宮。

2 結(jié)果

兇險(xiǎn)性前置胎盤組所有患者施行子宮下段豎切口剖宮產(chǎn)術(shù)。妊娠孕周＜37周42例，予止血，糾正貧血，促胎肺成熟等藥物行期待療法，孕35周左右剖宮產(chǎn)終止妊娠。孕周＞37周16例，術(shù)前均為兇險(xiǎn)性前置胎盤,剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)中宮壁肌肉注射縮宮素20U，靜脈應(yīng)用。12例患者切除子宮(全部或次全切除)。8例患者由于植入面積小,6例采取局部子宮壁組織切除加宮腔內(nèi)紗布填塞;另38例經(jīng)局部縫扎,子宮腔內(nèi)紗布填塞，2例子宮腔內(nèi)紗布填塞加子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),均保留子宮。術(shù)中出血＞5000ml者2例,3000～5000ml者8例,＜3000ml者1例。行子宮切除的12例患者術(shù)中前30min內(nèi)出血＞1500ml,其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)了凝血功能障礙,表現(xiàn)為纖維蛋白原和出凝血時(shí)間的異常,經(jīng)補(bǔ)充新鮮冰血漿、纖維蛋白原,凝血功能恢復(fù)正常。58例患者中2例出現(xiàn)術(shù)后感染征象,術(shù)后2d體溫達(dá)38.5℃以上,經(jīng)有效抗感染治療,體溫、血象恢復(fù)正常。本研究的58例患者無1例出現(xiàn)其他臟器功能損害，均治愈出院。58例新生兒無1例死亡，其中有37例早產(chǎn)兒,出生后立即轉(zhuǎn)入新生兒科治療,治愈出院。

3 討 論

3.1 發(fā)病的高危因素和危害 兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生的原因可能為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處內(nèi)膜局部有退行性變，再次受孕后底蛻膜發(fā)育不良、血供減少、胎盤代償性面積擴(kuò)大，前置胎盤發(fā)生率增高。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率相應(yīng)增加。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤的關(guān)鍵[3]。58例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，除12例因穿透性胎盤植入行子宮全切術(shù)外，其余46例均在胎兒娩出后立即予縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射，取得了較好的加強(qiáng)宮縮減少出血的效果。文獻(xiàn)報(bào)道,前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率為1%~5%,若有1次剖宮產(chǎn)史則其發(fā)生率為14%~24%,有2次剖宮產(chǎn)史者為23%~48%,有3次剖宮產(chǎn)史者為35%~50%[4]。胎盤植入或粘連也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因,又使術(shù)中胎盤無法清理干凈,日后有再次產(chǎn)后出血,或晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.2 處理 首先需提高警惕,加強(qiáng)對兇險(xiǎn)性前置胎盤的認(rèn)識,有剖宮產(chǎn)史、超聲提示前置胎盤者,需進(jìn)一步詳細(xì)檢查胎盤位置,與子宮肌層的關(guān)系,做到心中有數(shù)。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜,術(shù)前充分與患者及家屬溝通,大量備血,中心靜脈置管,建立有效的靜脈通路,通知介入科做好子宮動(dòng)脈栓塞介入的準(zhǔn)備。術(shù)中取子宮下段切口,前壁胎盤需避開怒張的血管,盡量避開胎盤娩出胎兒,胎兒娩出后給予強(qiáng)有力的宮縮劑加強(qiáng)宮縮,胎盤娩出困難者不宜強(qiáng)行娩出,必要時(shí)可以給予局部切除或留置原地,術(shù)后再行藥物治療。紗墊壓迫子宮下段胎盤附著處,快速縫合開放血竇,縫合困難處可在避免損傷膀胱及直腸的前提下自子宮下段漿膜面進(jìn)針縫合,必要時(shí)捆綁縫合子宮下段,注意宮口需可以容納一指。在上述治療方法均無效時(shí)果斷快速的行子宮動(dòng)脈栓塞治療或子宮切除術(shù)。術(shù)中快速有效的補(bǔ)液,輸血,補(bǔ)充凝血因子是保障治療成功的關(guān)鍵。

3.3 預(yù)防 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率。積極做好婦女保健宣傳教育工作,避免多次刮宮,建立陰道分娩的信心,降低人為剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)術(shù)后無生育要求的要嚴(yán)格避孕。從而有效的降低兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生,減少對孕產(chǎn)婦的危害。

1 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 116～206．

2 韓傳寶，劉華，錢燕寧，等．欣母沛減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的觀察[J]．中國婦幼保健，2008(23):477～478．

3 張雪梅．瘢痕子宮妊娠胎盤植入的診斷與處理措施[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010，26(8)：589～591.

4 孔欣,張娟輝,李琴,等.前置胎盤并發(fā)胎盤植入5例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007，22（23）：2593～3594.

Clinical analysis of 58 cases of dangerous placenta previa

1.Ma'anshan central hospital,Ma'anshan 243000,Anhui
ZHANG Yan1,LIU You-qing2

Objective:To explore the cause of disease,treatment methods and outcome of pregnancy of dangerous placenta previa.Methods:58 cases of dangerous placenta previa were analyzed retrospectively.Results:All patients were survived without one death case.Conclusion:It should be paid attention to dangerous placenta previa.Timely cesarean section pregnancy termination and good preoperative preparation is essential.During operation,Carboprost Tromethamine Injection and"8"suture in check in active bleeding part are used.At the same time,bleeding more uterine gauze can reduce the incidence of postpartum hemorrhage in patients with dangerous placenta previa,reduce bleeding,and improve the quality of life of patients.

Dangerous placenta previa;Placenta previa;Carboprost Tromethamine Injection /(編審：吳大保)

R714.43

A

1671－8054(2014)01-0022-02

1.馬鞍山市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽 243000

2.安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科 合肥 230001

2013-10-23收稿，2013-12-16修回