朱亞蘭 包云光 郭佳奕 呂世文

浙江大學金華醫(yī)院臨床藥學室，浙江金華321000

我院處方點評模式構建與實踐

朱亞蘭 包云光 郭佳奕 呂世文

浙江大學金華醫(yī)院臨床藥學室，浙江金華321000

目的構建一套合理高效的處方點評模式，用以提高處方質量，促進合理用藥。方法通過建立和完善處方點評組織機構、處方點評制度、處方點評標準和方法，并進行反饋和干預，建立有效的處方點評模式。運用該模式對浙江大學金華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011～2012年門診處方進行點評，統(tǒng)計處方合格率，并與模式建立前的2010年門診處方進行比較。同時統(tǒng)計我院2010年（模式完善前）及2011、2012年（模式完善后）藥品比例、抗生素使用比例，并進行比較。結果處方合格率由模式完善前的58.41%上升到完善后的91.30%。全院藥品收入占比從2010年的54.76%下降到2012年的43.29%?？咕幬锝痤~占比從2010年的23.54%下降到2012年的7.80%。結論該模式在提高門診處方合格率、降低藥品比例和抗菌藥物比例等方面取得了明顯的成效，對規(guī)范處方行為、提高處方質量、提高醫(yī)院合理用藥水平等方面具有重要意義。

處方點評；醫(yī)囑點評；合理用藥；臨床藥師

合理用藥對保證醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全至關重要，是醫(yī)院管理的重要課題。開展處方點評工作，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，是促進合理用藥的重要手段，是醫(yī)院醫(yī)療持續(xù)改進的重要組成部分。2007年原衛(wèi)生部修訂實施新的《處方管理辦法》[1]，明確規(guī)定“醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預和指導”。2010年原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[2]（以下簡稱《規(guī)范》），對處方點評的組織管理、點評程序、抽樣方法、不合理處方的標準等做出了詳細的規(guī)定。2011年《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》[3]進一步強調醫(yī)療機構應實施處方和用藥醫(yī)囑點評與干預。浙江大學金華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2010年開展處方點評工作，不斷地積累經(jīng)驗總結不足，修正和完善我院處方點評制度，建立處方點評模式與規(guī)范，并且將點評結果反饋給臨床醫(yī)生，以促進我院合理用藥的水平，保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對處方點評模式完善之前2010年1～12月和完善之后2011年1月～2012年12月全年所有的門急診處方按照2‰的比例等距抽樣點評。等距抽樣，即記錄每月第一日的第一張?zhí)幏郊懊吭伦钅┮蝗盏淖詈笠粡執(zhí)幏骄幪枺缘谝粡執(zhí)幏骄幪柺?，依次順?00，至最末一張?zhí)幏骄幪栔?，獲得抽樣處方編號列表，依表抽取點評處方，抽樣率為2‰。共抽得2010年門急診處方1760張，2011年2214張，2012年2459張。同時統(tǒng)計2010～2012年各年我院藥品收入占全院總收入的比例（藥比）及抗菌藥物收入占藥品總收入比例（抗菌藥物比例）。

1.2 方法

1.2.1 建立組織機構，完善制度與流程在醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質量管理委員會領導下，我院成立了處方點評領導小組、處方點評專家組、處方點評工作組三級組織機構。由業(yè)務副院長、醫(yī)務科及藥劑科負責人組成的處方點評領導小組全面領導、布置處方點評工作的開展。處方點評專家組成員包括醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家，其職責是為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢，指導處方點評工作小組開展各項工作。處方點評工作小組成員由具有中級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格，具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識的藥學人員組成。同時，我院制定了《處方點評管理規(guī)范實施方案》，并嚴格按方案要求執(zhí)行。至2010年底我院處方點評機構及制度基本完善，徹底改變了之前僅由臨床藥師組成工作組的模式。

1.2.2 點評依據(jù)與標準采用合理用藥的依據(jù)和標準進行處方點評。依據(jù)包括：藥品說明書；《中華人民共和國藥典》（2010版）；《新編藥物學》（第17版）；《處方管理辦法》；WHO、中華醫(yī)學會以及中華中醫(yī)藥學會等各專業(yè)委員會制定的診療指南；專家共識；循證醫(yī)學的證據(jù)；國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等。點評標準按《規(guī)范》，將處方分為合理處方和不合理處方。不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方三類。

經(jīng)過醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善，人工點評不規(guī)范處方主要關注于：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的。用藥不適宜處方主要關注：適應證、選藥合理性、藥品劑型及用法用量、聯(lián)合用藥、重復用藥、配伍禁忌、相互作用等方面。超常處方關注高價藥品、超說明書用藥等。

1.2.3 點評方法處方點評模式完善之前主要采用臨床藥師人工點評。2010年之后采用計算機點評和人工點評相結合的三級質控點評方式。處方經(jīng)計算機處方系統(tǒng)進行前記缺項、中西藥分處方、單張?zhí)幏较拗莆宸N藥品等的事前干預，由門診和病區(qū)藥師進行一級質控點評。對部分用法用量不當、給藥途徑不當處方與醫(yī)師溝通，退回醫(yī)師修改。二級質控點評由臨床藥師完成，針對用藥合理性進行點評，生成《處方評價表》及《醫(yī)囑評價表》。為避免判定標準不一，二級質控點評實行雙人點評。有爭議的處方交由處方點評專家小組進行三級質控點評。

1.2.4 反饋機制及干預措施處方點評結果經(jīng)醫(yī)務科與藥劑科審核后，不合理處方公布于醫(yī)院局域網(wǎng)。僅處方醫(yī)生和科主任可見。同時利用OpenMas短信平臺以手機短信的方式提示處方醫(yī)生。7 d公示期內，處方醫(yī)生可對點評結果進行申訴，申訴由處方點評專家組評議。部分嚴重不合理處方或重復不合理處方以電話聯(lián)系方式反饋給處方醫(yī)生及科室。每季度將處方點評結果匯總及問題處方實例刊登于《醫(yī)院藥訊》。醫(yī)務科與藥劑科對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進意見，責成相關部門、科室落實質量改進措施。公示期后，對于開具不合理處方的醫(yī)師，予以一定經(jīng)濟處罰，處方點評結果并記入醫(yī)生個人用藥檔案，作為處方權考核、晉升、年終考核依據(jù)。每月的質控處方點評結果納入各科醫(yī)療質量分。臨床藥學室不定期地對問題突出的科室進行宣教，并對該科整改后地處方進行再點評。上述機制及措施的建立有效彌補了2010年前處方點評中反饋及干預環(huán)節(jié)的缺失。

2 結果

自2010年開展處方點評工作以來，全院藥品收入占比從2010年54.76%下降到2012年43.29%，抗菌藥物金額占比從2010年23.54%下降到2012年7.80%，見圖1、2。門診處方質量也明顯改善，處方合格率由干預前的58.41%上升到干預后的91.30%，見圖3。

圖1 2010～2012年我院藥品比例變化

圖2 2010～2012年我院抗生素比例變化

圖3 2010～2012年我院門診處方合格率變化

3 討論

3.1 開展處方點評工作具有重要意義

長期以來醫(yī)生開具處方缺乏有效的監(jiān)管，越來越多的藥療事故和因不合理用藥造成的安全隱患、不斷上升的藥源性疾病以及大幅增長的醫(yī)藥費用，引起了醫(yī)學界和政府對合理用藥的高度重視。實施處方點評工作以后，醫(yī)生的處方習慣發(fā)生了變化，處方更為規(guī)范，用藥更趨于合理。青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物是治療感染性疾病常用的藥物，醫(yī)生開具的門診處方中，這些藥物的用法多為每天1次。處方點評中，臨床藥師與醫(yī)生溝通，告知青霉素類、頭孢菌素類等時間依賴性抗菌藥物的殺菌效果主要取決于血藥濃度超過目標菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，與血藥峰濃度關系不大，給藥原則應每天多次給藥，使24 h內血藥濃度高于致病菌MIC至少60%。考慮到患者依從性差，藥劑科與醫(yī)院藥物治療委員會溝通，規(guī)定我院時間依賴性抗菌藥物的靜脈給藥至少應保證每天2次以上，同時制訂了使用留置針或加用口服抗菌藥的方案。目前我院醫(yī)生已完全形成了時間依賴性抗生素一天多次給藥的處方習慣。住院醫(yī)囑中溶媒選擇不當和配伍不合理在問題處方中多見。如多烯磷脂酰膽堿注射液用含電解質的溶媒稀釋，會造成膠體形式破壞而出現(xiàn)渾濁，故宜以5%GS、10%GS或5%木糖醇溶液稀釋。中藥注射液成分復雜，穩(wěn)定性和療效易受多種因素影響。經(jīng)過處方點評，我院的中藥注射劑使用嚴格按照說明書和《中藥注射劑臨床使用基本原則》，選用合適溶媒，單獨輸注。

處方點評工作提高了處方合格率。經(jīng)過藥師的全處方點評、反饋、宣教及臨床科室整改，2013年我院目前門診處方合格率已達到96.4%。通過對每季度住院藥品使用總金額排名前20位的藥品、前5位的科室、前10位的醫(yī)生進行排序公示，針對重點藥品和重點科室進行合理用藥檢查，無適應證用藥及無故超劑量用藥得到有效遏制。

處方點評工作讓藥師的價值得到了體現(xiàn)[4-8]，能力得到了提升。藥師通過自己的專業(yè)知識發(fā)現(xiàn)處方中的不合理之處，及時與醫(yī)生溝通，避免醫(yī)療差錯發(fā)生，降低醫(yī)療風險，為安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥提供保障。在與醫(yī)生的溝通過程中，藥師逐漸培養(yǎng)臨床思維，同時也加深對藥物的了解。處方點評的過程是一個不斷學習的過程，學習新的知識，學習查閱文獻資料并分析整理，得出結論，學習與他人良好溝通。

3.2 處方點評尚存在一些問題

3.2.1 處方不合理判定標準有待細化大多數(shù)醫(yī)院[5-7]在開展處方點評都是按照《規(guī)范》中規(guī)定的三類不合理處方標準來判定，但實際操作中，部分條款因缺少具體釋義，易致判定混淆不清，同一處方不同人員點評出現(xiàn)不同結果。例如《規(guī)范》中不適宜處方第一條“適應證不適宜”與超常處方第一條“無適應證用藥”，容易混為一談；不適宜處方第六條“聯(lián)合用藥不適宜”與第八條“有配伍禁忌或者不良相互作用”有包含關系；不適宜處方第七條“重復用藥”與超常處方第四條“無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物”有重復之嫌；超常處方第三條“無正當理由超說明書用藥”與不適宜處方第一條“適應證不適宜”、第五條“用法、用量不適宜”有包含關系。望能出臺相應細則對判定標準進行釋義，以確保處方點評結果準確性。

3.2.2 審核單張?zhí)幏讲蛔阋泽w現(xiàn)處方的合理性《規(guī)范》規(guī)定，單張?zhí)幏讲怀^五種藥品。但臨床診療中，許多老年患者或慢性病患者往往合并多種疾病，需要同時使用超過五種藥品治療，或者需要就診于多個?？?。如此便會形成一個患者，同時多張?zhí)幏?。以單張?zhí)幏綖閷ο筮M行審核，可確保單張?zhí)幏胶侠硇?，但可能會忽略同一患者多張?zhí)幏街兴幤返南嗷プ饔煤筒缓侠砺?lián)用。避免此類問題，應以患者為對象，將同一時段所有處方聯(lián)合進行審核。

3.2.3 信息系統(tǒng)支持有待加強2012年浙江省啟動“醫(yī)療服務陽光用藥工程”，要求進行“全處方點評”?！兑?guī)范》也有規(guī)定，藥師未按規(guī)定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī)院應當采取教育培訓、批評等措施，對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予相應處罰。但實際工作中藥師并沒有做到審核出每一張不合理處方并進行干預。審方藥師能力的提高非一朝一夕之功，審方能力離不開審方知識和經(jīng)驗的日積月累。完全靠事后的臨床藥師處方點評，一是工作量巨大，二是不能達到事前干預的目的。因此，信息技術的幫助就顯得非常必要。雖然目前處方點評的軟件幫助我們解決了不少問題，如抽樣、生成《處方點評評價表》等，節(jié)省不少人力[9]，但的確還存在不足之處，如對藥品的適應證與臨床診斷相符性的判斷準確性差，導致機評的假性不合理處方增多。如能重視計算機程序對處方用藥適宜性的保證作用[10]，做進一步的改進，再輔以人工實時點評，可使點評結果更具可信度，并能將不合理用藥問題由事后預防變?yōu)槭虑案深A。

我院的處方點評模式適合本院實際，且行之有效，規(guī)范了醫(yī)生的處方行為，使合理用藥水平得到大幅提升。藥師在處方點評中發(fā)揮了較好作用，體現(xiàn)了自身價值。但處方點評工作開展過程中還存在各種各樣的實際問題，有待進一步改進和完善。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53號，2007.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010] 28號，2010.

[3]衛(wèi)生部.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號，2011.

[4]沈榮生.臨床藥師參與處方點評工作的持續(xù)質量改進[J].醫(yī)藥導報，2013，32（1）：116-118.

[5]朱紅燕，朱春麗，賈巍.處方點評對持續(xù)改進處方質量的影響[J].醫(yī)藥導報，2012，31（4）：544-546.

[6]夏晴，夏靜.規(guī)范醫(yī)院臨床處方，提高合理用藥水平[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（27）：125-126.

[7]張娟，孫麗娟，馮端浩.我院醫(yī)囑點評模式的建立與分析[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（10）：177-179.

[8]沈榮生.臨床藥師參與處方點評工作的持續(xù)質量改進[J].醫(yī)藥導報，2013，32（1）：116-118.

[9]寧俊紅，吳志剛，張若梅.利用信息技術進行處方點評[J].藥學服務與研究，2010，10（6）：474-475.

[10]周權，李天元，顏小鋒，等.建立處方點評質量管理制度的實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（8）：546-550.

Establishment and practice of the prescription evaluation scheme in our hospital

ZHU Yalan BAO Yunguang GUO Jiayi LU Shiwen
Department of Clinical Pharmacy,Jinhua Hospital of Zhejiang University,Zhejiang Province,Jinhua 321000,China

ObjectiveTo establish a rational and efficient prescription evaluation scheme in order to improve prescription quality and promote rational drug use.MethodsEffective prescription evaluation scheme was set up based on establishment and improvement of organizational structure,mechanism,standards and methods for prescription evaluation, with combination of feedback and interventions.The prescription evaluation scheme was applied for statistics and comparison of the proportion of drug revenue and antibiotics use in Jinhua Hospital of Zhejiang University("our hospital" for short)in 2010(before improvement of the prescription evaluation scheme)and 2011 and 2012(after improvement of the prescription evaluation scheme).ResultsThe prescription qualification rate increased from 58.41%before improvement to 91.30%after improvement of the prescription evaluation scheme.The proportion of drug revenue in hospital revenue decreased from 54.76%in 2010 to 43.29%in 2012.The proportion of antimicrobial revenue decreased from 23.54%in 2010 to 7.80%in 2012.ConclusionThe prescription evaluation scheme has made significant achievements in improving outpatient prescription qualification rate,and reducing the proportion of drug revenue and the proportion of antimicrobial revenue,which is of great significance for regulating prescription behavior,improving prescription quality,and promoting rational drug use in hospital.

Prescription evaluation;Medical advice evaluation;Rational drug use;Clinical physician

R197.323

B

1673-7210（2014）03（b）-0158-04

2013-10-27本文編輯：張瑜杰）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（項目編號：2012KYB227）；浙江省金華市科學技術研究計劃項目（項目編號：2012-3-027）。

朱亞蘭（1980-），女，碩士，主要從事臨床藥學工作。