馮慧萍，劉希娥，郭海霞，彭立媛，陳婷婷

上下淚小管同時(shí)斷裂急診手術(shù)的護(hù)理

馮慧萍，劉希娥，郭海霞，彭立媛，陳婷婷

淚小管修補(bǔ)；雙淚小管置管法；淚小管斷裂；護(hù)理

2007年，陶海等[1]報(bào)道了采用“經(jīng)皮膚一針吻合法”淚小管斷裂進(jìn)行修復(fù)，在簡(jiǎn)化手術(shù)操作方面做了有益探索。但這種手術(shù)是以硬膜外麻醉導(dǎo)管作為淚管支架進(jìn)行修復(fù)的，只適用于單一的上或者下淚小管斷裂的修復(fù)。對(duì)于上下淚小管同時(shí)斷裂的患者一般只能吻合下淚小管(通常認(rèn)為的優(yōu)勢(shì)淚小管)[1]，而不得不放棄修復(fù)上淚小管。這種方法改良后, 采用“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”治療上下淚小管同時(shí)斷裂31例，對(duì)斷裂的上下淚小管進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理取得良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010-10至2013-10武警總醫(yī)院淚器病中心就診的 31例(31眼)同一眼上下淚小管均斷裂的患者，男21例，女10例，年齡18～81歲，平均(35.5± 15.5)歲?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：上下淚小管均外傷斷裂，斷裂處均能找到顳側(cè)和鼻側(cè)斷端，斷裂部距離淚小點(diǎn)大于3 mm，局部組織缺失不嚴(yán)重，兩側(cè)斷端對(duì)合尚良好。

1.2 手術(shù)方法 31例均實(shí)施“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管”手術(shù)，修復(fù)同時(shí)斷裂的上下淚小管。術(shù)后單眼紗布包蓋，每天換藥1次，術(shù)后7～10 d拆線，術(shù)后3個(gè)月拔除硅膠管支架，置管期間每月沖洗淚道一次，直至拔管，拔管當(dāng)時(shí)和拔管后1周用慶大霉素+地塞米松注射液沖洗淚道，觀察淚道通暢情況和皮膚傷口恢復(fù)情況。拔管后隨訪1～36個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：無溢淚，上下淚小管探查均無狹窄，淚道沖洗通暢無反流，2%熒光素引流試驗(yàn)正常。基本治愈：輕度溢淚或淚小管探查有狹窄，淚道沖洗部分原路返流，部分入咽，2%熒光素引流試驗(yàn)正常。無效：溢淚，上下淚道沖洗均不通暢，2%熒光素引流試驗(yàn)延遲。

1.4 結(jié)果 治愈 25例，基本治愈3 例，無效3例。31例拔管后隨訪時(shí)間1～36個(gè)月(平均14個(gè)月)，所有病例眼瞼傷口愈合良好，無眼瞼和內(nèi)眥外傷性畸形。無并發(fā)淚點(diǎn)撕裂和淚點(diǎn)外翻的患者，無自行意外拔出硅膠管支架的患者。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 面對(duì)突如其來的內(nèi)眥及眼瞼的外傷，患者會(huì)出現(xiàn)煩躁、緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，擔(dān)心手術(shù)是否能成功以及預(yù)后情況，顏面部是否留下瘢痕影響美觀。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的心理需求，實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理干預(yù)，改善患者的焦慮狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)的程度，有效調(diào)整患者的心理狀態(tài)[2]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 內(nèi)眥及眼瞼裂傷常合并淚小管的斷裂，修復(fù)的最佳時(shí)間為24 h以內(nèi)[3]，盡快配合醫(yī)師完善術(shù)前常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、凝血、肝腎功能、心電圖，以及抗生素過敏試驗(yàn)等。清潔、消毒眼周皮膚，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，以防感染。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)眼紗布遮蓋，每天換藥1次，原則上要求術(shù)后第7天拆線，視傷口愈合情況可適當(dāng)延長帶線時(shí)間，但不宜超過9 d。術(shù)后應(yīng)采用患眼側(cè)臥位，避免淚液積聚在內(nèi)眥角傷口，有助于傷口的干燥愈合[4]。密切觀察術(shù)眼敷料的滲出情況以及淚管支架的位置有無移位或者脫落，如有異常，匯報(bào)給醫(yī)師以便及時(shí)處理。因上下淚小管同時(shí)斷裂，上下淚點(diǎn)周圍組織均水腫、韌性降低，易于受損傷，因此應(yīng)注意人工淚管與淚點(diǎn)之間的位置關(guān)系，避免人工淚管對(duì)淚點(diǎn)切割，但也不能拉出太多，避免人工淚管對(duì)結(jié)膜的刺激。術(shù)后常規(guī)用3 d抗生素，局部術(shù)眼點(diǎn)眼藥水以防感染。用慶大霉素+地塞米松注射液沖洗淚道，觀察淚道通暢情況和皮膚傷口恢復(fù)情況。置管期間，每月沖洗淚道一次，直至拔管，拔管時(shí)和拔管后一周都要沖洗淚道。

2.4 健康指導(dǎo) 出院前向患者講解置管期間保持淚管支架位置以及按時(shí)沖洗淚道的重要性，跟醫(yī)師約好復(fù)診的時(shí)間，按時(shí)復(fù)診。在術(shù)后1周內(nèi)因手術(shù)刺激，流淚癥狀不會(huì)明顯減少，屬正?，F(xiàn)象，一般在拔管后會(huì)自行減少。保持術(shù)區(qū)的清潔，流淚時(shí)勿用力擦拭；避免咳嗽、打噴嚏以免造成淚管支架的移位。避免將內(nèi)眼角的支架管拔出，如少量脫出可自己用棉簽輕輕推回，如脫出較多，要及時(shí)到醫(yī)院就診，不要自行處理，不要過多往外拉出支架管，更不能自行剪斷支架管。每日睡前、晨起和滴眼藥前要壓迫淚囊區(qū)(內(nèi)眼角下方皮膚)，適當(dāng)用力，以能耐受壓痛為度。做“閉嘴-捏鼻-輕吸氣”動(dòng)作，每天3組，每組10次，以促使淚液流入鼻腔。擤鼻時(shí)要用手指按壓住內(nèi)眼角下方皮膚，防止氣流上竄和淚液及鼻涕的逆流。飲食上宜選擇清淡、易消化的食物。

3 討 論

斷裂的淚小管功能修復(fù)唯一的選擇就是手術(shù)吻合，對(duì)于同一眼的上下淚小管同時(shí)斷裂的患者，應(yīng)用傳統(tǒng)的淚小管吻合方式只能優(yōu)先選擇修復(fù)下淚小管這一優(yōu)勢(shì)淚小管，而“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”能對(duì)同一眼上下淚小管均斷裂進(jìn)行修復(fù)，有利于術(shù)后淚液的充分引流。并且傷口無長期存留縫線，避免了縫線引起的炎性肉芽腫而造成的淚小管狹窄或阻塞。雙淚小管置管對(duì)淚點(diǎn)損傷小，且支架管隱蔽不影響患者外觀，患者易于接受。

淚小管斷裂的患者多為外傷引起，本組病例中有6例為銳器切割傷，5例為鈍性挫裂傷，并且多為急診入院，患者面對(duì)突如其來的傷害，情緒上會(huì)表現(xiàn)出煩躁、緊張、焦慮等，從入院到手術(shù)這一期間心理護(hù)理極為重要。我們采用個(gè)性化的心理護(hù)理，幫助患者消除負(fù)面情緒，以良好的心理狀態(tài)來迎接手術(shù)。保證手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)中的配合。

置管期間淚道沖洗和淚管支架的維護(hù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，在患者出院前要做好淚管支架維護(hù)的后續(xù)指導(dǎo)。淚道支架管的位置至關(guān)重要，患者出院后較易出現(xiàn)的問題是洗臉、擦臉時(shí)將淚道支架管從內(nèi)眼角擦出，應(yīng)特別告知患者避免一切造成內(nèi)眥處支架管脫出的動(dòng)作。還有鼻腔內(nèi)的支架管末端可能會(huì)脫出鼻孔外，告知患者不必驚慌，自己用棉簽輕輕推回鼻腔即可，切勿拉動(dòng)支架管末端，若用力拉動(dòng)支架管末端，可能造成人工淚管切割淚小管，造成淚小管撕裂。向患者充分說明注意事項(xiàng)及原因，患者多能遵守執(zhí)行，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。告訴患者按時(shí)復(fù)診及沖洗淚道的重要性，增加患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。

[1] 陶 海，王 偉，王 朋，等. “經(jīng)皮膚一針吻合法”修復(fù)淚小管斷裂的臨床研究[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志(附眼科手術(shù))，2007，29 (12): 959-961.

[2] 徐云紅，陶紅梅. 個(gè)性化心理護(hù)理干預(yù)在婦科腫瘤患者圍術(shù)期的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(12):26-27.

[3] 趙曉光. 淚小管吻合術(shù)后患者的護(hù)理[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(2): 416.

[4] 陳梅花, 李敏紅, 李玉玲, 等. 改良淚小管吻合術(shù)治療淚小管斷裂合并眼輪匝肌斷裂的護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2010, 12(11)：81-82.

(2014-06-02收稿 2014-08-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

馮慧萍，研究生學(xué)歷，副主任護(hù)師， E-mail: fenghuiping_yanke@126.com

100039北京，武警總醫(yī)院眼科

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