徐蔚華，楊蘭馥，董怡紅

（上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200031）

上海市醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀與對策

徐蔚華，楊蘭馥，董怡紅

（上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200031）

醫(yī)療質(zhì)量管理不僅是醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的核心，更是醫(yī)院打造核心競爭力的重要保障；其涵蓋了醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的各個層面，是整個醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理水平的綜合反映。筆者針對新形勢下醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀與問題，結(jié)合上海市醫(yī)療質(zhì)量管理的一些實(shí)際情況，進(jìn)行了分析與探討，并提出對策和建議。

醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)院管理

隨著醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)與深入，當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)學(xué)模式也面臨著巨大的考驗(yàn)。廣大患者“看病難、看病貴”的抱怨和呼聲迫使我們正視到現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量管理方式和理念已經(jīng)不太適應(yīng)于現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展需要。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，不僅是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，也是全面深化衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)。因此，為了更好地提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平、規(guī)范診療行為、保障患者的就醫(yī)權(quán)益，本文結(jié)合上海市醫(yī)療質(zhì)量管理的一些實(shí)際情況進(jìn)行了分析與探討，并提出一些見解。

1 上海市醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀

目前上海市有眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋了二、三級綜合或?qū)？漆t(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，由此也使得醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)繁重而艱巨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面在內(nèi)部加強(qiáng)自身管理，另一方面也接受政府職能部門的監(jiān)管。上海市現(xiàn)有的政府職能部門主要包括衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險部門、所屬醫(yī)學(xué)院校管理部門以及藥品監(jiān)督部門等。其主要的監(jiān)管方式有：①對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常監(jiān)督檢查、抽查、督查，以及結(jié)合三好一滿意、質(zhì)量萬里行等活動開展大型醫(yī)院巡查，通過多種方式掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息以及醫(yī)療質(zhì)量管理的特點(diǎn)、薄弱點(diǎn)，并加以針對性教育、處罰。②成立上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心，日常管理和督促全市近50個醫(yī)療質(zhì)控中心的工作，適時與監(jiān)督部門開展聯(lián)合檢查行動，將督查結(jié)果與行政處罰、醫(yī)院等級評審等體系聯(lián)動，并積極探索與醫(yī)保部門的費(fèi)用支付、申康中心的績效考核等措施有效聯(lián)動，進(jìn)一步放大質(zhì)控工作的效應(yīng)和作用。③委托醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會等行業(yè)協(xié)會制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施行業(yè)內(nèi)監(jiān)管，開展醫(yī)師定期考核，層層保障醫(yī)療質(zhì)量。

2 現(xiàn)行醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題

上海市目前的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)管主體基本完整，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量監(jiān)管中發(fā)揮了較大作用。但是，多頭監(jiān)管、各司其職的管理方式仍存在一些問題，主要體現(xiàn)在以下方面。

2.1 尚未建立統(tǒng)一、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理的評價指標(biāo)及體系

醫(yī)療質(zhì)量管理涵蓋多個方面，主要包括對基礎(chǔ)質(zhì)量、門急診等重點(diǎn)科室質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、醫(yī)用設(shè)備質(zhì)量等的管理[1]。由于目前本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多、診療水平存在差異，且醫(yī)療質(zhì)量管理評價環(huán)節(jié)復(fù)雜、質(zhì)量控制鏈眾多，因此本市尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標(biāo)及科學(xué)的量化指標(biāo)體系。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不同的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)造成了對臨床醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備管理、藥品管理等的側(cè)重點(diǎn)不同，容易導(dǎo)致評價結(jié)果出現(xiàn)偏差，無法進(jìn)行醫(yī)院間的縱橫向比較，影響了本市醫(yī)療質(zhì)量的宏觀管理。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理意識有待提高

雖然近年醫(yī)務(wù)人員的法律意識有了很大的提高，但是一線醫(yī)務(wù)人員仍偏重于科研和臨床醫(yī)療技術(shù)水平，相對忽視法律法規(guī)對規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)的重要性；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在 “生、冷、硬、頂” 的服務(wù)態(tài)度，不講究談話技巧，也不能正確處理醫(yī)患關(guān)系，從而容易在診療工作中出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，甚至引發(fā)醫(yī)療事故，影響醫(yī)療質(zhì)量的管理[2]。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量管理制度未能嚴(yán)格執(zhí)行

目前本市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已制定了較為完善的規(guī)章制度比如首診負(fù)責(zé)制度、會診制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、知情同意制度、術(shù)前討論制度等。但是少數(shù)公立醫(yī)院常因業(yè)務(wù)量大等原因不能嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，導(dǎo)致病歷書寫不規(guī)范等問題重復(fù)出現(xiàn)。而部分社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，醫(yī)療質(zhì)量管理制度形同虛設(shè)，容易出現(xiàn)過度診療甚至違法行為等問題。比如在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)：部分醫(yī)務(wù)人員對知情同意制度貫徹不到位，出現(xiàn)手術(shù)或輸血等知情同意書填寫不完整；電子病案的普及導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫過于程序化，常有醫(yī)師漏簽名等情況。目前大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部門，但由于工作繁瑣、管理人數(shù)不配比等情況存在，從而對于臨床各科室的檢查次數(shù)和深度都不足，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度以及指標(biāo)也未能嚴(yán)格執(zhí)行。

2.4 衛(wèi)生執(zhí)法部門與醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管側(cè)重點(diǎn)不同

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立內(nèi)部質(zhì)量管理系統(tǒng)，承擔(dān)了內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，其側(cè)重點(diǎn)主要以反映終末質(zhì)量的指標(biāo)為主，比如：平均住院日、平均住院費(fèi)用、住院死亡率、搶救失敗率、診斷符合率等[3]。衛(wèi)生執(zhí)法部門則是基于相關(guān)法律、法規(guī)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行依法監(jiān)管，可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)問題，消除醫(yī)療安全隱患。其監(jiān)管的重點(diǎn)則是醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入與應(yīng)用、臨床用血的規(guī)范、處方規(guī)范化管理、抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用等[4]。因此，如何更有效的在行業(yè)內(nèi)、外的監(jiān)督方式中形成共識性的、可操作性的指標(biāo)是目前的難點(diǎn)問題。

3 探索與思考

3.1 建立醫(yī)療行業(yè)內(nèi)、外共同監(jiān)管的格局

3.1.1 充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管的主動性

隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵與外延均得到了擴(kuò)展與深化。治療效果、醫(yī)療費(fèi)用、工作效率、服務(wù)態(tài)度以及患者和社會對醫(yī)院的滿意度等多方面因素，已經(jīng)成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床技術(shù)水平、人員素質(zhì)、環(huán)境設(shè)施、費(fèi)用水平和管理水平的綜合體現(xiàn)[5]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮主觀能動性，利用好臨床路徑管理、單病種管理、PDCA（戴明環(huán)）等新型的質(zhì)量管理工具，對質(zhì)量管理的中間環(huán)節(jié)開展動態(tài)檢查和評估，做到基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量環(huán)環(huán)相扣；開展多種形式的質(zhì)量教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理的主觀參與性，變被動接受檢查為主動參與質(zhì)量管理，由點(diǎn)及面，整體提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.1.2 強(qiáng)化政府的監(jiān)管責(zé)任

強(qiáng)化政府職能部門的監(jiān)管責(zé)任，一方面要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的監(jiān)督理念，變被動為主動，變事后為事前，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)提供更多的教育與服務(wù)，建立教育、服務(wù)、處罰三位一體的新型監(jiān)管模式；另一方面也要在日常的監(jiān)管工作中，樹立監(jiān)管成本意識，合理配置監(jiān)管資源，形成多部門監(jiān)督合力，實(shí)現(xiàn)無縫監(jiān)管，有效提高監(jiān)管效率，保障醫(yī)療安全。

3.1.3 暢通社會監(jiān)督渠道

隨著網(wǎng)絡(luò)等媒體的不斷普及，醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)日益成為了社會關(guān)注的焦點(diǎn)。醫(yī)院和政府職能部門不僅要重視信息公開，及時公布涉及群眾切身利益和重大公共利益的工作和相關(guān)數(shù)據(jù)信息；更要建立并暢通群眾、媒體等的監(jiān)督通道，完善群眾投訴舉報(bào)制度，認(rèn)真調(diào)查、核實(shí)群眾舉報(bào)、新聞媒體反映的問題，及時依法做出處理，杜絕違法行為發(fā)生。

3.2 建立并完善醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標(biāo)系統(tǒng)

3.2.1 建立科學(xué)的量化指標(biāo)體系

制定科學(xué)的、符合國情的醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標(biāo)體系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理與評價的基礎(chǔ)，對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管也具有積極的指導(dǎo)作用。近年來，我國衛(wèi)生行政部門不斷加大研究醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，建立了醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)指標(biāo)。但由于我國地域間的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)水平差異，醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系應(yīng)在整體框架基本相同的情況下，適當(dāng)結(jié)合地情特色加以改進(jìn)以便能更好地反映出本地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量管理水平及特點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系重在有效結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)、外監(jiān)管的重點(diǎn)，更新醫(yī)療服務(wù)理念，建立對醫(yī)院管理和評價的長效機(jī)制包括建立醫(yī)院評價制度、醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系等，樹立科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理模式。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

醫(yī)療質(zhì)量管理不僅是行政管理人員的職責(zé)，也是全體醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)。醫(yī)院通過將業(yè)務(wù)骨干“送出去、引進(jìn)來”等多種措施提升臨床技術(shù)整體水平的同時，更要強(qiáng)化全體職工的道德教育和法律知識培訓(xùn)。良好的醫(yī)患溝通技巧、積極的質(zhì)量管理心態(tài)，不僅能更好的服務(wù)于醫(yī)療專業(yè)技術(shù)服務(wù)，還能更有效保障醫(yī)療安全，緩解醫(yī)患關(guān)系。

3.2.3 有效應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理的評價系統(tǒng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為內(nèi)部監(jiān)管主體，可依據(jù)評價體系指標(biāo)有計(jì)劃地對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員開展自評與他評，促進(jìn)規(guī)章制度落實(shí)、及時預(yù)防和糾正問題，以保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。具體來說，可從以下兩方面加以落實(shí)：一是豐富醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)管手段。通過增加對環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管頻次，變事后為實(shí)時監(jiān)管，促進(jìn)了早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷和早改進(jìn)問題，杜絕醫(yī)療安全隱患；二是強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管組織的職能。醫(yī)院可充分發(fā)揮四級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用：院級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)質(zhì)量管理過程中重大問題的決策，綜合評價全院醫(yī)療質(zhì)量；行政職能科室負(fù)責(zé)日常醫(yī)療活動與醫(yī)療秩序的組織管理，監(jiān)督檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)和規(guī)范的落實(shí)情況；各科室的主任、護(hù)士長定期開展科室質(zhì)量自測自評，監(jiān)督全科醫(yī)護(hù)人員履行工作職責(zé)；臨床一線的醫(yī)務(wù)人員自我約束，互相監(jiān)督，增強(qiáng)質(zhì)量管理意識。

衛(wèi)生行政職能部門則可以通過建立醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員制度，定期召開政府、行業(yè)、社會、患者之間的監(jiān)管聯(lián)席會議、信息互通和共享監(jiān)管結(jié)果，并可進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，將政府職能部門、行業(yè)協(xié)會、社會媒體及患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管過程和結(jié)果有機(jī)結(jié)合起來，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量信息在各監(jiān)管主體之間的無障礙流通，確保不同主體間的監(jiān)管規(guī)則、監(jiān)管方式和監(jiān)管程序等協(xié)調(diào)一致，盡可能減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

當(dāng)前，醫(yī)療質(zhì)量及安全已成為了醫(yī)患雙方及社會共同關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，建立并優(yōu)化現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標(biāo)體系，不僅是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的有力抓手，更是落實(shí)“以病人為中心”理念、貫徹“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)影響。

[1] 梁銘會,楊婷婷,馬麗平.典型國家醫(yī)療質(zhì)量管理體系比較研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(6):2-5.

[2] 楊蘭馥,徐蔚華,江春明.上海市急診醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)控指標(biāo)的探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,30(7):507-509.

[3] 尹愛田,李曙光,張興旭.對醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系的評析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(3):169-172.

[4] 程 芳.加強(qiáng)政府衛(wèi)生執(zhí)法部門對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,10(1):49-51.

[5] 胡建理,周 斌.新形勢下醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀與對策[J].中國病案,2011,12(5):19-20.

（本文編輯：閆云麗）

R197.323.4

A

1003-2800（2014）12-0766-03

2014-07-24

徐蔚華（1981-），女，上海人，本科，主治醫(yī)師，主要從事衛(wèi)生監(jiān)督方面的工作。