楊新彪 諸葛冬桂

(廣西來賓市金秀瑤族自治縣人民醫(yī)院普通外科，金秀瑤族自治縣 545700)

良性前列腺增生(BPH)是一種老年男性常見病，有相當(dāng)一部分的BPH患者會(huì)同時(shí)伴有腹股溝疝。前列腺增生后進(jìn)行性排尿困難引起腹壓增高，是老年人腹股溝疝形成和疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一，而腹股溝疝是不能自愈的疾病，有引起嵌頓甚至威脅生命的風(fēng)險(xiǎn)存在。因此，老年人患有前列腺增生合并腹股溝疝時(shí)多主張同期手術(shù)治療。我院自2010年1月至2013年4月收治良性前列腺增生合并腹股溝疝患者11例，同期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者11例，均為單側(cè)可復(fù)性疝，年齡58～78歲，平均65.3歲。其中斜疝7例，直疝4例。直腸指檢前列腺增生Ⅱ度5例，Ⅲ度6例。其中急性尿潴留1例，合并膀胱結(jié)石1例，伴發(fā)糖尿病1例，高血壓1例，慢性支氣管炎并肺氣腫2例。術(shù)前經(jīng)血清PSA、尿道膀胱鏡超聲及CT等檢查。術(shù)前經(jīng)B超檢查評(píng)估前列腺體重量為32.4 ～125.4 g，平均55.3 g。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)23～38分，平均30.5分。生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)4～6分，平均4.8分。

1.2 手術(shù)器械與材料 采用德國(guó)狼牌(Wolf)經(jīng)尿道前列腺電切鏡、輸尿管鏡;美國(guó)史賽克腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，疝修補(bǔ)材料應(yīng)用意大利赫美公司超薄輕質(zhì)聚丙烯平片(15 cm ×15 cm)。

1.3 手術(shù)方法 先采用平臥位行腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，再更改體位進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。采用全身麻醉，取臍下1 cm橫弧形切口，切開皮膚至皮下后轉(zhuǎn)為縱形切開腹白線達(dá)腹膜前脂肪組織，用手指對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向在腹直肌下方進(jìn)行分離，在腹膜前間隙分離出一定空間后將10 mm套管置入，連接氣腹機(jī)，注入CO2氣體，壓力為12～14 mmHg，建立腹膜外腔。置入30°腹腔鏡，利用鏡體直視下分離腹膜前間隙，切口下約3 cm處正中置入5 mm套管并用圓頭鉗直視下充分分離Retzius間隙，向下分離至恥骨聯(lián)合平面，徹底顯露恥骨聯(lián)合和患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，恥骨梳韌帶和腹壁下血管，上達(dá)髂前上棘平面，內(nèi)側(cè)超過下腹正中線1～2 cm，有一定空間后患側(cè)腹直肌旁平臍處置入5 mm套管，伸入分離鉗繼續(xù)分離擴(kuò)大腹膜外腔并確認(rèn)疝囊，直疝的病人先剝離疝囊以擴(kuò)大手術(shù)空間，斜疝的病人緊貼疝囊或腹膜向外分離，逐漸進(jìn)入腹股溝后間隙(Bogros間隙)，分離好Bogros間隙后從精索上將疝囊游離，未進(jìn)入陰囊的斜疝，疝囊游離后不需處理，已進(jìn)入陰囊的斜疝，將疝囊和精索游離后結(jié)扎切斷疝囊，遠(yuǎn)端保留不需處理，徹底游離好疝囊和腹膜返折，“壁化”精索距內(nèi)環(huán)口超過5 cm，將15 cm×15 cm補(bǔ)片剪成13 cm×12 cm大小，卷成管狀后從10 mm套管放入腹膜前間隙，充分展開覆蓋腹股溝恥骨肌孔。直視下消除氣腹，結(jié)束手術(shù)，術(shù)區(qū)沙袋壓迫，必要時(shí)腹帶加壓。改體位為截石位，沖洗液為5%甘露醇，沖洗壓力≤60 cmH2O。直視下將前列腺電切鏡自尿道外口插入，觀察尿道、前列腺增生情況，進(jìn)入膀胱后觀察膀胱各壁及輸尿管口，確認(rèn)解剖標(biāo)志及有無結(jié)石和腫瘤，如合并膀胱結(jié)石患者先經(jīng)電切鏡鞘伸入輸尿管鏡，從操作通道置入鈥激光光纖，抵住結(jié)石，將結(jié)石粉碎，用Ellik沖吸器沖洗吸盡膀胱內(nèi)碎石，退出輸尿管鏡，再更換電切鏡行前列腺切除。前列腺切除以精阜為標(biāo)志，采用分段切割方法，先于5點(diǎn)和7點(diǎn)切開作縱行標(biāo)志溝，近端達(dá)膀胱頸，深達(dá)包膜，遠(yuǎn)端達(dá)精阜，將膀胱頸5點(diǎn)和7點(diǎn)處動(dòng)脈阻斷，中葉增生者先切除中葉，然后旋轉(zhuǎn)電切鏡至12點(diǎn)切除腺體前聯(lián)合部位，顯露膀胱頸的環(huán)形纖維及包膜，繼續(xù)向兩側(cè)切除前列腺側(cè)葉，均顯露包膜，最后精細(xì)切除前列腺尖部。術(shù)畢將電切鏡退至精阜遠(yuǎn)端觀察，無殘余腺體突入尿道。用膀胱沖洗器將膀胱內(nèi)的碎組織塊仔細(xì)沖出，排尿試驗(yàn)?zāi)蚓€粗大，留置F20～F22三腔導(dǎo)尿管引流。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察每例患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、IPSS評(píng)分等。

2 結(jié)果

11例手術(shù)均順利完成，TEP手術(shù)時(shí)間60～80 min，平均72 min，出血量5～20 mL，平均10 mL。TURP時(shí)間30～120 min，平均 50 min，出血量 60 ～200 mL，平均80 mL，無手術(shù)死亡、大出血、切口感染及經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(48±12)h，平均 36 h。尿管留置時(shí)間(5±1)d，平均5 d。術(shù)后住院4～9 d，平均6 d。拔出尿管后排尿通暢，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有尿路刺激征3例，尿路感染1例，無尿失禁、尿道狹窄及遲發(fā)血尿。隨訪6～24個(gè)月，平均9個(gè)月，無疝復(fù)發(fā)和切口感染。IPSS 2～11分，平均5.9分。

3 討論

腹股溝疝的發(fā)病原因有腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高兩大基本因素，老年人生理機(jī)能退化，腹壁肌肉萎縮，腹壁強(qiáng)度逐漸降低，在此基礎(chǔ)上，前列腺增生所致排尿困難造成的腹內(nèi)壓力增高即成為腹股溝疝的重要誘發(fā)因素。因此老年前列腺增生并發(fā)腹股溝疝的患者較多見[1]。腹股溝疝復(fù)發(fā)與原發(fā)疝的成因基本相同[2]，若僅僅進(jìn)行腹股溝疝手術(shù)而忽視BPH的處理，將導(dǎo)致腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率增加，甚至手術(shù)失敗需要二次手術(shù)治療[3]。因此，對(duì)于老年人在實(shí)施腹股溝疝手術(shù)治療前應(yīng)對(duì)是否合并前列腺增生以及膀胱頸口梗阻癥狀輕重進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，如果膀胱頸口梗阻癥狀重且已引起較高的腹內(nèi)壓力，最好在治療腹股溝疝的同時(shí)進(jìn)行前列腺增生的手術(shù)處理，降低腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

TURP現(xiàn)已成為治療前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4]，無張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前外科治療腹股溝疝的主要方法，將兩者結(jié)合起來同期行BPH和腹股溝疝的手術(shù)處理，對(duì)患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。而隨著腹腔鏡手術(shù)的日益成熟，腹股溝疝均可在腹腔鏡下施行疝修補(bǔ)術(shù)，但同期行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的報(bào)道較少。本組11例良性前列腺增生合并腹股溝疝患者同期行TURP和TEP，手術(shù)均順利完成，無術(shù)后感染、復(fù)發(fā)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，療效非常滿意。

腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)常用術(shù)式有經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)，與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、切口美觀、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[6]，對(duì)于腹橫筋膜薄弱的老年患者或希望盡早恢復(fù)體力活動(dòng)的患者，應(yīng)積極推薦腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[7]。TAPP和TEP均是后入路的腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)是用較大張的疝補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，同時(shí)修補(bǔ)了斜疝、直疝和股疝的缺損位置，因此，從理論上防止了復(fù)發(fā)的可能性[8]。TAPP和TEP手術(shù)適應(yīng)證基本上是相同的，但TAPP需要經(jīng)腹腔在腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，當(dāng)氣腹針或套管針穿刺插入腹腔時(shí)仍有發(fā)生內(nèi)臟和血管損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后還有發(fā)生腸粘連梗阻、套管疝等并發(fā)癥的可能，而TEP是完全在腹膜外完成整個(gè)手術(shù)操作過程，對(duì)腹腔干擾很小甚至沒有干擾，可以降低腹腔內(nèi)粘連和內(nèi)臟及血管損傷的發(fā)生率。與TAPP相比較，TEP因其削除了經(jīng)腹手術(shù)的潛在危險(xiǎn)而被普遍應(yīng)用，目前已成為腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式。

TURP從20世紀(jì)30年代開始發(fā)展，到現(xiàn)在已是一個(gè)十分成熟并普遍開展的治療良性前列腺增生癥的腔內(nèi)手術(shù)。國(guó)外大量病例隨訪資料總結(jié)發(fā)現(xiàn)，TURP與開放手術(shù)相比，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、損傷少、出血少等優(yōu)點(diǎn)，在住院時(shí)間、并發(fā)癥等方面優(yōu)于開放手術(shù)，同時(shí)也確定了TURP治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。近年來，汽化電切、等離子切割、各種激光切除技術(shù)均成功應(yīng)用于經(jīng)尿道的前列腺手術(shù)，但與TURP比較，在有效性和并發(fā)癥方面并無顯著差異，TURP仍然是治療前列腺增生最佳的手術(shù)方式。TURP手術(shù)時(shí)電切功率小，不易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，切除組織精確，不易損傷尿道括約肌，切除后的通道光滑，凝固層薄，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)后膀胱、尿道刺激征輕[9]。另外，由于手術(shù)器械和設(shè)備成熟而且價(jià)格較低，在很多基層醫(yī)院都能開展。因此，TURP治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位沒有被代替。同期行TURP和TEP時(shí)我們體會(huì)如下:①TEP的操作空間為人造的腔隙且相對(duì)比較狹小，需要良好的肌松，采用氣管插管全身麻醉為宜，特別是初學(xué)者;②有下腹部開腹手術(shù)史、嵌頓疝、巨大完全性陰囊疝、難復(fù)性疝者應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化分析，謹(jǐn)慎選擇TEP;③腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是無污染的Ⅰ類手術(shù)，而經(jīng)尿道手術(shù)是下尿路手術(shù)，為可能污染的Ⅱ類手術(shù)，先行疝修補(bǔ)術(shù)后再行經(jīng)尿道手術(shù)符合外科手術(shù)原則;④TEP時(shí)腹膜前間隙分離的范圍內(nèi)側(cè)需要超過下腹部中線，TEP完成后行TURP時(shí)應(yīng)避免行恥骨上膀胱造瘺，否則術(shù)中的沖洗液會(huì)滲至放置補(bǔ)片的腹膜前間隙，造成補(bǔ)片的污染，可使用能持續(xù)灌洗的電切鏡以保持膀胱的低壓力，減少經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)的發(fā)生;⑤術(shù)中應(yīng)用防水敷料可有效防止行TURP時(shí)對(duì)疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)區(qū)的污染;⑥TURP術(shù)中前列腺靜脈難免開放，沖洗液吸收易引起TURS，當(dāng)腺體重量大于50 g，手術(shù)時(shí)間超過90 min時(shí)，發(fā)生TURS的風(fēng)險(xiǎn)增高。

綜上所述，同期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療前列腺增生合并腹股溝疝具有安全有效、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可減少病人痛苦、節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣應(yīng)用。

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