劉舉達(dá)，于慶生，張 琦，王 振，黃 龍，周富海

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所，安徽 合肥 230031)

·臨床研究·

中西醫(yī)結(jié)合治療重癥蝮蛇咬傷26例

劉舉達(dá)1，2，于慶生1，2，張 琦1，2，王 振1，2，黃 龍1，2，周富海1，2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所，安徽 合肥 230031)

目的回顧重癥蝮蛇咬傷患者的病歷資料，總結(jié)重癥蝮蛇咬傷的治療經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)26例重癥蝮蛇咬傷患者采用中西醫(yī)結(jié)合療法進(jìn)行治療。西醫(yī)療法以局部擴(kuò)創(chuàng)排毒、注射抗蝮蛇毒血清及對(duì)癥治療為主，對(duì)危重癥患者應(yīng)用機(jī)械通氣、血液凈化、重癥監(jiān)護(hù)等治療技術(shù)；中醫(yī)療法以內(nèi)服院內(nèi)協(xié)定方蛇傷沖劑及采用季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷為主。結(jié)果治愈22例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，總有效率為96.1%。發(fā)生臟器功能損害26例，治療后恢復(fù)25例。住院時(shí)間2～16 d，平均(7.72±1.35)d。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療重癥蝮蛇咬傷，治愈率高，臟器功能損害恢復(fù)好，住院時(shí)間短。

重癥蝮蛇咬傷；中西醫(yī)結(jié)合療法；季德勝蛇藥片；蛇傷沖劑；抗蝮蛇毒血清；重癥監(jiān)護(hù)；機(jī)械通氣；血液凈化

毒蛇咬傷是指人體被毒蛇咬傷，其毒液由傷口進(jìn)入人體內(nèi)而引起的一種急性全身中毒性疾病。本病發(fā)病急、變化快，若不及時(shí)救治，?？晌＜吧０不帐《旧咭则笊咭麨橹?。2012年6月至2013年6月，筆者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療重癥蝮蛇咬傷患者26例，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 蝮蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有明確蝮蛇咬傷史。②被咬部位疼痛，或局部麻木，傷肢腫脹，2～3 d后最嚴(yán)重。③咬傷處有牙痕，典型病例有兩點(diǎn)大而深的牙痕，其周圍可出現(xiàn)血皰、水皰、瘀斑。④可有發(fā)熱、頭昏、嗜睡、復(fù)視；嚴(yán)重者出現(xiàn)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙，神情淡漠或神志昏蒙，聲音嘶啞，吞咽困難，流涎，瞳孔散大，或皮下、內(nèi)臟出血，血尿，或胸悶氣促、心率加快、肌肉麻痹等。

1.1.2 重癥蝮蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照毒蛇咬傷臨床病情分型中西醫(yī)結(jié)合評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，將蛇毒造成人體損害的諸癥狀作為整體進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合診斷評(píng)分，量化地評(píng)估蛇傷重癥、危重癥患者的病情變化。

1.1.3 風(fēng)火毒證(混合毒)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]：局部紅腫較重，一般多有創(chuàng)口劇痛，或有水皰、血皰、瘀斑、瘀點(diǎn)或傷處潰爛；全身癥狀有頭暈、頭痛、眼花、寒戰(zhàn)發(fā)熱、胸悶心悸、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、小便短赤，嚴(yán)重者煩躁抽搐、甚至昏聵；舌苔白黃相兼，后期苔黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。

1.2 一般資料 26例重癥蝮蛇咬傷患者，均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科病例。其中男16例，女10例；年齡17～71歲，平均年齡(53.18±16.57)歲；蝮蛇咬傷至就診時(shí)間為2 h至3 d；均有嚴(yán)重的肢體腫脹，腫脹均超過(guò)2個(gè)關(guān)節(jié)；除局部體征外，均有明顯的全身癥狀，如頭昏、乏力、胸悶、復(fù)視、眼瞼下垂、肌肉酸痛；并發(fā)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能損害，合并急性腎功能衰竭5例，呼吸衰竭2例，心肌損害19例，肝功能嚴(yán)重受損19例。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 中醫(yī)療法：①季德勝蛇藥片外敷：將其研成細(xì)粉，用適量白醋和蜂蜜調(diào)成稀糊狀，涂于腫脹之處，保持濕潤(rùn)。如患處紅腫，疼痛明顯者可予院內(nèi)制劑芙蓉膏外敷。②季德勝蛇藥片內(nèi)服：每次10片，每隔6 h口服1次，首次加倍，危重患者將劑量增加10～20片并適當(dāng)縮短服藥間隔時(shí)間，不能口服者行鼻飼法給藥。③蛇傷沖劑內(nèi)服：半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、車前草各30 g，徐長(zhǎng)卿20 g，黃連、黃芩各15 g，蚤休、白芷、生大黃(后下)、玄明粉(沖服)各10 g。水煎內(nèi)服，每次100 mL，每日2次。治療中根據(jù)病情隨證加減:四肢肌肉麻痹、抽搐、視物模糊、復(fù)視、眼瞼下垂者，加全蝎、蜈蚣各10 g；皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、血皰、出血嚴(yán)重者,加犀角30 g，鮮生地黃、赤芍各20 g，牡丹皮15 g；心悸、低熱、汗出者,加天冬、玄參各15 g，知母10 g；局部腫脹潰爛者，加紫花地丁、金銀花、野菊花各15 g，蒲公英20 g。

2.1.2 西醫(yī)療法：①局部擴(kuò)創(chuàng)排毒：常規(guī)無(wú)菌操作后，沿牙痕縱行切開(kāi)1.5 cm，深達(dá)皮下，或作“十”字形切口，同時(shí)以1∶5 000高錳酸鉀溶液或過(guò)氧化氫溶液反復(fù)多次沖洗。②抗蛇毒血清治療：較早應(yīng)用抗蝮蛇毒血清，使用前先做過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者按脫敏法處理，同時(shí)可配合使用糖皮質(zhì)激素。③積極預(yù)防并發(fā)癥：抗感染，應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。④常規(guī)使用地塞米松10～20 mg靜脈注射，每天1次，連用2～3 d。⑤利尿劑應(yīng)用：呋塞米20 mg，靜脈注射，每日2次，療程3 d。⑥危重患者搶救：對(duì)腎功能損害者及時(shí)采用血液凈化技術(shù)，呼吸功能障礙者氣管插管并應(yīng)用機(jī)械通氣治療，肝臟損害者保肝治療，心肌損害者予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心肌治療。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：治愈：全身和局部癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：全身和局部癥狀減輕，傷口未完全愈合；無(wú)效：全身和局部癥狀無(wú)改善，并出現(xiàn)惡化者。

2.2.2 治療前后臟器功能恢復(fù)情況：①神經(jīng)系統(tǒng)損害評(píng)價(jià)[4]：治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全消失，為完全恢復(fù)；治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀開(kāi)始減輕，咽喉肌麻痹首先恢復(fù)，繼之眼瞼下垂減輕，呼吸深度增加，頻率減慢至接近正常，意識(shí)恢復(fù)，連續(xù)用藥3 d，癥狀基本消失，為好轉(zhuǎn)；治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀沒(méi)有改善，并出現(xiàn)惡化加重者，為無(wú)效。②心肌損害評(píng)價(jià)[5]：治療后心悸、胸悶、乏力、活動(dòng)后氣急等癥狀消失，心肌酶譜、心率及心電圖正常，為完全恢復(fù)；治療后心悸、胸悶、乏力、活動(dòng)后氣急等癥狀消失，心肌酶譜逐漸接近正常，心率及心電圖漸趨正常，為好轉(zhuǎn)；治療后心肌損害沒(méi)有改善，并出現(xiàn)惡化者，為無(wú)效。③呼吸系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]：治療后自主呼吸恢復(fù)，動(dòng)脈氧分壓及其他理化檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，為完全恢復(fù)；治療后血?dú)夥治稣?，自主呼吸恢?fù)，但呼吸不夠暢順，為好轉(zhuǎn)；治療后呼吸系統(tǒng)癥狀無(wú)減輕，甚至加重，出現(xiàn)呼吸衰竭者，為無(wú)效。④肝功能損害評(píng)價(jià)[7]：治療后全身中毒癥狀消失，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，為完全恢復(fù)；治療后全身中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)正常，其他臟器功能逐漸恢復(fù)，為好轉(zhuǎn)；治療后肝功能為不可逆性損害，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭者，為無(wú)效。⑤腎功能損害評(píng)價(jià)[2]：治療后尿量正常，尿常規(guī)及腎功能各項(xiàng)指標(biāo)正常，為完全恢復(fù)；治療后尿量正常或尿少量蛋白、紅細(xì)胞，肌酐、尿素氮逐漸接近正常，為好轉(zhuǎn)；治療后腎功能為不可逆性損害，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭者，為無(wú)效。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)患者的住院時(shí)間。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效 治愈22例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，總有效率為96.1%。

3.2 治療前后臟器功能恢復(fù)情況 發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害者11例，治療后完全恢復(fù)10例，好轉(zhuǎn)1例，有效率為100%。發(fā)生心肌損害者19例，治療后完全恢復(fù)17例，好轉(zhuǎn)1例，有效率為94.7%，1例無(wú)效者可能具有基礎(chǔ)性心臟病。發(fā)生呼吸系統(tǒng)損害7例，治療后完全恢復(fù)6例，好轉(zhuǎn)1例，有效率為100%。發(fā)生肝功能損害19例，治療后完全恢復(fù)17例，無(wú)效1例，有效率為94.7%。發(fā)生腎功能損害10例，治療后完全恢復(fù)9例，好轉(zhuǎn)1例，有效率為100%。

3.3 住院時(shí)間 住院時(shí)間最長(zhǎng)16 d，最短2 d，平均(7.72±1.35)d。

4 討論

在安徽地區(qū)，毒蛇咬傷以蝮蛇為主。蝮蛇毒素主要成分有神經(jīng)毒、心肌毒、細(xì)胞毒、出血毒、促凝血成分及抗凝血成分。毒蛇咬傷后，蛇毒的毒素主要通過(guò)皮下組織及淋巴管回流迅速吸收。重癥蝮蛇咬傷患者，如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的處理和治療，病情變化迅猛，可以引起心、肺、肝、腎功能損害，甚至引起多臟器功能衰竭，使得搶救十分困難。目前對(duì)于重癥蝮蛇咬傷的救治，西醫(yī)治療主要是應(yīng)用抗蛇毒血清為主，配合常規(guī)支持對(duì)癥治療，但效果欠佳。而中醫(yī)治療蝮蛇咬傷有悠久的歷史，方藥及方法很多，特別是中醫(yī)藥在蝮蛇咬傷致多臟器功能衰竭患者的治療中，作為一種補(bǔ)充治療已顯示了一定的優(yōu)勢(shì)。

由于重癥蝮蛇咬傷常引起多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病變發(fā)展迅速，及時(shí)采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急救技術(shù)進(jìn)行救治非常關(guān)鍵。我院已逐步將機(jī)械通氣技術(shù)、血液凈化技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)等應(yīng)用于危重型蝮蛇咬傷救治中，使危重癥的救治成功率大大提高?？股叨狙迨菄?guó)內(nèi)外一致公認(rèn)的治療毒蛇咬傷的首選特效藥，應(yīng)用越早，效果越好。26例重癥患者中，有10例出現(xiàn)急性腎功能損害，其中5例出現(xiàn)急性腎功能衰竭。筆者對(duì)這5例患者運(yùn)用血液凈化技術(shù)，及時(shí)有效地清除了血中毒素，幫助急性腎功能損害患者度過(guò)少尿期，縮短了病程，最終4例痊愈。而另1例患者因就診時(shí)間遲，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，導(dǎo)致死亡。所以，重癥毒蛇咬傷，一旦出現(xiàn)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)盡早行血液凈化治療，必要時(shí)行血液透析治療。19例心肌損害患者，入院時(shí)我科急診行心肌酶譜檢查，發(fā)現(xiàn)異常后立即給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療，患者恢復(fù)良好。2例呼吸衰竭患者，入院時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難，我科將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，及時(shí)行氣管插管，予機(jī)械通氣治療，經(jīng)積極搶救均使其逐漸達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，脫離生命危險(xiǎn)。19例患者入院時(shí)均符合重癥毒蛇咬傷肝損害標(biāo)準(zhǔn)[8]，我科早期經(jīng)積極保肝，輔助口服院內(nèi)中藥制劑，出院時(shí)除1例死亡外其他患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。綜上所述，筆者認(rèn)為在重癥蝮蛇咬傷患者的救治過(guò)程中，及時(shí)應(yīng)用抗蛇毒血清是關(guān)鍵的一步，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急救技術(shù)積極防治并發(fā)癥是治療危重癥患者的另一重要方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蝮蛇毒屬于風(fēng)火毒，蛇咬傷后患者感受風(fēng)火邪毒，風(fēng)火相煽則邪毒必客于營(yíng)血或內(nèi)陷厥陰，形成嚴(yán)重的全身中毒性癥狀。根據(jù)民間蛇醫(yī)“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻”的經(jīng)驗(yàn)，我院制定了祛風(fēng)解毒、利尿通便的院內(nèi)協(xié)定方蛇傷沖劑，以半邊蓮、蚤休、白花蛇舌草為主藥。方中蚤休有消腫止痛之功，半邊蓮兼有利水消腫之效，白花蛇舌草有清熱解毒、活血化瘀、利水消腫之效。其中半邊蓮、白花蛇舌草必須重用，以增強(qiáng)利濕解毒的作用。徐長(zhǎng)卿、白芷散風(fēng)消腫。蛇為水性，其口屬火，故蛇傷火毒之邪，應(yīng)以黃芩、黃連以散風(fēng)祛邪、瀉火解毒。車前草、生大黃通利二便排毒。諸藥配合，相互協(xié)調(diào)，共奏清熱瀉火、散風(fēng)解毒、通腑利尿之功[9]。從現(xiàn)代藥理分析，方藥中半邊蓮、白花蛇舌草等具有較強(qiáng)的清熱解毒作用，能促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)[10]，增強(qiáng)肝臟解毒作用，并能降低轉(zhuǎn)氨酶。半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草等，阻止蛇毒損傷肝臟的同時(shí)，能有效改善心肌代謝，加速心肌細(xì)胞的修復(fù)[11]?？傊?，重癥蝮蛇咬傷患者早期采用中藥，能有效緩解炎性反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，有利于損傷臟器功能的恢復(fù)。另外，在臨床治療中，還利用我科的中醫(yī)外治優(yōu)勢(shì)，用季德勝蛇藥片和院內(nèi)制劑芙蓉膏交替外敷，以加強(qiáng)局部解毒消腫的作用。

綜上，對(duì)蝮蛇咬傷重癥患者的治療，我科采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方法，吸取現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)最新成果，并與中醫(yī)藥傳統(tǒng)有效的救治方法相結(jié)合，治愈率高，住院時(shí)間短，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低。

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ClinicalEffectofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineTherapyforSevereAgkistrodonhalysBiteAReportof26Cases

LIUJu-da1,2,YUQing-sheng1,2,ZHANGQi1,2,WANGZhen1,2,HUANGLong1,2,ZHOUFu-hai1,2

(1.FirstDepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.InstituteofTraditionalChineseSurgery,AnhuiAcademyofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

ObjectiveTo review the medical records of patients with severeAgkistrodonhalysbite and to summarize the experience in treating this injury.MethodsTwenty-six patients with severeAgkistrodonhalysbite

integrated traditional Chinese and Western medicine therapy. The Western medicine treatment mainly included local debridement and venom discharge, injection of antivenom serum, and symptomatic treatment, and therapies such as mechanical ventilation, blood purification, and intensive care were used for critical patients. The traditional Chinese medicine treatment mainly included oral administration of the cipher prescription in our hospital (granules for treating snake bite) and oral administration and external application of Ji Desheng antivenornous tablets.ResultsOf all patients, 22 were cured, 3 showed an improvement, and 1 showed no response, with an overall response rate of 96.1%. Twenty-six cases developed functional impairment of organs, and 25 of them recovered after treatment. The mean length of hospital stay was (7.72±1.35) d (range, 2-16 d).ConclusionWith integrated traditional Chinese and Western medicine therapy, patients with severeAgkistrodonhalysbite have a high cure rate, good functional recovery of organs, and a short length of hospital stay.

severeAgkistrodonhalysbite; integrated traditional Chinese and Western medicine therapy; Ji Desheng antivenornous tablet; granule for treating snake bite; antivenom serum; intensive care; mechanical ventilation; blood purification

十二五國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕2號(hào))；十二五安徽省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(衛(wèi)中醫(yī)藥秘〔2013〕521號(hào))

劉舉達(dá)(1982-)，男，碩士，住院醫(yī)師

R646

A

10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.005

2014-08-25)