張亞萍 潘小平

(內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，包頭市 014030)

輸卵管再通術(shù)結(jié)合中藥治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床研究

張亞萍 潘小平*

(內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，包頭市 014030)

目的觀察輸卵管再通術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床療效，并探討應(yīng)用中藥的作用機(jī)理。方法選取180例輸卵管阻塞性不孕癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成3組，每組60例。第1組行輸卵管再通術(shù)結(jié)合中藥治療，第2組行輸卵管再通術(shù)，第三組使用中藥治療。觀察各組患者治療后的輸卵管再通有效率、妊娠率和輸卵管再粘連率。結(jié)果(1)第1組有效率為81.7%，第2組有效率為78.3%，第3組有效率為56.7%。第1、2組與第3組間有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)術(shù)后隨訪1年，各組懷孕數(shù)占輸卵管再通數(shù)的比例，3組分別為65.3%、53.2%、64.7%，雖然各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用中藥組內(nèi)的懷孕比例高于單純輸卵管再通組。(3)術(shù)后1年內(nèi)，輸卵管再粘連病例第1組5例、第2組12例、第3組5例，再粘連率分別為10.2%、25.5%、14.7%，第1組和第2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論介入性輸卵管再通術(shù)可以提高輸卵管再通有效率，中藥治療可以降低輸卵管再通術(shù)后再粘連率，并有助于術(shù)后患者的懷孕，兩種治療手段可以配合使用。

輸卵管阻塞性不孕；輸卵管再通術(shù)；中藥；介入放射；血瘀

輸卵管阻塞性不孕(tubal obstructive infertility，TOI)是婦科常見病，占女性不孕癥患者的40%～60%[1]。如何開通阻塞的輸卵管，并保持輸卵管的通暢和功能，是目前本學(xué)科研究的重點(diǎn)。提高TOI患者的宮內(nèi)妊娠率，是治療本病的終極目標(biāo)。我們根據(jù)目前臨床常用的治療手段，隨機(jī)選取TOI患者作為研究對(duì)象，觀察介入性輸卵管再通術(shù)(fallopian tube recanalization；FTR)和中藥治療(Chinese traditional medicine)，以及兩種治療手段同時(shí)使用治療本病的療效，就結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，并進(jìn)一步探討中藥治療本病的作用機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 所有病例均來(lái)自內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院介入科2006年6月至2012年6月行輸卵管造影術(shù)的患者。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 患者身體健康，行輸卵管造影術(shù)診斷為輸卵管阻塞，并同時(shí)具備以下4項(xiàng)要求：①超聲檢查子宮及附件未見異常，卵泡監(jiān)測(cè)發(fā)育良好；②性激素6項(xiàng)檢查正常；③配偶(男性)生育檢查正常；④能配合治療，有近期生育愿望。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 患者有不適合懷孕的疾病，或者有下列條件之一：①非輸卵管原因?qū)е碌牟辉邪Y；②治療過程中同時(shí)接受其他相關(guān)性治療；③不能遵循醫(yī)生指導(dǎo)意見者。

1.4 一般資料 根據(jù)病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，我們將180例輸卵管阻塞性不孕癥患者作為研究對(duì)象，年齡22～41歲，平均(31.36±3.78)歲，不孕時(shí)間為1～12年，平均(4.53±1.88)年，其中原發(fā)性不孕58例，繼發(fā)性不孕122例。本組病例中共有333條輸卵管阻塞，梗阻部位分別為：間質(zhì)部101條，峽部74條，壺腹部62條，傘端及周圍粘連96條。將180例患者平均分成3組，對(duì)各組間患者年齡、病程、不孕類型、輸卵管堵塞部位等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.5 使用器材 X機(jī)：荷蘭飛利浦公司Philips FD10；手術(shù)器械：美國(guó)Cook公司FTC-900輸卵管再通系列(Cook Incorporated，Bloomington，IN，USA)；造影劑：300 mg/ml歐乃派克注射液。

1.6 治療方法 第一組行FTR結(jié)合中藥治療，第二組單純行FIR，第三組單純使用中藥治療。

1.6.1 FTR 對(duì)造影結(jié)果顯示輸卵管阻塞的病人，要求月經(jīng)干凈3～7 d，排除生殖系統(tǒng)炎癥，碘過敏試驗(yàn)陰性，簽署知情同意書后安排手術(shù)。術(shù)前肌注解痙藥。取截石位，常規(guī)消毒外陰，用窺器擴(kuò)張陰道暴露宮頸，并充分消毒陰道和宮頸。應(yīng)用FTC-900輸卵管再通系列器械進(jìn)行輸卵管再通術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，見輸卵管顯影良好，造影劑經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔作為成功標(biāo)志。應(yīng)用慶大霉素8萬(wàn)單位、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000單位溶于生理鹽水20 mL灌注輸卵管。術(shù)后口服抗生素，2周內(nèi)禁止性生活。

1.6.2 中藥治療 中醫(yī)?？漆t(yī)生根據(jù)病人情況辨證加減藥劑，包括口服中藥和腹部熱敷中藥制劑?？诜兴幏絼┮詡鹘y(tǒng)通管湯為基礎(chǔ)，藥物組成：桃仁、紅花、香附、丹參、三棱、莪術(shù)、大黃、澤瀉、當(dāng)歸、細(xì)辛等，煎水100 mL，每天2次，經(jīng)期停服。腹部熱敷中藥材有：穿山甲、皂角刺、路路通、當(dāng)歸、赤芍、柴胡、積殼、敗醬草、紅藤等。將藥裝入布袋縫好，濕蒸半小時(shí)，趁熱敷于下腹部，每晚1次，經(jīng)期停藥。

1.6.3 中藥療程 中醫(yī)治療第3個(gè)月經(jīng)周期后復(fù)查輸卵管通暢度，并指導(dǎo)懷孕。

1.7 療效評(píng)價(jià) 經(jīng)過治療后，于第3個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行檢查輸卵管通暢程度。輸卵管至少有一側(cè)通暢為有效，欠通或不通為無(wú)效。計(jì)算輸卵管再通有效率。隨訪術(shù)后1年內(nèi)懷孕例數(shù)，計(jì)算妊娠率。術(shù)后1年，再通有效而未孕者，復(fù)查造影，記錄輸卵管欠通或不通患者。計(jì)算輸卵管再粘連率。本研究中，將宮外孕與宮內(nèi)妊娠都認(rèn)為是懷孕成功例數(shù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方(χ2)檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輸卵管通暢程度 通過輸卵管通液、輸卵管造影等檢查輸卵管通暢程度。第1組有效率為81.7%(49/60)，第2組有效率為78.3%(47/60)，第3組有效率為56.7%(34/60)。三組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第1組與第2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第1組與第3組以及第2組和第3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 隨訪情況 術(shù)后隨訪1年，三組妊娠率分別是53.3%(32/60)、41.7%(25/60)、36.7%(22/60)。剔除治療后輸卵管不通病例，即各組懷孕例數(shù)占輸卵管再通例數(shù)的比例，第1組65.3%(32/49)、第2組53.2%(25/47)、第3組64.7%(22/34)，三組妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 再粘連情況 對(duì)術(shù)后1年再通有效而未孕者，復(fù)查輸卵管造影，輸卵管再粘連患者第1組5例、第2組12例、第3組5例，分別占各組輸卵管再通例數(shù)的10.2%(5/49)，25.5%(12/47)、14.7%(5/34)。第1組和第2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

輸卵管阻塞多由于細(xì)菌、病毒或支原體等感染引起。輸卵管壁炎性滲出造成局部狹窄、肉芽腫形成、管腔粘連、炎性栓子栓塞，并最終導(dǎo)致輸卵管阻塞。隨著性病、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的增多，以及子宮內(nèi)操作頻繁，輸卵管阻塞的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。目前臨床治療手段有應(yīng)用抗生素、輸卵管通液術(shù)、輸卵管再通術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合、中醫(yī)等方法，但每種方法都各有優(yōu)劣。

輸卵管再通術(shù)是一種療效好、簡(jiǎn)便、安全的介入性治療手段[2～4]，1985年P(guān)latia首先報(bào)道；隨后Thurmand開發(fā)出一套專門用于輸卵管再通的器械，并大力推廣此項(xiàng)技術(shù)。Schmitz-Rode等[5]先后改進(jìn)了再通裝置，并取得較為滿意的療效。1992年這項(xiàng)技術(shù)引進(jìn)中國(guó)，多數(shù)介入專家在臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)再通器械，也取得了與國(guó)外相似的輸卵管疏通率[6，7]。但是這種方法屬于單純性機(jī)械性疏通，只是矯正了輸卵管管腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，慢性炎癥等病因沒有解決，治療過程中采取的抗感染和防粘連措施，對(duì)慢性炎癥的作用不大，再粘連發(fā)生因素仍然存在，導(dǎo)致術(shù)后輸卵管再粘連發(fā)生率高和受孕率低[5]。因此術(shù)后如何維持輸卵管的持久通暢、預(yù)防其發(fā)生粘連，提高患者妊娠率、降低宮外孕發(fā)生率，一直是研究的熱點(diǎn)問題。另外，輸卵管遠(yuǎn)端堵塞、輸卵管積水和輸卵管周圍粘連等病變、介入性輸卵管再通效果差等也是大家不斷探討的方向。

中醫(yī)藥對(duì)輸卵管阻塞性不孕癥患者的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和廣闊的前景。祖國(guó)醫(yī)學(xué)通過“辨證論治”，認(rèn)為“血瘀內(nèi)阻”是引起輸卵管阻塞性不孕癥的主要病因和發(fā)病機(jī)制，并進(jìn)行了分型[8]。在治療上很多醫(yī)家從“血瘀(blood stasis)”著手，多采用活血化瘀藥物，結(jié)合患者體質(zhì)，制定綜合方案。通過內(nèi)治法(口服中藥)和外治法(外敷、灌腸、針灸等)相互配合，使藥力直達(dá)病灶，提高藥效[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，活血化瘀中藥具有改善血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)的作用，并具有抗炎療效，可以改善輸卵管阻塞病人局部微循環(huán)，分解輸卵管粘連，抑制炎癥，加速瘢痕組織修復(fù)和管腔蠕動(dòng)功能，從而促使阻塞的輸卵管復(fù)通。但中醫(yī)缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，部分中藥作用機(jī)制不明確，以及治療周期長(zhǎng)和給藥途徑不方便等，影響其療效。

越來(lái)越多學(xué)者將傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代新技術(shù)聯(lián)系起來(lái)治療本病，如介入治療加中藥治療[10]、通液加中藥治療等。念丁芳等[11]報(bào)道，輸卵管再通術(shù)和中醫(yī)相結(jié)合可以提高再通的有效率和妊娠率。我們?cè)O(shè)計(jì)此研究課題，結(jié)果顯示，在輸卵管開通方面，介入性輸卵管再通術(shù)療效顯著，與單純中藥治療比較有顯著差異。關(guān)于輸卵管開通后再粘連，使用中藥也可以起到預(yù)防作用。在妊娠率比較中，雖然使用中藥不能有效提高妊娠率，但有助于輸卵管再通術(shù)后患者的懷孕。我們建議兩種治療手段可以配合使用。

我們使用的中藥由中醫(yī)副主任醫(yī)師專人負(fù)責(zé)，根據(jù)病人情況辨證加減藥劑?？诜絼┮詡鹘y(tǒng)“通管湯”為基礎(chǔ)，主要治療血瘀型輸卵管阻塞性不孕，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其療效[12]。桃仁降低血管阻力，改善血流動(dòng)力學(xué)；紅花對(duì)子宮有興奮作用，并有顯著的鎮(zhèn)痛效果；香附有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及解熱作用；丹參能擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)；三棱通過減少血小板數(shù)，促進(jìn)纖溶活性等抑制體外血栓形成；莪術(shù)能抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等；大黃有抗菌、抗炎、解熱以及免疫調(diào)節(jié)作用；澤瀉有利水消腫、滲濕泄熱之功效；當(dāng)歸有明顯的抗血栓作用；細(xì)辛有解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜作用。腹部熱敷是借助中藥和熱度促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)。各種藥物配合使用，達(dá)到祛瘀通絡(luò)、疏肝理氣和解毒散結(jié)的作用。

通過我們的臨床觀察，中醫(yī)治療在改善患者癥狀及體征方面也有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，在減輕腹部疼痛和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期有明顯療效。這可能是與中藥促進(jìn)盆腔局部組織血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，以及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能有關(guān)。另外中藥的使用對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的開通也有明顯療效。

總之，介入性FIR治療輸卵管阻塞療效好，但術(shù)后粘連率高和妊娠率低。傳統(tǒng)中醫(yī)藥可以改善局部體征，但療效慢，輸卵管再通率低。應(yīng)該在中醫(yī)輔助下行輸卵管機(jī)械性再通治療，可以達(dá)到標(biāo)本兼顧，滿足更多不孕患者的需求。

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ClinicalresearchforthetreatmentoftubalobstructiveinfertilitybyfallopiantuberecanalizationcombinedwithtraditionalChinesemedicine

ZHANGYaping,PANXiaoping

(theSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou014030,InnerMongolia,P.R.China)

ObjectiveTo observe the clinical curative effect of fallopian tube recanalization combined with traditional Chinese medicine and to explore the mechanism of traditional Chinese medicine in the treatment of tubal obstructive infertility.MethodWe selected 180 patients with tubal obstructive infertility and randomly divided them into 3 groups, each group contained 60 subjects. The subjects of the first group

treatment of fallopian tube recanalization combined with traditional Chinese medicine, the second group received fallopian tube recanalization alone, and the third group received traditional Chinese medicine alone. Then we observed the success rate of each group according to their fallopian tube patency rate, pregnancy rate and fallopian tube re-adhesion formation rate.Result(1) The success rate of the first group was 81.7%, while that of the second group was 78.3%, and 56.7% for the third group. There was a significant difference between the first group and the third group, as well as the second group and the third group (P<0.05). (2) One year's follow-up after treatment showed the pregnancy rate (defined as numbers of pregnancy over numbers of successful recanalization procedures) of the first, second, and third group were 65.3%, 53.2% ,and 64.7% ,respectively. Although there was no significant difference between these 3 groups, the pregnancy rate of the combination group was higher than that of the group which applied recanalization procedure alone. (3) One year after treatment, there were 5 fallopian tube re-adhesion cases in the first group, 12 cases in the second group, and 5 cases in the third group, the re-adhesion rate was 10.2%, 25.5%, and 14.7%, respectively. There was a significant difference between the first group and the second group (P<0.05).ConclusionInterventional fallopian tube recanalization can increase the rate of patency of occluded fallopian tube, while traditional Chinese medicine can decrease post-operational tubal re-adhesion formation rate and facilitate pregnancy. The two treatments can be combined to treat tubal obstructive infertility.

Tubal obstructive infertility; Fallopian tube recanalization; Traditional Chinese medicine; Interventional radiography; Blood stasis

張亞萍(1971～)，女，大專，主管護(hù)師，研究方向：高級(jí)護(hù)理。

R 711.76；R 815

A

1673-6575(2014)02-0172-04

10.11864/j.issn.1673.2014.02.15

2013-12-25

2014-02-28)

*通訊作者