楊書龍，郭鐵云，李昭鑄，姜大朋，崔清波

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

臨床路徑（clinical pathway）是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合多學(xué)科、多專業(yè)主要臨床干預(yù)措施形成的疾病醫(yī)療護理計劃標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院管理進一步精細(xì)化，逐步深入到單病種管理的體現(xiàn)。它既包含了循證醫(yī)學(xué)理念，具有科學(xué)性、規(guī)范性、可操作性的特點，又融入了“以病人為中心”等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理理念，貼近臨床，貼近病人，對于保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用具有重要的現(xiàn)實意義[1]。

研究生進入實習(xí)階段前已完成了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，實習(xí)是從理論到實踐的階段，是實現(xiàn)由學(xué)生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期。研究生在面對簡單的臨床問題時，往往會不知所措，如何使他們在有限的時間內(nèi)初步了解和掌握科學(xué)的臨床思維方法，提高其實踐和創(chuàng)新能力，縮短由醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)師的時間，對于帶教教師來說是一個既關(guān)鍵又富有挑戰(zhàn)性的任務(wù)[2]。臨床路徑管理的實施為這一過程注入了活力，是培養(yǎng)研究生臨床思維的有效方法之一。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒外科2011年起對尿道下裂、先天性肥厚性幽門狹窄、先天性巨結(jié)腸、急性腸套疊（經(jīng)空氣灌腸整復(fù)失?。?類患兒實行臨床路徑管理，并在實施臨床路徑管理的同時，加強對研究生臨床思維的培養(yǎng)，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床路徑管理在研究生臨床思維培養(yǎng)中的實施要點

（1）主治醫(yī)師根據(jù)入院診斷查體后確定是否將患兒納入臨床路徑管理。研究生負(fù)責(zé)采集病史，書寫病歷。

（2）研究生在主治醫(yī)師指導(dǎo)下向患兒家長講解哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床路徑管理（單病種）內(nèi)容，包括適用對象、標(biāo)準(zhǔn)住院日、主要診療工作、重點醫(yī)囑、主要護理工作、病情變異記錄等。

（3）研究生每日配合主治醫(yī)師完成主要診療工作和重點醫(yī)囑的修改，查閱檢查結(jié)果，遇到異常情況向上級醫(yī)師匯報并做詳細(xì)記錄，通過查閱專業(yè)書籍尋找標(biāo)準(zhǔn)答案，以便患兒家長咨詢時做詳細(xì)解答。

（4）每日堅持早晚查房，對病情變化進行記錄。病情變化原因包括系統(tǒng)相關(guān)變化、服務(wù)人員相關(guān)變化和患者相關(guān)變化。系統(tǒng)相關(guān)變化包括溝通協(xié)調(diào)、物質(zhì)設(shè)備及其他；服務(wù)人員相關(guān)變化包括工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通、醫(yī)務(wù)人員間溝通及其他；患者相關(guān)變化包括個體差異、心理因素、病情、院內(nèi)感染及其他。研究生針對具體原因進行詳細(xì)說明，并與主管醫(yī)師及科室臨床路徑管理實施小組討論給出具體意見。

（5）利用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合臨床病例對研究生臨床思維進行考核。將臨床思維劃分為以下6方面：問診全面性、問診邏輯性、突出重點能力、病史采集能力、溝通能力、診斷正確性，教師結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人評分結(jié)果進行打分[3]。

（6）定期對患兒及其家長進行醫(yī)療服務(wù)滿意度測評，經(jīng)常與研究生和護士溝通，完善臨床路徑管理的實施細(xì)則。

2 臨床路徑管理在研究生臨床思維培養(yǎng)中的作用

2.1 增強問診的全面性

對于剛步入臨床實習(xí)階段的研究生來說，問診是基本功。問診不詳細(xì)會影響術(shù)前病情判斷和手術(shù)時間的確定。對診斷明確，進入臨床路徑管理的患兒，問診的全面性仍然很重要。例如，先天性巨結(jié)腸患兒的大便排出情況，每次排便的性狀、量、氣味等，對判斷患兒術(shù)前是否存在小腸、結(jié)腸炎有重要的提示作用。臨床路徑管理時研究生可以反復(fù)向患兒家長了解病情，并向負(fù)責(zé)灌腸的護士了解情況，從而減少由于問診不詳細(xì)導(dǎo)致的漏診。

2.2 提高病歷書寫的邏輯性

病歷是記錄患兒病情進展的法律文件。詳細(xì)、縝密的記錄可以為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷依據(jù)；前后相悖的病程記錄可能在面對醫(yī)療官司時產(chǎn)生不利影響。因此，病程記錄的邏輯性很重要。例如，在診斷為尿道下裂擬行陰莖伸直術(shù)和尿道成形術(shù)的病歷中，查體時對尿道下裂的描述應(yīng)與手術(shù)方式相對應(yīng)；術(shù)后首次打開陰莖敷料的病程描述應(yīng)與尿道瘺出現(xiàn)的可能對應(yīng)，并對拔出導(dǎo)尿管的時間充分估計；術(shù)后復(fù)查血常規(guī)的結(jié)果應(yīng)與醫(yī)囑中是否停用抗生素對應(yīng)。

2.3 提高科研素質(zhì)

臨床病例不是千篇一律的臨床表現(xiàn)，進入臨床路徑管理的病例有很多變異情況，這為研究生進行科研提供了大量的材料。例如面對染色體異常的尿道下裂患兒、兩性畸形患兒，如何進行分析處理；而術(shù)后出現(xiàn)尿道瘺的部位、數(shù)目與尿道下裂手術(shù)方式的選擇、術(shù)者的手術(shù)熟練程度均密切相關(guān)。

2.4 提高醫(yī)患溝通能力

研究生作為未來的臨床醫(yī)師，不但要具備較強的臨床技能，而且要具備良好的表達能力和溝通能力。不同腸套疊患兒術(shù)前病情存在差異（如腸穿孔、腸壞死、酸中毒、休克等），需要給予相應(yīng)治療，導(dǎo)致住院時間和費用產(chǎn)生差異。研究生術(shù)前對患兒家長就病情進行充分講解，使其對病程延長和花費較高表示理解，有利于對患兒術(shù)后進行有效治療。

2.5 提高團隊合作的默契度

臨床路徑管理的實施過程就是團隊合作的過程。通過執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑管理可以規(guī)范醫(yī)師和護士的診療行為，便于研究生融入科室。研究生在執(zhí)行臨床路徑管理過程中不斷總結(jié)與反思，有利于自身與科室的和諧發(fā)展，提高其團隊協(xié)作能力和適應(yīng)能力。

2.6 提高病人滿意度

非臨床路徑管理治療疾病，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序，可能會因不同醫(yī)務(wù)人員對疾病的認(rèn)識、檢查和用藥習(xí)慣差異，致使醫(yī)療活動具有一定的隨意性。臨床路徑管理明確了醫(yī)療職責(zé)，規(guī)范了出院標(biāo)準(zhǔn)和接受檢查與治療的時間，使治療過程更加順暢，利于環(huán)節(jié)控制，避免差錯事故的發(fā)生，減少醫(yī)療費用和住院天數(shù)。臨床路徑管理最大程度地規(guī)范了醫(yī)療行為，保證了醫(yī)療質(zhì)量，有利于醫(yī)療保險管理部門控制醫(yī)療費用，有利于單病種費用的管理；同時，臨床路徑管理充分體現(xiàn)了病人的知情同意權(quán)，有利于提高病人對醫(yī)院的滿意度[4]。

3 基于臨床路徑管理培養(yǎng)研究生臨床思維的必要性

研究生培養(yǎng)加快了人才成長和梯隊建設(shè)的速度，促進了醫(yī)療、教學(xué)、科研整體水平的提高，為小兒外科學(xué)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[5]。因此，如何加強研究生臨床思維培養(yǎng)，使其成為一名合格的臨床醫(yī)師顯得尤為重要。

臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段的重點就是要學(xué)會建立疾病現(xiàn)象與本質(zhì)之間的聯(lián)系，形成對疾病及其治療方案作出科學(xué)判斷的思維方式。研究生在實習(xí)階段可以通過臨床路徑管理來形成和提高臨床思維。因此，要注重基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，強調(diào)理論與實踐相結(jié)合，提高問診、查體效率及病例書寫質(zhì)量，規(guī)范教學(xué)查房，督促研究生參加學(xué)術(shù)活動和教學(xué)活動，鼓勵研究生積極參與健康教育等，從而促進研究生在實習(xí)過程中臨床思維的形成與提高[2]。

臨床路徑管理在小兒外科的實施促進了研究生自主學(xué)習(xí)，全面提高了研究生的臨床思維。對于承擔(dān)大部分臨床工作的研究生來說，臨床路徑管理成為他們工作的指導(dǎo)，基于臨床路徑管理病例的病情變化成為他們學(xué)習(xí)的興趣點，迫使他們主動查找文獻資料，尋找原因，提出臨床路徑修正措施；實施臨床路徑管理的病例成為他們科研的突破點，規(guī)范科學(xué)的臨床路徑管理為他們進行多中心隨機對照研究提供了完善的資料。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.臨床路徑管理叢書之小兒外科臨床路徑[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]范慧，徐援.醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程中臨床思維的培養(yǎng)與提高[J].中國病案，2012，13（3）：59-60.

[3]趙旸，吳燕，孫秀麗，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合臨床病例培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科學(xué)臨床思維的探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（4）：554-556.

[4]田平，黃愛萍，李鵬，等.臨床路徑對單病種管理影響的Meta分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（2）：122-125.

[5]鄭秋蘭，周文穎，王彬，等.研究生培養(yǎng)已成為學(xué)科發(fā)展的動力[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005（3）：468-470.