唐宇哲 張旭△

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

自上世紀(jì)70年代影像學(xué)檢查廣泛應(yīng)用于臨床，腎細(xì)胞癌(以下簡稱：腎癌)確診的病例數(shù)以每年2.3%～4.3%的速度增加[1]，同時(shí)，≤4 cm、低分級、低度轉(zhuǎn)移潛能的偶發(fā)性腎癌的比例增加至50%[2]，這使得腎癌的5年生存率得到顯著的改善[3]。對于≤4 cm的偶發(fā)性腎癌患者來說，由于保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery, NSS)在中長期的腫瘤學(xué)效果與根治性腎切除術(shù)相當(dāng)，且保留了腎功能并提高了患者的生存質(zhì)量[4～7]，因此目前治療這些小腎癌的方式也從根治性切除術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)镹SS手術(shù)，本文主要對NSS手術(shù)適應(yīng)證及缺血技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 NSS手術(shù)適應(yīng)證及在腎癌中的應(yīng)用

1.1 NSS的手術(shù)適應(yīng)證

NSS手術(shù)適應(yīng)證包括：絕對適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和選擇性適應(yīng)證。NSS的絕對適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等[2, 8]。NSS相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎臟存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病(如高血壓、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄等)[2, 8]。NSS絕對適應(yīng)證和相對適應(yīng)證對腫瘤大小沒有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期(腫瘤≤4 cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS[9]。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡及機(jī)器人系統(tǒng)的應(yīng)用，NSS選擇性適應(yīng)證的范圍也在逐漸擴(kuò)大。

1.2 NSS在較大腎癌中的應(yīng)用

對于直徑>4 cm的腎腫瘤，NSS手術(shù)難度增加，熱缺血時(shí)間(WIT)、切緣陽性率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可能升高，此外考慮到多灶病變及復(fù)發(fā)問題，對于直徑>4 cm的腎臟腫瘤特別是T2期腫瘤(直徑>7 cm)應(yīng)用NSS應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。Simmons等[10]對58例腫瘤直徑>4 cm腎腫瘤患者行腹腔鏡NSS治療，隨訪6年，探討其有效性，與腫瘤直徑≤4 cm的患者相比，這些患者的一般狀況更差，腫瘤位置更深，更多的患者需要術(shù)中修補(bǔ)集合系統(tǒng)，WIT也顯著延長。而手術(shù)時(shí)間，失血量，切緣陽性率，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間則與腫瘤直徑≤4 cm組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。作者認(rèn)為：選擇合適的患者，即使腫瘤直徑>4 cm，腹腔鏡NSS手術(shù)同樣能夠取得良好療效。Leibovich等[11]比較了4～7 cm的T1b期腫瘤NSS與RN兩組術(shù)后5年的腫瘤特異性生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和無復(fù)發(fā)生存率，發(fā)現(xiàn)NSS組與RN組無明顯差異。Patard等[12]進(jìn)行了大規(guī)模多中心的研究，回顧性分析了7個(gè)流行病學(xué)中心的1 454例接受NSS或者RN手術(shù)的患者，研究發(fā)現(xiàn)無論是T1a期還是T1b期的患者，NSS與RN兩組間腫瘤特異性生存率及局部、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率均無明顯差異，作者認(rèn)為只要選擇合適的病例，NSS的手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)?shù)脑黾又林睆健? cm的腫瘤。其他關(guān)于NSS應(yīng)用在腫瘤直徑>4 cm的相關(guān)研究也得到了相同結(jié)論[13～16]。Belldegrun等[17]對于不同腫瘤TNM分期情況下NSS與RN兩組患者術(shù)后腫瘤特異性生存率進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于T1期腫瘤NSS與RN術(shù)后患者生存率無明顯差別，但對于T2期患者RN組術(shù)后腫瘤特異性生存率明顯高于NSS組。Crispen等[18]探討了腫瘤直徑大小對NSS效果的影響。研究共納入637例腎癌患者，腫瘤直徑在1.2～7.0 cm，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對于腎癌患者來說，腫瘤直徑每增加1 cm，患者的總體生存率、癌癥特異性生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無轉(zhuǎn)移生存率將會(huì)有顯著下降。通過以上研究可以看出，NSS在直徑較大的腎癌中應(yīng)考慮術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及腫瘤位置、WIT時(shí)間等多方面因素，對于4～7 cm的T1b期腫瘤選擇適當(dāng)?shù)牟±梢詰?yīng)用NSS，其療效與RN相當(dāng)，但對于>7 cm的腎癌患者采用NSS術(shù)式應(yīng)慎重。

1.3 NSS在非表淺位置腎癌中的應(yīng)用

NSS的選擇性適應(yīng)證中提到對于位置表淺，向外突出的腎癌更適合行NSS手術(shù)，對于這種位置表淺，向外突出的腎癌，我們可以稱之為“周圍型”腎癌。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，部分學(xué)者嘗試對位置較深的“中央型”腎癌采用NSS手術(shù)。所謂的“中央型”腎癌是指：腫瘤位置較深，鄰近或侵犯集合系統(tǒng)的腎癌。Frank和Nadu等[19, 20]分別總結(jié)了363例和212例腹腔鏡下NSS患者的數(shù)據(jù)，比較“周圍型”及“中央型”腎癌的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、WIT時(shí)間、切緣陽性率以及腎功能的改變方面并無顯著差異。Martorana等[21]回顧性分析了112例接受NSS手術(shù)的患者，根據(jù)腫瘤位置分為“周圍型”及“中央型”兩組，并比較的兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對“中央型”腎癌實(shí)施NSS手術(shù)較“周圍型”更易損傷集合系統(tǒng)，且WIT時(shí)間更長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，但是兩組在術(shù)后腎功能改變、5年腫瘤特異性生存率及局部復(fù)發(fā)率方面無顯著差異，作者認(rèn)為只要腫瘤直徑≤4 cm，選擇NSS治療“中央型”腎癌具有可行性。此外，亦有其他相關(guān)研究支持以上觀點(diǎn)[22]。因此，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來說，腹腔鏡下的NSS手術(shù)處理“中央型”腎癌從技術(shù)上是可行的，成功的手術(shù)同樣能夠取得良好的腫瘤治療效果。另外，對于位置鄰近腎竇，或是侵犯腎竇血管的腎癌，這種腎癌行NSS是十分困難的，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很高，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，并且病例數(shù)少。Lattouf[23]等回顧性的總結(jié)了18例腫瘤位于腎竇的NSS的臨床資料，所有患者腹腔鏡手術(shù)均取得成功。短期的隨訪結(jié)果顯示無腫瘤局部復(fù)發(fā)，術(shù)后腎功能無顯著惡化。作者認(rèn)為：對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說腹腔鏡下NSS手術(shù)治療位于腎竇的腎癌是可行的。由于該研究的病例數(shù)量較少，并且是單中心的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告，缺乏長期隨訪資料，因此，我們需要病例數(shù)更多的、多中心的、有長期隨訪結(jié)果的研究來明確NSS手術(shù)處理腎竇位置腎癌的可靠性及合理性。通過以上研究我們有理由相信，對于非表淺位置的腎癌NSS仍具有其應(yīng)用價(jià)值，但此類患者對術(shù)者有著較高的要求。

1.4 NSS在多發(fā)性腎癌中的應(yīng)用

如一側(cè)腎臟的多發(fā)腫瘤，推薦選擇根治性腎切除術(shù)。但是對于一些特定的患者，尤其是孤立腎、雙側(cè)腎腫瘤、腎功能不全的患者，NSS手術(shù)也是一種選擇。Boris等[24]報(bào)道了多發(fā)腎腫瘤采用機(jī)器人輔助腹腔鏡的NSS手術(shù)的結(jié)果，9例患者共24個(gè)腫瘤，其中1例患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其余均取得成功，術(shù)后1例患者出現(xiàn)了尿瘺，術(shù)后9天自行消失，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。Lin等[25]總結(jié)了14例多發(fā)腎腫瘤的腹腔鏡NSS手術(shù)的資料，并與13例接受冷凍消融治療的患者對比，腹腔鏡手術(shù)組腫瘤的數(shù)目相對更少(2∶2.4;P=0.04)，但是腫瘤體積更大(3.6∶2.5 cm；P=0.005)，術(shù)中失血量更多(200∶125 ml；P=0.02)，住院時(shí)間相對更長(90∶52.3 h；P=0.02)。而并發(fā)癥發(fā)生率及腎功能的變化，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪20個(gè)月，兩組的癌癥特異生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lau等[26]對189例接受NSS治療及1 492例接受RN治療的患者進(jìn)行了配對比較，所有入組患者均為單側(cè)多發(fā)性腎癌，而對側(cè)腎臟正常。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，隨訪10年發(fā)現(xiàn)兩組總體生存率、腫瘤特異性生存率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率及對側(cè)腎臟腫瘤復(fù)發(fā)率相似，但RN組蛋白尿的發(fā)生率及慢性腎功能不全的發(fā)生率明顯高于NSS組。從上述的研究結(jié)果來看：NSS手術(shù)治療多發(fā)的腎腫瘤從技術(shù)上是可行的，尤其適用于雙側(cè)腎癌、對側(cè)腎臟無功能或存在慢性腎功能不全危險(xiǎn)因素的患者，NSS具有與其他治療手段相同的腫瘤治療效果，且可降低慢性腎功能不全的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

2 腎缺血時(shí)間及腎缺血處理技術(shù)

2.1 腎臟缺血對腎功能的影響及最大缺血時(shí)間

NSS手術(shù)暫時(shí)性的阻斷腎蒂血管，尤其是腎動(dòng)脈，是為了減少創(chuàng)面的出血，保證術(shù)野清晰，利于完整的切除腫瘤組織，并縫合破損的集合系統(tǒng)。但是長時(shí)間的腎組織缺血、缺氧會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞損傷甚至發(fā)生壞死。開放腎動(dòng)脈后又導(dǎo)致腎臟組織的再灌注損傷。這一缺血-再灌注過程可能對NSS術(shù)后殘留腎臟組織的功能造成一過性的、甚至是永久的損害。為了避免長時(shí)間缺血對腎功能的損害，腎臟缺血的手術(shù)處理技術(shù)目前分為WIT及冷缺血兩種方式：WIT是通過應(yīng)用改良的腎蒂血管阻斷技術(shù)或縫合技術(shù)達(dá)到縮短缺血時(shí)間的目的，而冷卻血是通過腎臟低溫處理技術(shù)延長腎臟的缺血耐受時(shí)間。有關(guān)缺血對腎功能影響的研究始于上世紀(jì)七八十年代，主要涉及腎移植及腎實(shí)質(zhì)切開取石等手術(shù)。Novick[27]基于人體腎臟的實(shí)驗(yàn)研究表明：WIT時(shí)間在20～30 min時(shí)近曲小管上皮就開始發(fā)生變性，WIT>60 min整個(gè)腎小球細(xì)胞就會(huì)發(fā)生變性。因此人們普遍認(rèn)為腎臟最大WIT不應(yīng)超過30 min。當(dāng)今，由于NSS手術(shù)逐漸增多，缺血方式與時(shí)間又成為NSS手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)。2009年歐美數(shù)位著名的泌尿外科學(xué)者對NSS手術(shù)缺血時(shí)間對腎臟功能的影響進(jìn)行了回顧性的系統(tǒng)研究，他們分析了十二項(xiàng)臨床研究的數(shù)據(jù)，共計(jì)2 819例患者，分別比較了開放手術(shù)及腹腔鏡NSS的缺血方式，缺血時(shí)間等因素對腎功能的影響，最終結(jié)論認(rèn)為：無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，乃至機(jī)器人輔助腹腔鏡的手術(shù)，NSS手術(shù)的WIT時(shí)間均不應(yīng)超過20 min。腎臟可以耐受長達(dá)2 h的冷缺血時(shí)間，但是采用冰屑處理的冷缺血時(shí)間最好控制在35 min以內(nèi)[28]。

2.2 對于WIT改良的血管阻斷技術(shù)與縫合技術(shù)

隨著腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)的提高，以及術(shù)者對WIT時(shí)間的重視，腹腔鏡手術(shù)的WIT時(shí)間已經(jīng)接近開放手術(shù)[16, 29～31]。但對于腔內(nèi)縫合及打結(jié)技術(shù)不成熟的醫(yī)師來說，可選擇較為靈活的血管阻斷處理方式與改良的腔內(nèi)縫合技術(shù)，可使NSS手術(shù)在安全的WIT時(shí)間內(nèi)完成。Nguyen等[29]提出在充分游離、暴露腎動(dòng)脈后并不馬上阻斷腎動(dòng)脈，而是根據(jù)術(shù)中情況，在必要時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，從而使得WIT時(shí)間從31.1 min降低至13.9 min。然而，這一方法的缺點(diǎn)在于術(shù)中出血量增多，切除腫瘤時(shí)，腫瘤床的顯露不夠清晰，并且如果反復(fù)阻斷腎動(dòng)脈，可能會(huì)對腎功能造成更大的損害。Verhoest等[32]則報(bào)道了應(yīng)用無損傷血管鉗鉗夾腫瘤所在位置的部分腎實(shí)質(zhì)，而不是阻斷腎動(dòng)脈，避免了整個(gè)腎臟的WIT，這種方法要求腫瘤所在位置必須是腎臟的兩極，并且盡可能的突出于腎臟輪廓之外，應(yīng)用起來有一定的局限性。另外，還有些學(xué)者通過改良創(chuàng)面的縫合方式，早期放開夾閉的腎動(dòng)脈來減少WIT時(shí)間，平均WIT時(shí)間從27.2 min顯著降低至13.7 min(P<0.001)，而創(chuàng)面出血、切緣陽性、并發(fā)癥發(fā)生率則無顯著增加[31]。機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)有著比腹腔鏡器械更為靈活的機(jī)械手，能夠提供簡單易行的體內(nèi)縫合技術(shù)及更精準(zhǔn)的腎臟重建，所以RALPN的WIT時(shí)間應(yīng)當(dāng)更短[33]。Wang等[34]對比了腹腔鏡與機(jī)器人輔助腹腔鏡的NSS的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，共100例患者，結(jié)果顯示機(jī)器人輔助腹腔鏡的NSS手術(shù)，術(shù)中出血量、WIT時(shí)間顯著低于腹腔鏡組，Benway等[35]總結(jié)了148例患者的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助腹腔鏡的NSS手術(shù)在術(shù)中出血量、住院天數(shù)及WIT時(shí)間(19.7 min)上顯著優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)(28.4 min)。需要指出的是：這些研究結(jié)果基于小樣本量的回顧性研究，要明確機(jī)器人輔助腹腔鏡NSS手術(shù)WIT時(shí)間的優(yōu)勢，我們需要更多的研究數(shù)據(jù)。最近Gill等人提出“零缺血”阻斷技術(shù)，主要通過影像學(xué)輔助重建腎臟腫瘤及血管模型，超選擇性夾閉供應(yīng)腫瘤局部區(qū)域腎動(dòng)脈三級血管，從而達(dá)到零缺血的目的[36]，這種方式不僅可以避免因?yàn)閷δI動(dòng)脈夾閉帶來的腎功能的損害，還能夠延長術(shù)者手術(shù)縫合時(shí)間，但缺點(diǎn)是對腫瘤的位置及血管供應(yīng)情況有一定選擇性，普適性不強(qiáng)，對于跨越兩個(gè)腎段及位于腎門周圍的腫瘤阻斷腎動(dòng)脈仍然是最好的選擇。通過以上研究我們可以得到以下結(jié)論：對于腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)師來說，腹腔鏡NSS的WIT時(shí)間與開放手術(shù)接近，通過改良的血管阻斷方式或腔內(nèi)縫合技術(shù)可明顯縮短WIT時(shí)間[37]，但是這些血管阻斷技術(shù)或腔內(nèi)縫合技術(shù)存在一定的缺點(diǎn)與局限性，選擇合適的病例，提高腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)、超選擇性阻斷腎動(dòng)脈分支或選擇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)是減少WIT最簡單易行的方法。

2.3 對于“冷缺血”的低溫處理技術(shù)

為了更好的保護(hù)腎功能，我們對缺血時(shí)間大于30 min的NSS手術(shù)，可以考慮采用冷缺血的方式。與開放手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)需要更長的腎臟缺血時(shí)間來完成手術(shù)，因此采用冷缺血的方式對于腹腔鏡NSS似乎更為必要。相關(guān)臨床實(shí)踐證明：20～25 ℃的低溫可將腎臟缺血時(shí)間延長至3 h[27]。應(yīng)用冰屑是開放手術(shù)的NSS最為常用的冷缺血方式，將冰屑冷卻腎臟10 min后，我們就可以阻斷腎動(dòng)脈的血流，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道冰屑的最大安全冷缺血時(shí)間為35 min[27, 38～40]。2003年Gill等[41]將冰屑低溫處理技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡NSS，使腹腔鏡NSS可以處理更為復(fù)雜的腎臟腫瘤。但腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用冰屑低溫處理時(shí)由于所需空間較大，只能在經(jīng)腹途徑手術(shù)時(shí)進(jìn)行。冰屑冷卻的最大缺點(diǎn)是冷卻的不均質(zhì)性，與冰屑接觸的腎實(shí)質(zhì)降溫可能更快、更低，而腎實(shí)質(zhì)的內(nèi)部則降溫較慢，并且溫度降低的程度不夠。于是有研究者提出采用經(jīng)腎動(dòng)脈灌注冷卻液的方法，術(shù)前經(jīng)股動(dòng)脈插管至腎動(dòng)脈，術(shù)中向腎臟內(nèi)灌注冷卻的林格氏液，腎臟冷缺血的溫度可降至5～10 ℃，這種方法能夠達(dá)到均質(zhì)的冷卻，迅速使腎臟細(xì)胞由需氧狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧狀態(tài)，更有效的保護(hù)腎臟組織[41]。Steffens等[42]總結(jié)了24年來開放性腎部分切除術(shù)應(yīng)用動(dòng)脈低溫灌注的經(jīng)驗(yàn)，對717例接受經(jīng)動(dòng)脈低溫灌注處理的OPN的患者進(jìn)行了回顧性分析，平均冷缺血時(shí)間長達(dá)49 min，其中最長冷缺血時(shí)間達(dá)到71 min，結(jié)果顯示術(shù)后95個(gè)月血清肌酐水平較術(shù)前有所升高，但均未達(dá)到長期透析標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后5年及10年腫瘤特異性生存率均為76%。最后作者得出結(jié)論：經(jīng)動(dòng)脈低溫灌注這種低溫處理方式能夠提供非常清晰的手術(shù)術(shù)野，并且患者術(shù)后長期的腫瘤特異性生存率及腎功能保護(hù)效果十分令人滿意。但是這種方法增加了血管穿刺置管的步驟及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外還有一種冷缺血降溫方式：經(jīng)輸尿管插管逆行向腎盂、腎盞內(nèi)灌注冷鹽水。Landman等[43, 44]已經(jīng)在豬的動(dòng)物模型上進(jìn)行該項(xiàng)研究，目前還沒有臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)報(bào)道。在這里，我們要指出的是，冷缺血的低溫處理技術(shù)使得手術(shù)步驟更為復(fù)雜，并且可能增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此只有估計(jì)缺血時(shí)間大于30 min的情況下，才考慮應(yīng)用冷缺血處理技術(shù)[45]。

3 總結(jié)與展望

腹腔鏡保留腎單位手術(shù)越來越多的被人們接受，逐步成為了治療T1N0M0期腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在手術(shù)技術(shù)及手術(shù)方式不斷快速革新的今天，如何能夠最大限度保留患者腎功能而不影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及患者生存率一直以來都是我們追求的目標(biāo)，機(jī)器人輔助腹腔鏡的出現(xiàn)解決了單純腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者操作的要求，相信不久的將來會(huì)出現(xiàn)更為先進(jìn)的技術(shù)及設(shè)備，為腎癌患者帶來福音。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chow WH, Devesa SS, Warren JL, et al. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA, 1999,281(17):1628-1631.

[2] Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr. Campbell's Urology. 8th ed. Philadelphia: PA: WB Saunders Company, 2002:2672-2719.

[3] Kessler O, Mukamel E, Hadar H, et al. Effect of improved diagnosis of renal cell carcinoma on the course of the disease. J Surg Oncol, 1994,57(3):201-204.

[4] Lee CT, Katz J, Shi W, et al. Surgical management of renal tumors 4 cm. or less in a contemporary cohort. J Urol, 2000,163(3):730-736.

[5] Fergany AF, Hafez KS, Novick AC. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup. J Urol, 2000,163(2):442-445.

[6] Lesage K, Joniau S, Fransis K, et al. Comparison between open partial and radical nephrectomy for renal tumours: perioperative outcome and health-related quality of life. Eur Urol, 2007,51(3):614-620.

[7] McKiernan J, Simmons R, Katz J, et al. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy. Urology, 2002,59(6):816-820.

[8] 顧方六.腎腫瘤.//吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004: 889-971.

[9] Uzzo RG, Novick AC. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol, 2001,166(1):6-18.

[10] Simmons MN, Chung BI, Gill IS. Perioperative efficacy of laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4 cm. Eur Urol, 2009,55(1):199-207.

[11] Leibovich BC, Blute M, Cheville JC, et al. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol, 2004,171(3):1066-1070.

[12] Patard JJ, Shvarts O, Lam JS, et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol, 2004,171(6 Pt 1):2181-2185, quiz 2435.

[13] Lane BR, Gill IS. 7-year oncological outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy. J Urol, 2010,183(2):473-479.

[14] Becker F, Siemer S, Hack M, et al. Excellent long-term cancer control with elective nephron-sparing surgery for selected renal cell carcinomas measuring more than 4 cm. Eur Urol, 2006,49(6):1058-1063; discussion 1063-1064.

[15] Pahernik S, Roos F, R?hrig B, et al. Elective nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm. J Urol, 2008,179(1):71-74.

[16] Joniau S, Vander Eeckt K, Srirangam SJ, et al. Outcome of nephron-sparing surgery for T1b renal cell carcinoma. BJU Int, 2009,103(10):1344-1348.

[17] Belldegrun A, Tsui KH, deKernion JB, et al. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol, 1999,17(9):2868-2875.

[18] Crispen PL, Boorjian SA, Lohse CM, et al. Outcomes following partial nephrectomy by tumor size. J Urol, 2008,180(5):1912-1917.

[19] Frank I, Colombo JR Jr, Rubinstein M, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for centrally located renal tumors. J Urol, 2006,175(3 Pt 1):849-852.

[20] Nadu A, Kleinmann N, Laufer M, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for central tumors: analysis of perioperative outcomes and complications. J Urol, 2009,181(1):42-47.

[21] Martorana G, Lupo S, Brunocilla E, et al. Role of nephron sparing surgery in the treatment of centrally located renal tumors. Arch Ital Urol Androl, 2004,76(2):51-55.

[22] Hafez KS, Novick AC, Butler BP. Management of small solitary unilateral renal cell carcinomas: impact of central versus peripheral tumor location. J Urol, 1998,159(4):1156-1160.

[23] Lattouf JB, Beri A, D'Ambros OF, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors: technique and results. Eur Urol, 2008,54(2):409-416.

[24] Boris R, Proano M, Linehan WM, et al. Initial experience with robot assisted partial nephrectomy for multiple renal masses. J Urol, 2009,182(4):1280-1286.

[25] Lin YC, Turna B, Frota R, et al. Laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for multiple ipsilateral renal tumors. Eur Urol, 2008,53(6):1210-1216.

[26] Lau WK, Blute ML, Weaver AL, et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc, 2000,75(12):1236-1242.

[27] Novick AC. Renal hypothermia: in vivo and ex vivo. Urol Clin North Am, 1983,10(4):637-644.

[28] Becker F, Van Poppel H, Hakenberg OW, et al. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy. Eur Urol, 2009,56(4):625-634.

[29] Nguyen MM, Gill IS. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol, 2008,179(2):627-632.

[30] Bollens R, Rosenblatt A, Espinoza BP, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with "on-demand" clamping reduces warm ischemia time. Eur Urol, 2007,52(3):804-809.

[31] Baumert H, Ballaro A, Shah N, et al. Reducing warm ischaemia time during laparoscopic partial nephrectomy: a prospective comparison of two renal closure techniques. Eur Urol, 2007,52(4):1164-1169.

[32] Verhoest G, Manunta A, Bensalah K, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with clamping of the renal parenchyma: initial experience. Eur Urol, 2007,52(5):1340-1346.

[33] Yang CK, Chiu KY, Su CK, et al. Initial clinical experience with surgical technique of robot-assisted transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy. J Chin Med Assoc, 2009,72(12):634-6347.

[34] Wang AJ, Bhayani SB. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: single-surgeon analysis of >100 consecutive procedures. Urology, 2009,73(2):306-310.

[35] Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG, et al. Robot-assisted partial nephrectomy: an international experience. Eur Urol, 2010,57(5):815-820.

[36] Gill IS, Patil MB, Abreu AL, et al. Zero ischemia anatomical partial nephrectomy: a novel approach. J Urol, 2012,187(3):807-814.

[37] 瓦斯里江·瓦哈甫,李宏召,張旭,等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)兩種不同縫合方式的安全性和預(yù)后比較.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2012,1(1):59-63.

[38] LR, Lane BR, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol, 2007,178(1):41-46.

[39] Thompson RH, Frank I, Lohse CM, et al. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study. J Urol, 2007,177(2):471-476.

[40] Lane BR, Gill IS. 5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol, 2007,177(1):70-74.

[41] Gill IS, Abreu SC, Desai MM, et al. Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy: the initial experience. J Urol, 2003,170(1):52-56.

[42] Steffens J, Humke U, Ziegler M, et al. Partial nephrectomy with perfusion cooling for imperative indications: a 24-year experience. BJU Int, 2005,96(4):608-611.

[43] Landman J, Venkatesh R, Lee D, et al. Renal hypothermia achieved by retrograde endoscopic cold saline perfusion: technique and initial clinical application. Urology, 2003,61(5):1023-1025.

[44] Landman J, Rehman J, Sundaram CP, et al. Renal hypothermia achieved by retrograde intracavitary saline perfusion. J Endourol, 2002,16(7):445-449.

[45] Derweesh IH, Novick AC. Mechanisms of renal ischaemic injury and their clinical impact. BJU Int, 2005,95(7):948-950.