吳曉霞，許雅婷，王 玲，黃紅娟，張秀偉

（湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000）

早產(chǎn)兒觸摸干預(yù)的研究進(jìn)展

吳曉霞，許雅婷，王 玲，黃紅娟，張秀偉

（湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000）

早產(chǎn)兒；觸摸干預(yù)；干預(yù)模式

早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周、體重不足2 500 g的嬰兒。目前我國早產(chǎn)兒占新生兒總數(shù)的5%～10%。早產(chǎn)兒免疫力低下、組織器官發(fā)育不成熟、生理功能不完善，病死率為12.7%～20.8%，是足月產(chǎn)兒的10倍[1]。其中體重不足1 500 g的早產(chǎn)兒，國內(nèi)病死率高達(dá)70%～80%，而國外相對(duì)較低，為33%～70%[2]。因此，對(duì)于早產(chǎn)兒采取及時(shí)、有效的干預(yù)措施極為重要，干預(yù)得當(dāng)可以直接降低早產(chǎn)兒死亡率。例如，對(duì)有重度窒息危險(xiǎn)，呼吸脆弱、極易發(fā)生呼吸暫停，出現(xiàn)呼吸暫停，體溫過低或過高的早產(chǎn)兒，盡管醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、有效地采取安排復(fù)蘇人員在場(chǎng)，進(jìn)行產(chǎn)前隨時(shí)監(jiān)護(hù)，保持呼吸道暢通，給于吸氧等措施[3]，可以使早產(chǎn)兒的存活率顯著提高，但是，后遺癥卻再所難免，例如：智力低下、反應(yīng)遲鈍等問題給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。觸摸干預(yù)，作為一種簡(jiǎn)單的自然療法，不受時(shí)間和空間的限制，可以促進(jìn)大腦神經(jīng)中樞的發(fā)育，從而促進(jìn)患兒的生長(zhǎng)及智力發(fā)育[4]，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]；同時(shí)觸摸可直接傳遞愛和關(guān)懷，加強(qiáng)親子之間情感的交流[6]，有利于早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，可視為一種預(yù)防早產(chǎn)兒產(chǎn)后并發(fā)癥的有效干預(yù)措施?，F(xiàn)對(duì)國內(nèi)外觸摸干預(yù)研究狀況進(jìn)行綜述，以期為我國護(hù)理工作者采取有效的觸摸干預(yù)方式、降低早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生率提供參考。

1 早產(chǎn)兒觸摸干預(yù)的起源

1970年，美國護(hù)理學(xué)教授Dolores Krieger將觸摸治療引入護(hù)理領(lǐng)域，他發(fā)現(xiàn)觸摸能夠讓患者感到舒服，提升護(hù)理質(zhì)量[7]。 1986年，美國邁阿密大學(xué)醫(yī)學(xué)院，美國觸摸研究所Tiffany Field博士等對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行連續(xù)撫觸干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)觸摸對(duì)早產(chǎn)兒體重增加有一定的影響，對(duì)早產(chǎn)兒的發(fā)育也有促進(jìn)作用。1991年，美國強(qiáng)生公司資助建立了世界上第一個(gè)對(duì)按摩進(jìn)行基礎(chǔ)和應(yīng)用研究的專門機(jī)構(gòu)——撫觸科研中心（TRI）。1995年嬰兒觸摸這一概念被引入國內(nèi)[8]。1997年，中華護(hù)理學(xué)會(huì)與美國強(qiáng)生公司合作舉辦了全國嬰兒撫觸培訓(xùn)班、撫觸師上崗培訓(xùn)班、“強(qiáng)生杯”全國嬰兒撫觸大獎(jiǎng)賽、強(qiáng)生嬰兒撫觸室認(rèn)證及優(yōu)秀撫觸室評(píng)選、全國嬰兒撫觸優(yōu)秀論文評(píng)選等一系列活動(dòng)，將嬰兒撫觸廣泛應(yīng)用于臨床研究[9]。截至目前，全國已有1 600所醫(yī)院建立了專門的嬰兒撫觸中心[9]。1998年，上海、浙江等地陸續(xù)開展了早產(chǎn)兒觸摸研究。

2 早產(chǎn)兒觸摸干預(yù)的模式及作用

2.1 國外早產(chǎn)兒觸摸干預(yù)的模式及作用

2.1.1 袋鼠式觸摸干預(yù) 這種模式是由一名哥倫比亞中年男子發(fā)明的，他將早產(chǎn)兒用布帶綁在胸前，再用寬大外衣加以保護(hù)，無意中發(fā)現(xiàn)羸弱的早產(chǎn)兒竟然茁壯成長(zhǎng)。后來該模式作為一種非藥物早產(chǎn)兒護(hù)理方式加以改進(jìn)并得以推廣，稱為袋鼠式護(hù)理[10]，也稱為母—嬰皮膚接觸式育嬰模式。具體做法是：由母親抱著早產(chǎn)兒，兩者皮膚相接觸，將早產(chǎn)兒以30°～40°角直立著舉起，其背部3/4被接收毯覆蓋，折疊放在母親衣物下擺，以確保早產(chǎn)兒處于一個(gè)溫度恒定的熱區(qū)，然后，母親和早產(chǎn)兒坐在早產(chǎn)兒孵化器中休息或輕聲交談，當(dāng)早產(chǎn)兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，母親將雙手交叉放在早產(chǎn)兒背部。從早產(chǎn)兒腳跟變暖開始，母親和早產(chǎn)兒不受干擾的觸摸時(shí)間為60分鐘[11]。袋鼠式觸摸干預(yù)中，母親對(duì)早產(chǎn)兒提供了許多感官的刺激，包括情緒、觸覺、本體覺、嗅覺、聽覺、視覺和獨(dú)特的互動(dòng)刺激，這些刺激通過感官系統(tǒng)輸入早產(chǎn)兒大腦，激活其神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)、壓力感受器及其調(diào)節(jié)系統(tǒng)。據(jù)研究，足月兒疼痛閾值比成年人低30%～35%，耐受疼痛的能力比年長(zhǎng)兒童要低，早產(chǎn)兒比足月出生的嬰兒對(duì)疼痛更敏感[11]。運(yùn)用此種干預(yù)模式可有效緩解早產(chǎn)兒的疼痛，減少不良生理反應(yīng)，提高早產(chǎn)兒存活率。因此，袋鼠式觸摸干預(yù)模式又可作為一種程序性疼痛的鎮(zhèn)痛護(hù)理方式。

2.1.2 治療性觸摸干預(yù) 紐約大學(xué)的護(hù)理學(xué)教授Dolores Krieger于1973年5月在《美國護(hù)理雜志》上提出了“治療性觸摸”這一概念[7]。事實(shí)上，治療性觸摸并沒有發(fā)生實(shí)際的身體接觸。該理論認(rèn)為身體被一個(gè)能量場(chǎng)包圍著，當(dāng)該能量場(chǎng)平衡被打破時(shí)，身體便會(huì)出現(xiàn)不適癥狀。該治療性觸摸過程分為4個(gè)步驟：第一步，治療者使患者處于一個(gè)放松的冥想狀態(tài)。第二步，治療者將手放在離患者2～4英尺的地方，用手對(duì)患者整個(gè)身體進(jìn)行疼痛等不適癥狀的感知。第三步，治療者的手在患者身體周圍做畫圓圈的動(dòng)作，旨在讓患者身體周圍的能量場(chǎng)趨向平衡。第四步，將手重點(diǎn)停留在患者某個(gè)不適的地方，治療者作為一個(gè)通道，將自身的微能量定向轉(zhuǎn)移到患者身上，使患者身體周圍的能量場(chǎng)趨向平衡。循環(huán)做這4個(gè)步驟，直到治療者認(rèn)為患者身體周圍的能量場(chǎng)趨向平衡再停止[12]。后來，美國南加州大學(xué)、洛杉磯兒童醫(yī)院的Karen Livingston等[13]將此技術(shù)進(jìn)行完善，于2007年提出觸摸干預(yù)模式的3個(gè)步驟，即按摩+拍打+按摩，共20分鐘。第一步，按摩5分鐘，治療者的手用紗布包扎起來，隔著紗布用一只手對(duì)早產(chǎn)兒的頭部進(jìn)行觸摸，另一只手對(duì)腳進(jìn)行觸摸。由于紗布覆蓋面積較大，會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒的皮膚有一定的摩擦，因此按摩時(shí)需要注意力度。第二步，輕輕拍打10分鐘。治療者使用標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒按摩技術(shù)，配合制藥等級(jí)潔凈、安全的杏仁油輕輕拍打早產(chǎn)兒皮膚，包括手、腿、胃、胸、背、臉和頭，然后用手順滑地與早產(chǎn)兒的皮膚接觸，輕輕拍打皮膚直至杏仁油完全吸收。第三步，按摩5分鐘，當(dāng)杏仁油被吸收后，治療者繼續(xù)輕撫早產(chǎn)兒，按摩身體的每一寸肌膚，需要注意力度適當(dāng)，否則早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)哭叫等刺激反應(yīng)。該治療性觸摸干預(yù)模式能使早產(chǎn)兒的呼吸、心跳、脈搏及血氧飽和度達(dá)到正常值，而且體重也有所增加，身體各器官機(jī)能得到一定的鞏固。

2.1.3 家庭撫育性干預(yù)模式 該模式是美國紐約神經(jīng)科醫(yī)生Martha G Welch等在對(duì)一系列動(dòng)物和人類的行為進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究后總結(jié)[14]，并經(jīng)過實(shí)踐于2012年提出的。該模式主要針對(duì)胎齡26～34周的早產(chǎn)兒及其家人，是專門為早產(chǎn)兒自身和母親感官體驗(yàn)?zāi)芰?、生物活?dòng)和行為能力而設(shè)計(jì)的。其過程分為3部分：第一部分，母親將自己用過的干凈衣物留在早產(chǎn)兒身旁。剛出生的早產(chǎn)兒，最初幾天是在人工撫育器中撫養(yǎng)，母親和早產(chǎn)兒的接觸受到限制，而母親的氣味對(duì)早產(chǎn)兒來說是獨(dú)一無二的，可以對(duì)早產(chǎn)兒起到安慰作用。該過程可使早產(chǎn)兒嗅覺等感覺系統(tǒng)得到發(fā)展。在早產(chǎn)兒對(duì)周圍環(huán)境適應(yīng)，生理狀況穩(wěn)定，可以脫離人工撫育器時(shí)，進(jìn)行第二部分干預(yù)，即歌聲安撫和眼神交流并與早產(chǎn)兒進(jìn)行手指相互交錯(cuò)的逗引，該部分的干預(yù)可以使早產(chǎn)兒知覺系統(tǒng)得到發(fā)展。第三部分是早產(chǎn)兒出院后在家喂養(yǎng)時(shí)進(jìn)行袋鼠式觸摸干預(yù)[11]，可以使早產(chǎn)兒的生理穩(wěn)定狀態(tài)及其行為能力得到明顯的提高。另外，在整個(gè)觸摸過程中，母親還需要和早產(chǎn)兒說話，對(duì)其表達(dá)自己的感情。

2.2 國內(nèi)早產(chǎn)兒觸摸干預(yù)的模式及作用

國內(nèi)觸摸干預(yù)普遍在暖箱或紅外線搶救臺(tái)進(jìn)行全身穴位按摩式觸摸干預(yù)，溫度33℃～34℃，濕度55%～66%，同時(shí)播放輕柔的音樂。操作分5步進(jìn)行：第一步，頭面部。操作者用溫水洗凈雙手并涂以嬰兒潤(rùn)膚油，用輕快、溫柔、細(xì)膩、適度的手法，以兩手拇指指腹從早產(chǎn)兒前額正中向兩側(cè)滑推至太陽穴處，順時(shí)針揉5次，再用兩手掌從前額發(fā)際推按至枕后及耳后乳突處。第二步，胸部。操作者兩手分別從早產(chǎn)兒胸前外下方向?qū)?cè)上方交叉推進(jìn)，在胸部劃交叉。第三步，腹部。操作者兩手從早產(chǎn)兒的左下腹撫摸至右下腹，交替進(jìn)行，臍窩神厥穴用手掌根部環(huán)形按摩，先順時(shí)針5次，再逆時(shí)針5次，用力適中，手掌緊貼皮膚。第四步，四肢。操作者以揉捏、推按的手法，兩手交替按摩自早產(chǎn)兒的上臂、前臂至手，大腿、小腿至足，輕輕捏拉手指及足趾，每處5次，手掌心的勞宮穴及足心涌泉穴用拇指指腹揉按10次。第五步，背部。早產(chǎn)兒俯臥，操作者兩手沿脊柱兩側(cè)自下而上揉推并交替提捏，對(duì)脊柱兩側(cè)的腰俞、脾俞、肺俞、風(fēng)門等穴位用指腹揉按。按摩時(shí)，操作者面帶微笑，雙目直視早產(chǎn)兒，邊按摩邊與早產(chǎn)兒交流。同時(shí)注意將早產(chǎn)兒頭偏向一側(cè)以防窒息。按摩時(shí)間共15分鐘，每天2次。

白玉明等[15】[16]對(duì)實(shí)驗(yàn)組14例早產(chǎn)兒實(shí)施撫觸按摩排便法，而對(duì)照組12例用傳統(tǒng)的灌腸排便法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒大便重量、心率、經(jīng)皮血氧飽和度變化、哭鬧、糞潛血試驗(yàn)陽性率，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05或P＜0.01）。研究表明，撫觸按摩法可使胃腸活動(dòng)增強(qiáng)，有利于早產(chǎn)兒消化吸收。

杜瑞玲[17]通過對(duì)實(shí)驗(yàn)組50例早產(chǎn)兒連續(xù)10天、3次/天、15分鐘/次的撫觸按摩，與進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的早產(chǎn)兒相比，實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒10天攝奶量、頭圍、身長(zhǎng)、體重均明顯高于對(duì)照組。且對(duì)兩組24天哭鬧情況比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組有顯著性差異（t=3.214，P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒哭鬧時(shí)間短于對(duì)照組，說明觸摸干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育具有明顯促進(jìn)作用。

周廣玲等[18]對(duì)23例發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施撫觸并觀察治療效果發(fā)現(xiàn)，撫觸組發(fā)生呼吸暫停的次數(shù)、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比有顯著性差異（P＜0.01），說明對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施撫觸能有效降低早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生率。

張曉紅等[19]對(duì)實(shí)驗(yàn)組30例早產(chǎn)兒在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上3次/天、15～20分鐘/次，吃奶后1 h給予一定順序的撫觸（撫觸順序：頭面部—胸部—腹部—四肢—手足—背部）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組在第4天、第7天、第10天的微量血膽紅素濃度較對(duì)照組低，差異有顯著性（P＜0.05）。說明嬰兒撫觸能促進(jìn)早產(chǎn)兒胎便轉(zhuǎn)黃，降低膽紅素濃度，從而有效降低早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的發(fā)生率。

3 總結(jié)

通過對(duì)早產(chǎn)兒觸摸干預(yù)的研究綜述我們得知，目前國內(nèi)外主要的觸摸干預(yù)模式有4種，即家庭撫育性、治療性、袋鼠式與全身穴位按摩式觸摸干預(yù)。并且，不同的觸摸干預(yù)模式可以起到不同的作用，如家庭撫育性干預(yù)可提高早產(chǎn)兒感官體驗(yàn)?zāi)芰?、生物活?dòng)和行為能力；治療性觸摸干預(yù)可促使早產(chǎn)兒呼吸、心跳、脈搏及血氧飽和度達(dá)到正常值；袋鼠式觸摸干預(yù)可減少早產(chǎn)兒不良生理反應(yīng)，緩解早產(chǎn)兒的疼痛，提高早產(chǎn)兒存活率；全身穴位按摩式觸摸干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸活動(dòng)及生長(zhǎng)發(fā)育，利于早產(chǎn)兒消化吸收，降低早產(chǎn)兒呼吸暫停、高膽紅素血癥發(fā)生率。這些干預(yù)模式為護(hù)理工作者有針對(duì)性地開展早產(chǎn)兒觸摸干預(yù)提供了參考、借鑒與技術(shù)上的指導(dǎo)。但是，對(duì)于早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)智力低下、反應(yīng)遲鈍等后遺癥的問題，如何有效進(jìn)行觸摸干預(yù)，尚未見有針對(duì)性的報(bào)道。因此，這也成為我們今后研究的課題和進(jìn)一步探討的方向，以有效降低早產(chǎn)兒后遺癥的發(fā)生率。

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