朱清嫻，李 曉

(無錫市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 無錫 214000 )

丙肝是一種危害極大的肝病。丙型肝炎病毒(HCV)感染除了引起肝臟病變之外，還可以引起許多肝外表現(xiàn)，如：混合性冷球蛋白血癥、腎小球腎炎、自身免疫性肝炎等，其中最重要的是混合性冷球蛋白血癥和腎小球腎炎[1]。

冷球蛋白(cryoglobulin)是指血漿溫度降至4～20℃時，發(fā)生沉淀或膠凍狀，溫度回升到37℃時，又溶解的一類球蛋白[2]。當血中的冷球蛋白增高(>25 mg/ml)可引起冷球蛋白血癥[3]，冷球蛋白血癥伴常有腎小球病變，稱之為冷球蛋白血癥腎損害。我院于2014年1月收治1例丙肝相關(guān)性冷球蛋白血癥腎炎患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，66歲，因“浮腫、泡沫尿4年余，加重1月”收入院?；颊?5年前有乙型肝炎病毒攜帶史，經(jīng)治療后乙肝病毒轉(zhuǎn)陰。23年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹、三系降低，腹部B超示：脾腫大，考慮脾亢，行切脾治療，治療期間有輸血引起“丙肝”病史，丙肝病毒定量3.5×106IU/ml。17年前曾出現(xiàn)腦梗死病史，未留后遺癥。有“高血壓”病史6年，平時口服“非洛地平、纈沙坦”控制血壓，血壓控制尚可。4年前患者出現(xiàn)雙下肢及顏面部浮腫，解泡沫尿，夜尿增多(2～3次)，伴腰酸，未予重視。3年前患者感浮腫、泡沫尿較前加重，查24 h尿蛋白6 g，ANCA陰性，腎功能正常，診斷“腎病綜合征”，予“CTX 0.8 g”沖擊治療，未使用激素，后因復查血常規(guī)：WBC 12.7×109/L,N 64%,PLT 1 350×109/L,至我院血液科查骨穿考慮為“骨髓增生性疾病”，住院期間查24 h尿蛋白為5.01 g、2.86 g、3.84 g，轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科行腎活檢術(shù)，病理：考慮異常球蛋白血癥所致腎損害?；颊咻o助檢查生化結(jié)果顯示：尿NAG 21.6 U/L,尿RBP 40 923 μg/L,總蛋白62.5 g，白蛋白31.2 g，尿素氮9.66 mmol/L,肌酐103.2 mmol/L，血沉35 mm/h，血小板計數(shù)689×109/L，補體C3:0.36 g/L,補體C4:0.14 g/L均下降，類風濕因子39.9 IU/ml，乙肝表面抗體陽性，丙肝抗體陽性，丙肝病毒定量3.5×106IU/ml，冷球蛋白報告為：315.5 mg/L(正常<192 mg/L)，診斷為：丙肝相關(guān)性冷球蛋白血癥腎炎?；颊吲R床上有雙下肢及顏面部凹陷性浮腫，四肢存在皮膚紫癜，主訴牙齦疼痛，雙足底見散在紅斑，并自覺疼痛瘙癢。治療方案：①標準、規(guī)范化抗病毒治療，療程為1～2年左右；②丙肝病毒核酸復制轉(zhuǎn)陰后3～6月重新評估，必要時加用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，療程為1～2年左右；加強抗凝、抗血小板聚集、保腎等對癥治療。在治療過程中，注意四肢遠端保暖以免出現(xiàn)四肢遠端壞死，給予適當熱敷。

2 護理

2.1 心理支持 本疾病治療周期長，不能徹底治愈，患者得知后，會產(chǎn)生恐懼、憂慮等負面情緒。作為護理人員，我們要耐心、細致地向患者講解疾病有關(guān)知識和治療方法，鼓勵患者參與制訂治療方案，提出自我要求，積極予以滿足。

2.2 注意保暖 由于冷球蛋白血癥的特點，該病遇冷會導致病情加重，要特別注意身體暴露部位的保暖，特別是四肢末端血液循環(huán)較慢的部位，可針對性進行按摩以促進血液循環(huán)，保持室溫在26℃左右。

2.3 規(guī)范化抗病毒治療 最近幾年，α-干擾素特別是長效干擾素聯(lián)合利巴韋林，已經(jīng)是丙型肝炎的標準治療方案。而此治療方案的周期長達1～2年，病人易產(chǎn)生倦怠心理，此時應(yīng)對病人進行定期隨訪，取得病人家屬的重視和配合，鼓勵病人堅持規(guī)律用藥，定期檢查肝功能,病毒指標及B超等。

2.4 液體管理 患者為丙肝相關(guān)性冷球蛋白血癥性腎炎，雙下肢及顏面部凹陷性浮腫，有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)。在護理過程中，應(yīng)每日監(jiān)測患者的血壓、體質(zhì)量以及尿量情況，根據(jù)患者個體情況計算出每日所需攝入液體量，避免水腫加重。

2.5 飲食干預 患者的飲食為低鹽飲食，每日鈉鹽的攝入量<3 g/d，同時患者的尿液中流失大量的蛋白質(zhì)，患者在飲食中宜進食牛奶、瘦肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并且保持大便通暢。同時在抗丙肝病毒治療過程中，指導患者注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，多食高蛋白和富含維生素的食物，精細搭配適宜，少食或不吃含糖量高的食物。

2.6 預防感染 患者長期使用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，導致抵抗力降低，條件允許的情況下可將病人安置于單人病房，病室每日可用空氣消毒循環(huán)風消毒2 h。病人在病程中四肢存在皮膚紫癜，主訴牙齦疼痛，雙足底見散在紅斑，并覺疼痛瘙癢，指導患者多用溫開水漱口，預防口腔炎及黏膜潰瘍，保持皮膚清潔，及時修剪指(趾)甲，避免因瘙癢撓抓皮膚時引起皮膚破潰引發(fā)感染。

2.7 控制高血壓 高血壓是導致冷球蛋白血癥患者死亡的主要原因，應(yīng)積極維持血壓在適當范圍內(nèi)[4]?；颊哂小案哐獕骸辈∈?年，曾出現(xiàn)腦梗死病史，指導患者按時遵醫(yī)囑正確服用抗高血壓藥物。

3 討論

冷球蛋白血癥是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，其基礎(chǔ)病變?yōu)檠苎?，主要表現(xiàn)為紫癜、肢端動脈痙攣、指尖壞死、下肢潰瘍，約60%的患者有腎臟受累，腎功能進行性減退。目前，冷球蛋白血癥分為三型：Ⅰ型僅含單克隆免疫球蛋白，Ⅱ型含有單克隆和多克隆免疫球蛋白，Ⅲ型由兩種多克隆免疫球蛋白組成。Ⅱ型和Ⅲ型稱為混合性冷球蛋白血癥，常見于感染性和系統(tǒng)性疾病，如HCV感染、自身免疫和淋巴細胞增殖性疾病。本例患者結(jié)合其長期丙肝病史，臨床存在肝內(nèi)、肝外多系統(tǒng)損害改變，診斷明確為丙肝相關(guān)性冷球蛋白血癥腎炎。本病尚缺乏滿意的治療方法，通過對本例患者的護理，認識到保暖對患者皮損的預防尤其重要，抗病毒藥物、大劑量激素及免疫抑制劑的應(yīng)用是此病的重要治療措施。

【參考文獻】

[1] GUMBER SC，CHOPRS.Hepatitis C:a multifaceted disease，Review of extrahepatic manifestarions[J].Ann Inern Med，1995，123：615-620.

[2] 王素霞，鄒萬忠，王海燕.透射電鏡檢查在冷球蛋白血癥腎損害診斷中的作用[J].中華腎臟病雜志，2005,21(6)：328-331.

[3] 胡南，文海泉，楊艷.冷球蛋白血癥[J].中國麻風皮膚病雜志，2005,21(3)：212-214.

[4] 王慶文，龔德華.混合性冷球蛋白血癥性腎小球腎炎[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1999,8(5)：457-460.