張利 張洪柱 余蘇姣 陳紅玉

杭州市老年病醫(yī)院慢性創(chuàng)面診治中心，浙江杭州310022

老年高血壓患者體位性血壓改變的相關(guān)危險因素及靶器官損害研究

張利 張洪柱 余蘇姣 陳紅玉

杭州市老年病醫(yī)院慢性創(chuàng)面診治中心，浙江杭州310022

目的了解老年高血壓人群中體位性低血壓和體位性高血壓的發(fā)生情況，探討相關(guān)危險因素與靶器官的損害情況。方法選取2012年8月～2014年1月在杭州市老年病醫(yī)院住院的老年高血壓患者190例，對患者的臥位和立位血壓進行測量，根據(jù)血壓測量結(jié)果，將190例患者分為體位性低血壓（OH）組（32例）、體位性血壓正常（ONT）組（134例）和體位性高血壓（OHT）組（24例），對各組的臨床基本資料、血液生化指標、頸動脈超聲、心臟彩超、頭顱MRI等臨床檢查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果≥80歲老年患者的OH和OHT的發(fā)生率分別為26.67%（16例）和23.33%（14例），明顯高于60～＜80歲老年患者[12.31%（16例），7.69%（10例）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。OH組、ONT組和OHT組在使用4類常用降壓藥（鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組頭顱MRI結(jié)果、頸動脈超聲結(jié)果、心臟彩超結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論OH、OHT在老年人群尤其是80歲以上老年高血壓人群中比較常見；OH、OHT的發(fā)生與臨床上常用的4類降壓藥物的使用情況可能無關(guān)；OH、OHT的發(fā)生與患者腦部、頸動脈、心臟功能的異常發(fā)生情況可能無關(guān)。

老年人曰體位性高血壓曰體位性低血壓

近年來，我國老年人口不斷增加，人口老齡化趨勢不斷加劇，隨著老齡人口的數(shù)量的增漲，高血壓及體位性高血壓的患病率也顯著增加[1]。體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）和體位性高血壓（orthostatic hypertension，OHT）是體位性血壓波動的兩個方面，同時也是很多老年高血壓患者的臨床癥狀。體位性血壓變化的病因非常復(fù)雜，發(fā)生機制不明確，臨床癥狀也不典型，一直以來都沒有受到醫(yī)務(wù)人員的重視，然而體位性血壓變化對人體的影響特別是對血管內(nèi)皮的損傷及靶器官的損害，都是不容忽視的[2-3]。本研究旨在探討老年高血壓患者中OH和OHT的發(fā)生情況，以及相關(guān)的危險因素和靶器官的損害情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月～2014年1月在杭州市老年病醫(yī)院住院的老年高血壓患者190例，入選標準為[4]：①確診為原發(fā)性高血壓的患者；②年齡≥60歲；③患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，能與醫(yī)務(wù)人員簡單交流示意；④患者和（或）患者家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準為：①患有繼發(fā)性高血壓、惡性心律失常、重癥感染、重度心瓣膜病變；②容易發(fā)生昏迷、暈厥、休克；③精神異常，重度阿爾茨海默病患者；④患者本人或者家屬不愿參加本研究，不愿意簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 患者體位性血壓的測量患者測量血壓前禁食、禁煙、禁飲料至少2 h以上，安靜休息至少10 min?；颊哐雠P，3次測量右上臂肱動脈血壓，求得3次測量結(jié)果的平均值即為臥位血壓?；颊唠p腳著地，站立3 min后測量患者右上臂肱動脈的血壓值即為立位血壓。根據(jù)相關(guān)標準，體位性低血壓的定義為患者站立后3 min血液收縮壓下降＞20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或者血液舒張壓下降＞10 mm Hg；體位性高血壓的定義為站立后收縮壓升高＞20 mm Hg；介于兩個標準之間的為體位性血壓正常（收縮壓下降≤20 mm Hg或舒張壓下降≤10 mm Hg或收縮壓升高≤20 mm Hg）。根據(jù)以上標準，將190例老年高血壓患者分為OH組、OHT組和體位性血壓正常（ONT）組，OH組32例，男18例，女14例，年齡（83.0±6.4）歲；OHT組24例，男14例，女10例，年齡（84.0±7.1）歲；ONT組134例，男82例，女52例，年齡（78.0±8.2）歲。

1.2.2 患者使用降壓藥情況的調(diào)查分析調(diào)查所有患者使用臨床上常用的4種降壓藥物[鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、利尿劑]的使用情況，根據(jù)患者是否患有OH、OHT進行分析比較。

1.2.3 患者相關(guān)靶器官損害的檢查和分析對所有患者進行頭顱MRI、頸動脈超聲、心臟彩超的檢查，再根據(jù)患者的檢查結(jié)果和是否患有OH、OHT的情況進行分析比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ≥80歲和60耀<80歲老年患者的OH和OHT的發(fā)生率

≥80歲老年患者OH的發(fā)生率高于60～＜80歲老年患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；≥80歲老年OHT的發(fā)生率高于60～＜80歲老年患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 ≥80歲和60～＜80歲老年患者OH和OHT的發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 三組服用4類降壓藥類別情況

三組患者使用降壓藥種類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組使用4類降壓藥的情況（例）

2.3 三組頭顱MRI結(jié)果

結(jié)果顯示，39例患者MRI結(jié)果正常，大部分患者MRI顯示針尖樣腦腔隙腦梗死，少部分患者顯示有腦梗死，未發(fā)現(xiàn)腦出血。三組患者頭顱MRI結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 三組頸動脈超聲結(jié)果

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分患者頸動脈內(nèi)膜增厚或粥樣化斑塊形成，但是還沒有發(fā)生管腔狹窄。OH組、ONT組、OHT組的動脈粥樣硬化計分分別是（2.250±0.623）、（2.110±0.579）、（2.280±0.613）分，ONT組比OH組和OHT組計分更小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 心臟彩超結(jié)果

結(jié)果顯示：三組的左心室舒張末內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 三組患者頭顱MRI結(jié)果[n（%）]

表4 三組患者心臟彩超結(jié)果（±s）

表4 三組患者心臟彩超結(jié)果（±s）

注：OH：體位性低血壓；ONT：體位性血壓正常；OHT：體位性高血壓

組別左心室舒張末內(nèi)徑（m m）室間隔厚度（m m）左室后壁厚度（m m）左室質(zhì)量指數(shù)O H組（n = 3 2）O N T組（n = 1 3 4）O H T組（n = 2 4）4 4 . 1 ± 3 . 6 4 5 . 5 ± 3 . 7 4 5 . 6 ± 3 . 9 9 . 6 ± 1 . 0 9 . 6 ± 1 . 2 9 . 7 ± 1 . 0 9 . 5 ± 0 . 8 9 . 6 ± 1 . 0 9 . 5 ± 0 . 8 8 1 . 8 ± 1 8 . 8 8 2 . 4 ± 2 3 . 5 8 2 . 6 ± 2 1 . 2

3 討論

OH的癥狀輕微時表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈頭痛、四肢無力、消化不良等，癥狀嚴重時可表現(xiàn)為呼吸困難、眩暈、言語不清、手腳冰涼甚至昏迷，還有可能引發(fā)老年人心肌梗死、腦梗死，導(dǎo)致老年人跌倒，發(fā)生骨折的可能性大大增加[5]。有研究認為[6-7]，動脈粥樣硬化性心臟病、衰老、高血壓、糖尿病、抗高血壓藥物治療是體位性低血壓的危險因素。高血壓患者血壓升高導(dǎo)致壓力感受器敏感性降低，代償性心率增加無法滿足在體位改變的時候所引起的血壓變化。同時，自主神經(jīng)系統(tǒng)的損害、動脈粥樣硬化、心室順應(yīng)性的下降都會導(dǎo)致OH的危險性增加；老年高血壓患者發(fā)生OH除了與衰老導(dǎo)致壓力感受器敏感性下降有關(guān)，還與長期高血壓造成動脈僵硬度增加、壓力反射調(diào)節(jié)機制鈍化有關(guān)，因此老年高血壓患者是OH的高危險人群[8-9]。本組研究入選患者190例，其中OH患者32例（16.84%，32/190），要高于部分報道[10-12]關(guān)于中年高血壓患者OH發(fā)生率，提示老年高血壓患者中合并有OH的發(fā)生率比中年患者要更高。而OHT，至今為止沒有一個明確的被廣泛接受的定義。一般情況下，OHT沒有高血壓的特征，OHT的患者可能會有心悸、易疲倦、入睡快等癥狀[13]。所以，OHT通常很容易被患者忽略，一般都是在偶然情況下，如體檢發(fā)現(xiàn)的，血壓變化以舒張壓的升高為主，而且具有很大的波動幅度。目前，OHT被認為是高血壓的一個危險因素[14]。

在人體心臟以下水平存在許多的靜脈和靜脈竇，這些都統(tǒng)稱為人體的重力血管池。由于人體受到重力，很多的靜脈血都會停留和淤積在這些靜脈和靜脈竇當(dāng)中，而且這部分靜脈血不會流回心臟。當(dāng)人體處于仰臥位時，人體內(nèi)的血管大部分都出在同一個平面內(nèi)，重力作用不明顯，因此血壓變化不明顯。但是，從仰臥位轉(zhuǎn)為站立時，重力作用加強，這時，人體的重力血管池內(nèi)會瘀積更多的靜脈血，心臟回血顯著減少，導(dǎo)致心臟輸出量顯著減少，使人的交感神經(jīng)受到刺激，為了提高輸血量，迫使心臟收縮加強，血壓升高來保證血液的供應(yīng)量[15]。有的人會對這種體位改變造成的血壓改變很敏感，如果體位改變導(dǎo)致血液收縮壓升高超過20 mm Hg，就造成了OHT[16]。研究表明[17]，OH主要會引起老年人突然從仰臥位換為站立位時，造成腦部缺血，造成非常嚴重的后果。

有調(diào)查和研究都發(fā)現(xiàn)[18-20]，老年人特別是年齡偏大的老年人發(fā)生OH和OHT的可能性大于一般人群，衰老是發(fā)生OH和OHT的一個危險因素，這可能與老年人生理功能的衰退，體液調(diào)節(jié)機制和自主神經(jīng)功能均有所下降等引起，因此OH和OHT在年齡越大的人身上表現(xiàn)越明顯[21]。在本研究中，≥80歲的老年患者OH和OHT的發(fā)病率均顯著高于60～＜80歲老年患者（P＜0.05），本研究組認為年齡越大發(fā)生OH和OHT的概率就越大，這與既往的研究和調(diào)查的結(jié)論一致[22]。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，抗高血壓治療可能是誘發(fā)高血壓患者發(fā)生OH的危險因素；但同時也有研究認為OH與抗高血壓藥物沒有關(guān)系[24]。在本研究中，高血壓合并OH、ONT、OHT三組患者使用臨床上常用的4種抗高血壓藥物的結(jié)果顯示，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這表明體OH，OHT發(fā)生與抗高血壓藥物可能沒有關(guān)系。也有可能是臨床樣本量太少，沒有體現(xiàn)出這種差異。

綜上所述，本研究認為衰老是發(fā)生OH、OHT的一個危險因素；OH、OHT的發(fā)生與抗高血壓藥物可能無關(guān)；OH、OHT的發(fā)生與心臟損傷、頸動脈粥樣硬化、腦組織損傷可能無關(guān)。至于體位性血壓異常是靶器官損害的原因還是結(jié)果，目前尚無定論。但有研究[24-26]證實，血壓波動性增強可導(dǎo)致血管壁的損害，增加動脈粥樣硬化風(fēng)險和靶器官的損害，這些都有可能是由日常生活中長期的OH或OHT狀態(tài)引起。因此，在老年高血壓的治療過程中，測血壓時不僅要測量臥位血壓，更重要的是要觀察立位血壓，發(fā)現(xiàn)無癥狀性O(shè)H患者，尋找更適合老年人的臥立位血壓值[27]。既保護重要臟器供血，又保證立位時血壓水平不致過低，盡量減少OH所致的老年人摔傷及發(fā)生意外。

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Study on the risk factors in elderly hypertension patients with orthostatic blood pressure changes and target organ damage

ZHANG LiZHANG HongzhuYU SujiaoCHEN HongyuChronic Wound Diagnosis and Treatment Center,Geriatrics Hospital of Hangzhou City,Zhejiang Province,Hangzhou 310022,China

Objective To understand the occurrence of orthostatic hypotension and postural hypertension in elderly patients with hypertension,discuss the risk factors and target organ damage.Methods 190 elderly patients with hypertension in Geriatrics Hospital of Hangzhou City from August 2012 to January 2014 were selected.Supine and orthostatic blood pressure of patients were measured,according to the measurement results,190 patients were divided into orthostatic hypotension(OH)group(32 cases),orthostatic blood pressure normal(ONT)group(134 cases)and orthostatic hypertension(OHT)group(24 cases),the basic clinical data,blood biochemical index,carotid ultrasonography,echocardiography,cranial MRI,clinical examination results were analyzed.Results The incidence of OH and OHT in≥80 years elderly patients[26.67%(16 cases),23.33%(14 cases)]were significantly higher than those in 60-＜80 years elderly patients[12.31%(16 cases),7.69%(10 cases)],the differences were statistically significant(P＜0.05).4 kinds of antihypertensive drugs using(calcium antagonist,ARB,ACEI,diuretics)of OH group,ONT group and OHT group were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05).The results of cranial magnetic scanning,carotid artery ultrasound and echocardiography in three groups were compared,the differences were not statistically significant (P＞0.05).Conclusion OH and OHT are more common in the elderly,especially in patients with hypertensive over 80 years old.The occurrence of OH and OHT has nothing to do with the using of clinical commonly used 4 kinds of antihypertensive drugs,and exception occurs of the brain,carotid artery and the cardiac function.

Elderly people;Orthostatic hypertension;Orthostatic hypotension

R544.1

A

1673-7210（2014）11（b）-0034-04

2014-08-10本文編輯：蘇暢）

浙江省杭州市衛(wèi)生科技計劃項目（編號2013B22）。