許春梅 高云杰 薛寒冰 趙韞嘉 李曉波 戈之錚

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科(200127)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡已成為不明原因消化道出血的主要檢查手段之一，且具有較高的診斷陽性率[1-2]。小腸憩室是常見的消化道畸形，是小腸出血的主要病因之一，術(shù)前診斷困難[3-4]。目前關(guān)于膠囊內(nèi)鏡對小腸憩室的診斷敏感性尚存在爭議[5-6]。本文對行膠囊內(nèi)鏡檢查并經(jīng)手術(shù)或雙氣囊小腸鏡確診的小腸憩室患者進行回顧性分析，旨在了解小腸憩室的臨床特點，評價膠囊內(nèi)鏡對小腸憩室的診斷價值，從而提高對該病的認知以及診斷和處理水平。

對象與方法

一、研究對象

納入2002年5月-2013年8月于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院行膠囊內(nèi)鏡檢查并經(jīng)手術(shù)或雙氣囊小腸鏡確診的小腸憩室患者。

二、研究方法

通過查閱醫(yī)院內(nèi)鏡中心記載的膠囊內(nèi)鏡患者資料庫和住院患者病史采集入組患者的臨床資料，并在取得患者知情同意后，通過電話、門診形式隨訪。所采集資料包括患者性別、年齡、病程、病變部位、臨床表現(xiàn)、診斷情況、治療方法和預(yù)后。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況

共33例患者納入研究，其中男23例，女10例，男女比例2.3∶1，年齡8～86歲，平均(41.4±21.9)歲，其中<18歲8例，>60歲9例?；颊卟〕?周～13年，平均(41.4±39.3)個月 ，其中>10年3例，5～10年6例，1～5年12例，<1年12例。

二、病變部位

33例患者中，小腸憩室位于十二指腸3例，2例單發(fā)，1例多發(fā)，其中1例伴活動性出血；位于空腸6例，4例單發(fā)，2例多發(fā)，其中1例合并潰瘍，1例伴活動性出血；位于回腸24例，多數(shù)位于回腸中末段，23例單發(fā)，1例多發(fā)，其中9例為Meckel’s憩室，5例合并潰瘍，2例伴活動性出血，2例合并狹窄(其中1例合并克羅恩病，1例狹窄處膠囊滯留，行小腸切除術(shù)取出，狹窄遠端見一憩室)。

三、臨床表現(xiàn)

3例十二指腸憩室患者均表現(xiàn)為反復(fù)黑便，其中 2例伴嘔血，1例血壓降至80/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴一過性意識喪失。6例空腸憩室患者中4例表現(xiàn)為反復(fù)黑便或便血，1例表現(xiàn)為貧血，1例表現(xiàn)為腹痛。24例回腸憩室患者中22例表現(xiàn)為反復(fù)黑便或便血，2例表現(xiàn)為腹痛，1例 伴腹瀉。消化道出血的發(fā)生率為87.9%(29/33)，腹痛、腹瀉的發(fā)生率為12.1%(4/33)。33例患者膠囊內(nèi)鏡檢查前3個月內(nèi)Hb為40～130 g/L，其中重度貧血5例，中度貧血19例，輕度貧血8例，正常1例，貧血發(fā)生率為97.0%(32/33)。

四、診斷情況

33例患者均行膠囊內(nèi)鏡檢查，11例經(jīng)手術(shù)確診為小腸憩室，22例經(jīng)雙氣囊小腸鏡確診為小腸憩室。11例經(jīng)手術(shù)確診的患者中，3例在膠囊內(nèi)鏡下診斷為憩室，其中2例為回腸憩室，1例為空腸憩室；22例經(jīng)雙氣囊小腸鏡確診的患者中，2例在膠囊內(nèi)鏡下診斷為憩室，均為回腸憩室。以手術(shù)和雙氣囊小腸鏡確診為金標準，膠囊內(nèi)鏡對小腸憩室的診斷率僅為15.2%(5/33)。

五、治療方法

11例行手術(shù)治療的患者中，9例Meckel’s憩室行回腸部分切除吻合術(shù)，術(shù)后病理證實3例含有異位胃黏膜，且均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍，其中1例伴活動性出血；1例含有異位胰腺組織；1例伴空腸間質(zhì)瘤。1例空腸憩室行小腸腸段切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)憩室頂端息肉形成。1例十二指腸憩室行憩室切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)含有膽石。另22例患者接受止痛、補液、止血、糾正貧血等對癥處理。

六、預(yù)后

以膠囊內(nèi)鏡檢查后作為隨訪起點，以患者死亡作為隨訪終點。33例患者中3例失訪，隨訪率為90.9%，隨訪時間3個月～9年。11例行手術(shù)治療的患者中，10例術(shù)后未再發(fā)生出血、腹痛等并發(fā)癥，僅1例行回腸憩室切除術(shù)者發(fā)生再出血，再出血后行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)血管畸形以及多發(fā)憩室，同時并發(fā)慢性腎炎，一般條件差，未再行手術(shù)治療，予護腎、糾正貧血等對癥處理。22例接受保守治療的患者中，10例消化道出血患者未再出血，6例再次出現(xiàn)黑便或糞隱血陽性，住院行保守治療；1例貧血患者治療后糞隱血陽性，未見黑便，伴高血壓、糖尿病，門診行保守治療；2例腹痛患者出院后腹痛仍多次發(fā)作，門診行保守治療；3例患者失訪。

討 論

小腸憩室可以分為先天性和獲得性，前者多為Meckel’s憩室，后者可為十二指腸、空腸或回腸憩室。組織學上，先天性和獲得性憩室的區(qū)別在于后者憩室壁無肌層[7]。小腸憩室的并發(fā)癥主要為消化道出血、腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、貧血等。

本組患者小腸憩室發(fā)病率男性高于女性，病程較長，平均41.4個月?；啬c憩室發(fā)生率高于空腸和十二指腸，回腸憩室主要為Meckel’s憩室。臨床表現(xiàn)中消化道出血發(fā)生率為87.9%，腹痛、腹瀉發(fā)生率為12.1%，貧血發(fā)生率為97.0%，提示小腸憩室引發(fā)的消化道出血或腹痛、腹瀉可引起貧血，前者直接由血容量減少所致，后者可能是由小腸吸收障礙所致。在臨床診治中，須重視小腸憩室的并發(fā)癥，憩室出血嚴重者可導(dǎo)致休克。本組1例患者出現(xiàn)休克，文獻中可見憩室出血未能及時診治導(dǎo)致患者死亡的案例[8]。

行手術(shù)治療的9例Meckel’s憩室中3例含有異位胃黏膜(33.3%)，與Méndez-García等[9]報道的約50%的Meckel’s憩室含異位胃黏膜有一定差異；1例含有異位胰腺組織(11.1%)。He等[10]的研究顯示，5.4%的Meckel’s憩室患者同時存在異位胃黏膜和異位胰腺組織，然而本研究無兩者合并存在的患者，可能是由研究樣本量以及研究對象的種族差異所致。異位胃黏膜或胰腺組織在腸道中極易發(fā)生感染，且部分胃黏膜能分泌胃酸，是引起憩室潰瘍和出血的常見原因[9]。本研究中3例合并異位胃黏膜的Meckel’s憩室患者在術(shù)中均發(fā)現(xiàn)潰瘍，其中1例伴活動性出血。

隨著雙氣囊小腸鏡應(yīng)用于小腸檢查，內(nèi)鏡醫(yī)師可經(jīng)口和經(jīng)肛對接完成全小腸檢查，并確定小腸病灶的具體位置[4,11]。而膠囊內(nèi)鏡檢查盡管具有安全、無創(chuàng)、耐受性好以及對小腸血管畸形、小腸潰瘍、小腸腫瘤診斷率高等優(yōu)點，但在小腸憩室檢查中并無顯著優(yōu)勢。本研究中膠囊內(nèi)鏡對小腸憩室的診斷率僅為15.2%，分析其原因可能為：①膠囊內(nèi)鏡檢查時無法對腸腔充氣，憩室未能撐開，閉合的憩室在膠囊內(nèi)鏡圖像中很難辨別。②腸腔狹窄引起膠囊滯留，未能完成檢查，而憩室位于狹窄遠端。③膠囊內(nèi)鏡在腸腔中的運行由胃腸蠕動主導(dǎo)，運動過快時圖像采集不足易引起漏診，運動過慢時則因電池電量不足而無法完成全小腸檢查。雙氣囊小腸鏡在腸腔充氣的情況下可使憩室撐開，并能反復(fù)、直接觀察病灶部位，以減少漏診率，且在診斷過程中能同時進行止血、定位等干預(yù)措施。He等[10]的研究中，雙氣囊小腸鏡對小腸憩室的診斷率為84.6%，較膠囊內(nèi)鏡的診斷率顯著提高。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡診斷小腸憩室的敏感性低，對于高度懷疑小腸憩室的患者，不應(yīng)作為首選檢查手段。雙氣囊小腸鏡對小腸憩室的診斷率高，且在診斷過程中可對病灶行干預(yù)措施，因此在小腸憩室的檢查中可作為優(yōu)先選擇。對于出血量大或反復(fù)出血的患者，小腸憩室切除術(shù)是治療的首選，術(shù)后再出血率降低。

1 Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, et al. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy[J]. Endoscopy, 2003, 35 (7): 576-584.

2 Neu B, Ell C, May A, et al. Capsule endoscopy versus standard tests in influencing management of obscure digestive bleeding: results from a German multicenter trial[J]. Am J Gastroenterol, 2005, 100 (8): 1736-1742.

3 Cunningham SC, Gannon CJ, Napolitano LM. Small-bowel diverticulosis[J]. Am J Surg, 2005, 190 (1): 37-38.

4 Yen HH, Chen YY, Yang CW, et al. The clinical significance of jejunal diverticular disease diagnosed by double-balloon enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding[J]. Dig Dis Sci, 2010, 55 (12): 3473-3478.

5 Desai SS, Alkhouri R, Baker SS. Identification of meckel diverticulum by capsule endoscopy[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012, 54 (2): 161.

6 Shinozaki S, Yamamoto H, Ohnishi H, et al. Endoscopic observation of Meckel’s diverticulum by double balloon endoscopy: report of five cases[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23 (8 Pt 2): e308-e311.

7 Cirillo LC, Maurano A, Riccardi A, et al. Acquired diverticulosis of the small bowel[J]. Rays, 1986, 11 (3): 71-75.

8 Tan KK, Liu JZ, Ho CK. Emergency surgery for jejunal diverticulosis: our experience and review of literature[J]. ANZ J Surg, 2011, 81 (5): 358-361.

9 Méndez-García C, Suárez-Grau JM, Rubio-Chaves C, et al. Surgical pathology associated with Meckel’s diverticulum in a tertiary hospital: 12 year review[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2011, 103 (5): 250-254.

10 He Q, Zhang YL, Xiao B, et al. Double-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckel’s diverticulum: comparison with operative findings and capsule endoscopy[J]. Surgery, 2013, 153 (4): 549-554.

11 Chen TH, Chiu CT, Lin WP, et al. Application of double-balloon enteroscopy in jejunal diverticular bleeding[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16 (44): 5616-5620.