李 寧

(寧國(guó)市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 寧國(guó) 242300)

眩暈是內(nèi)科、神經(jīng)科及耳鼻喉科醫(yī)生等最常見(jiàn)的主訴之一,影響20%～30%的普通人群[1]。而以眩暈為首發(fā)癥狀的后循環(huán)腦梗死則是中老年患者的常見(jiàn)病與多發(fā)病。醫(yī)生有時(shí)無(wú)法通過(guò)病史或身體檢查來(lái)明確區(qū)分到底是中樞性還是周?chē)匝?。一些中樞性的眩暈如腦干梗死可能危及生命，需要干預(yù)。筆者總結(jié)了我科近一年來(lái)以眩暈為首發(fā)癥狀的腦干梗死患者的臨床資料，并對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)及影像學(xué)檢查等進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 病例收集 連續(xù)收集2012年9月～2013年8月間在我科住院的、以眩暈為首發(fā)癥狀的急性腦干梗死患者23例。其中男性9例，女性14例，年齡47～84歲，平均年齡(64.6±10.1)歲。既往有高血壓病22例(95.6%)，有糖尿病6例(26.0%)，有高脂血癥10例(43.5%)，有腦梗死3例(13.0%)，有冠心病2例(8.6%)。

1.2 臨床特點(diǎn) 入院時(shí)表現(xiàn)為孤立性眩暈者13例，伴隨口齒不清、行走不穩(wěn)等癥狀者10例。入院時(shí)表現(xiàn)為孤立性眩暈者有8例，入院后出現(xiàn)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)。以周?chē)匝炂鸩≌?1例，以中樞性眩暈起病者12例。發(fā)病24 h內(nèi)入院者13例，48 h內(nèi)5例，1周內(nèi)4例，10日1例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病人入院時(shí)均行頭顱CT檢查未見(jiàn)新發(fā)梗死灶。入院后72 h內(nèi)行頭顱MRI+DWI檢查均顯示腦干急性期梗死灶，其中21例病變位于橋腦，2例病變位于延髓，合并雙側(cè)丘腦梗死1例，合并額葉及枕葉梗死1例，合并雙側(cè)小腦、基底節(jié)區(qū)及枕葉梗死1例。椎動(dòng)脈彩超均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，頭顱MRA示后循環(huán)血管狹窄者5例。

1.4 治療原則 入院后給予長(zhǎng)春西汀或馬來(lái)酸桂哌奇特改善微循環(huán)、血塞通活血化瘀、二維三七桂利嗪及培他司汀抗眩暈等治療，頭顱CT提示有缺血灶且無(wú)禁忌癥者再給予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣調(diào)脂等治療，頭顱MRI+DWI檢查發(fā)現(xiàn)有新發(fā)腦梗死者加用依達(dá)拉奉等藥物，腦干梗死面積較大者給予甘露醇減輕腦水腫，伴吞咽困難及肺部感染者給予相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

至出院時(shí)，僅5例始終表現(xiàn)為孤立性眩暈，其中痊愈4例，好轉(zhuǎn)1例。其余18例患者，痊愈2例(1例發(fā)病初為孤立性眩暈)，好轉(zhuǎn)15例(7例發(fā)病初為孤立性眩暈)，僅1例患者癥狀逐漸加重出現(xiàn)意識(shí)障礙，行頭顱MR檢查時(shí)心跳呼吸驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)ICU治療，因癥狀始終無(wú)好轉(zhuǎn)，最終放棄治療。

3 討論

眩暈是患者出現(xiàn)周?chē)矬w或自身在旋轉(zhuǎn)、升降和傾斜的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，常伴有站立和步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫。孤立性眩暈是指僅有典型的眩暈發(fā)作，而不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和體征。診斷眩暈的第一步就是辨別出是中樞性還是周?chē)?，因?yàn)橹袠行约毙匝灴赡苁且环N小腦或腦干梗死的信號(hào)，盡管梗死的可能性很小，但還是需要我們對(duì)可能出現(xiàn)的缺血性事件引起注意并采取預(yù)防措施。

眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)臨床癥狀之一，但眩暈的常見(jiàn)病因卻不是后循環(huán)缺血[2]，而臨床上的確存在與后循環(huán)缺血相關(guān)的眩暈患者。國(guó)外[3-5]報(bào)道表現(xiàn)為孤立性眩暈的后循環(huán)缺血患者多例，國(guó)內(nèi)黎錦如[6]報(bào)道的以孤立性眩暈為首發(fā)癥狀的腦卒中就有7例腦橋梗死，病變位置還包括后丘腦、枕葉、顳下回及雙側(cè)小腦。其他學(xué)者[7-9]也分別報(bào)道了孤立性眩暈的腦干梗死病例，所以我們認(rèn)為后循環(huán)缺血與孤立性眩暈存在一定相關(guān)性。

腦橋供應(yīng)的橋支屬終末動(dòng)脈，分支較多，缺乏側(cè)支循環(huán)，是腦干梗死最常見(jiàn)部位[10-12]。前庭神經(jīng)終止于腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核群，較大且表淺，對(duì)缺血極為敏感[10]。如果腦干梗死面積較小，僅累及前庭神經(jīng)核或除前庭神經(jīng)核外僅 “靜區(qū)” 受損，以及腦干腔隙性梗死僅損傷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)，可單純表現(xiàn)為眩暈。

項(xiàng)鑫[13]研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)缺血性孤立性眩暈具有發(fā)病年齡大、有高血壓病、高脂血癥、糖尿病及腦動(dòng)脈硬化等腦血管病危險(xiǎn)因素，有TIA或腦梗死病史等特點(diǎn)，腦血管相關(guān)檢查可有異常。張道培等[14]研究提示糖尿病、基底動(dòng)脈彎曲和狹窄與腦干梗死關(guān)系顯著，國(guó)外學(xué)者[15]研究也表明，對(duì)于有孤立性眩暈的患者來(lái)說(shuō)，糖尿病可能會(huì)成為梗死的一個(gè)預(yù)警。

表現(xiàn)為孤立性眩暈的腦干梗死患者易誤診，原因有以下幾點(diǎn)：①對(duì)于孤立性眩暈的病人，目前尚沒(méi)有準(zhǔn)確的體格檢查方法來(lái)判斷其是周?chē)曰蛘咧袠行匝瀃15-16]。②對(duì)首發(fā)癥狀表現(xiàn)為孤立性眩暈的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致詢問(wèn)病史以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查不詳細(xì)，有時(shí)是由于眩暈癥狀較重，無(wú)法配合檢查所致。③某些病人首診時(shí)并不在神經(jīng)科，而非神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不夠，過(guò)度依賴CT檢查結(jié)果，未考慮到頭部CT顯示腦干欠佳，且發(fā)病24 h內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)病灶。另腦干的腔隙性梗死在發(fā)病24 h內(nèi)即便行頭顱MRI+DWI檢查也有假陰性可能[15]。④某些患者既往有類(lèi)似發(fā)作，既往頭部CT或MRI檢查正常，故部分患者拒絕再次影像學(xué)檢查。

綜上所述，對(duì)于伴有腦血管病危險(xiǎn)因素的孤立性眩暈癥狀的老年患者，均應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱MRI+DWI檢查，及早發(fā)現(xiàn)病灶，積極治療，改善預(yù)后。

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