高 潔 高綠芬

1.深圳市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東深圳518000；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510630

子宮瘢痕妊娠行子宮動(dòng)脈栓塞及清宮治療后妊娠及分娩的分析

高 潔1高綠芬2

1.深圳市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東深圳518000；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510630

目的了解子宮瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈栓塞治療（UAE）后患者的妊娠情況及結(jié)局，探討該治療方法對(duì)生育功能的影響。方法對(duì)深圳市婦幼保健院2010～2012年住院因子宮瘢痕妊娠行UAE的病例53例進(jìn)行追蹤觀察，電話隨訪，了解治療后妊娠情況及結(jié)局。結(jié)果①21例有生育要求患者中有6例妊娠（5例足月剖宮產(chǎn)分娩，1例妊娠14周），均為自然受孕。受孕時(shí)間為術(shù)后5～24個(gè)月，平均為15.2個(gè)月。②沒有生育要求的32例患者中，有1例意外受孕行人工流產(chǎn)術(shù)。1例再次為子宮瘢痕處妊娠，再次行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮治療。③1例目前正在妊娠者，行唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，超聲符合孕周，發(fā)育良好。④28例月經(jīng)量有不同程度減少，占52.8%，其中明顯減少有12例，占22.6%。結(jié)論子宮瘢痕妊娠UAE治療后可以正常受孕和分娩，但對(duì)子宮內(nèi)膜有一定影響。

子宮瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞；妊娠；分娩

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，屬異位妊娠中的少見類型，在正常妊娠中的發(fā)生率為1/2216～1/1800[1]，占異位妊娠的6.1%。隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的不斷增高，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率也不斷上升，許多文獻(xiàn)表明，子宮動(dòng)脈栓塞及清宮目前為治療CSP的有效首選方法[2]，在各大有條件實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞的醫(yī)院積極開展，但子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）治療后是否會(huì)對(duì)妊娠和分娩產(chǎn)生影響，成為大家關(guān)心的問題。本研究對(duì)2010～2012年深圳市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行UAE+清宮術(shù)治療后患者妊娠和分娩的情況做了觀察與分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月1日～2012年12月31日，由我院婦科收治的實(shí)施UAE及清宮術(shù)治療的CSP患者73例，隨訪患者53例，年齡為25～37歲，平均29歲；所有患者均經(jīng)彩超確診為子宮瘢痕妊娠，孕齡7周～11周2 d；至2013年9月30日資料整理前，其中沒有生育要求的患者32例，生育要求患者21例，1例為復(fù)發(fā)型子宮瘢痕妊娠。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者均行腹部+經(jīng)陰道彩超確診為子宮瘢痕妊娠，妊娠囊部分或大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠上方的子宮下段宮腔內(nèi)，可見胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部基層薄，孕囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富。常規(guī)術(shù)前檢查，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，簽署手術(shù)同意書。

1.2.2 介入治療我院栓塞治療前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，一側(cè)采用Ultravist 300對(duì)比劑5～9 mL，平均6 mL，流率1～3 mL/s，平均2 mL/s，再栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，栓塞劑使用聚乙烯醇微粒（PVA）和明膠海綿顆粒，PVA直徑500～700μm，一側(cè)用40～60 mg，平均50 mg，明膠海綿顆粒直徑500～1000μm，一側(cè)用30～100 mg，平均55 mg。栓塞后造影子宮動(dòng)脈分支消失，主干存在時(shí)停止治療[3]。

1.2.3 清宮治療在靜脈麻醉下行清宮術(shù)，B超引導(dǎo)下采用負(fù)壓吸引方法清除宮內(nèi)及瘢痕處妊娠囊，超聲提示宮腔無(wú)異常回聲后停止操作。術(shù)后1周復(fù)查血人體絨膜促性腺激素（HCG），每周復(fù)查一次至正常，1個(gè)月后復(fù)查超聲。

1.3 觀察指標(biāo)

追蹤患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，月經(jīng)量，術(shù)后超聲，血HCG，遠(yuǎn)期妊娠情況及副作用。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1個(gè)月HCG下降情況及復(fù)查超聲情況

特別要說明的是，有些遺尿的寶寶是由于穿紙尿褲的時(shí)間太長(zhǎng)造成的。紙尿褲是非常方便，媽媽們不需要洗尿布，因此不用定時(shí)幫助寶寶排尿。但是由于缺少了嬰兒時(shí)期的訓(xùn)練，排尿反射形成也就受到了影響，因此還是需要媽媽們辛苦一些，定時(shí)幫助寶寶排尿，以減少遺尿的發(fā)病幾率。經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，所以，媽媽們不必太擔(dān)心，大多數(shù)孩子通過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和一定的藥物輔助都可以改善或痊愈。

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)52例患者血HCG均降至正常水平（0～2.9 U/L），1例患者術(shù)后超聲示瘢痕處有少許組織殘留，約1.0 cm×1.8 cm×1.2 cm大小，HCG為160 U/L，予米非司酮口服，2周后復(fù)查血HCG正常。復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)子宮憩室，宮腔粘連，輸卵管積水各有1例。1例患者術(shù)前超聲提示有2 cm×2 cm子宮肌壁間肌瘤，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲未發(fā)現(xiàn)肌瘤結(jié)節(jié)。

2.2 遠(yuǎn)期妊娠次數(shù)

21例有生育要求患者中有5例孕足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例孕14周，產(chǎn)檢無(wú)明顯異常，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)。此6例患者均只有一次剖宮產(chǎn)史，術(shù)后至妊娠時(shí)間為5～24個(gè)月，平均15.2個(gè)月。32例無(wú)生育要求患者有1例意外妊娠，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中順利；1例患者再次為子宮瘢痕處妊娠，再次我院行UAE+清宮治療，后未再次妊娠。

2.3 子宮瘢痕患者前次剖宮產(chǎn)指征比例

其中臀位最多10例，占18.9%；羊水過少6例，占11.3%；巨大兒4例，占7.5%；瘢痕子宮5例，占9.4%；活躍期停滯3例，占5.7%；高齡初產(chǎn)3例，占5.7%；胎兒窘迫4例，占7.5%；臍帶纏繞5例，占9.4%；早產(chǎn)4例，占7.5%；妊娠期高血壓3例，占5.7%；社會(huì)因素6例，占11.3%。根據(jù)以上數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，未臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)患者占94.3%，而經(jīng)陰道試產(chǎn)活躍期停滯的患者占5.7%，遠(yuǎn)低于未臨產(chǎn)患者。見表1。

表1 子宮瘢痕妊娠患者前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

2.4 月經(jīng)量及月經(jīng)周期恢復(fù)時(shí)間

月經(jīng)周期1月后恢復(fù)的患者占52例，為98.1%。1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，行宮腔鏡治療，4個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常。1例患者術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)，后出現(xiàn)經(jīng)期長(zhǎng)11～12 d，淋漓不盡，予口服避孕藥行人工周期治療。月經(jīng)量與術(shù)前相比無(wú)明顯變化的21例，占39.6%；減少32例，占60.4%，其中明顯減少（月經(jīng)經(jīng)期小于3 d，每日僅需1～2片衛(wèi)生巾）12例，占22.6%；1例患者月經(jīng)經(jīng)期2 d，共用4片衛(wèi)生巾即可；1例月經(jīng)經(jīng)期3 d，每日1片衛(wèi)生巾即可；1例患者月經(jīng)經(jīng)期2 d，僅第1日月經(jīng)量稍多，需用2片衛(wèi)生巾；其余基本用護(hù)墊，行中藥治療后經(jīng)期延長(zhǎng)為3 d，前2 d使用2～3片衛(wèi)生巾。

2.5 副作用

術(shù)后隨訪訴有腰酸腰痛患者11例，占20.7%，患者訴腿部無(wú)明顯不適；1例患者發(fā)現(xiàn)左下肢靜脈血栓；1例患者訴患坐骨神經(jīng)痛。

3 討論

3.1 子宮瘢痕妊娠的病因

子宮瘢痕處微小裂隙，與子宮下段未形成有關(guān)。子宮瘢痕妊娠的病因迄今尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕及子宮內(nèi)膜間的微小裂隙可能導(dǎo)致孕囊在瘢痕處的植入[4]。孕囊可以完全位于子宮肌層內(nèi)，并向肌層深部，甚至膀胱，腹腔生長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮破裂大出血，另一種孕囊向子宮腔和子宮峽部生長(zhǎng)可為活產(chǎn)。目前也有認(rèn)為本病病因是各種手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷，亦有人認(rèn)為子宮瘢痕妊娠與子宮切口愈合不良有關(guān)[5]。我院資料分析發(fā)現(xiàn)臀位為最高的剖宮產(chǎn)指征，其與瘢痕妊娠的發(fā)生有無(wú)一定相關(guān)性，需要進(jìn)一步研究。未臨產(chǎn)的患者發(fā)生瘢痕妊娠的指征94.3%，而經(jīng)陰道試產(chǎn)活躍期停滯該指征發(fā)生瘢痕妊娠的患者為5.7%，遠(yuǎn)低于未臨產(chǎn)患者，故本研究推測(cè)子宮下段是否形成良好與瘢痕妊娠的發(fā)生有關(guān)。這與Maymon等[4]報(bào)道一致，認(rèn)為子宮下段形成欠佳，也是發(fā)生子宮瘢痕妊娠的原因之一。

3.2 UAE治療對(duì)卵巢及子宮內(nèi)膜的影響

卵巢的血供大部分是來自于子宮動(dòng)脈的卵巢支，UAE治療栓塞了子宮動(dòng)脈對(duì)于卵巢應(yīng)該是有影響的，呂軍等[6]研究46例進(jìn)行了UAE治療的子宮肌瘤患者，追蹤了24個(gè)月的卵巢內(nèi)分泌功能及部分患者的排卵后發(fā)現(xiàn)，UAE對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響，或輕微影響在3～4個(gè)月后即可恢復(fù)。這可能與UAE治療后卵巢血管的側(cè)支循環(huán)的迅速建立有關(guān)。故筆者在栓塞后清宮也盡量在24～48 h內(nèi)進(jìn)行效果好?？梢娦g(shù)后1個(gè)月所有患者均恢復(fù)了月經(jīng)來潮。那么UAE治療對(duì)于子宮內(nèi)膜有無(wú)影響，本研究的資料發(fā)現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)量不同程度減少的患者有60.2%。Honda等[7]研究發(fā)現(xiàn)UAE后可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，但在受損的情況下，所觀察到的受孕率為50%。劉萍等[8]研究子宮肌瘤行UAE治療患者術(shù)后月經(jīng)情況的觀察，發(fā)現(xiàn)卵巢的損傷較容易避免且易恢復(fù)，子宮內(nèi)膜的損傷則相對(duì)難以避免和較難恢復(fù)。根據(jù)我院觀察及隨訪資料可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者有月經(jīng)量減少癥狀，可見UAE治療對(duì)子宮內(nèi)膜有一定影響。對(duì)于月經(jīng)量少的特別是有再生育要求的患者應(yīng)建議其盡早行人工周期或輔以中藥治療。徐玉靜等[9]研究的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）數(shù)字化三維模型的構(gòu)建可為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)提供術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)中參考，使栓塞的血管更加個(gè)體化和精確化，使損傷盡可能達(dá)到最小。

3.3 UAE對(duì)妊娠及分娩結(jié)局的影響

UAE是子宮瘢痕妊娠治療的首選方法，因其能減少術(shù)中出血，保留患者子宮，在臨床使用廣泛，在治療子宮瘢痕妊娠中重要尤為[10]。在我院資料中術(shù)后至妊娠時(shí)間為5～24個(gè)月，平均15.2個(gè)月，均順利分娩，新生兒無(wú)明顯異常。劉萍等[8]在UAE治療子宮肌瘤后建議鑒于放射線影響及子宮肌瘤吸收情況，術(shù)后6個(gè)月后妊娠較為安全。從本資料看來UAE+清宮術(shù)后5個(gè)月妊娠亦無(wú)明顯影響。

UAE治療在臨床上廣泛使用，效果好，對(duì)患者損傷小。子宮瘢痕妊娠UAE治療后可以正常受孕和分娩，但對(duì)子宮內(nèi)膜有一定影響，需告知患者，根據(jù)患者不同情況，選擇合適的治療方法。

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Pregnancy and outcomes of patients with cesarean scar pregnancy after uterine artery embolization and curettage

GAO Jie1GAO Lüfen2
1.Department of Gynecology and Obstetrics,Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital,Guangdong Province, Shenzhen 518000,China;2.Department of Gynecology,the First Affliated Hospital of Ji'nan University,Guangdong Province,Guangzhou 510630,China

ObjectiveTo understand pregnancy and outcomes of uterine artery embolization(UAE)treating for cesarean scar pregnancy(CSP)patients,discuss its influence on the potential procreation.Methods53 CSP patients after UAE and curettage were followed-up observation from 2010 to 2012 and the effects on pregnancy and outcome were evaluated.Results①Among the 21 cases who desired for pregnancy,6 cases successfully conceived(5 cases delivered by cesarean,1 case was pregnant for 14 weeks),they were pregnant naturally.The time period between UAE and pregnancy was 5-24 months,the average time was 15.2 months.②Among the 32 cases without desired for pregnancy, 1 case was artificial abortion,1 case was CSP and cured by UAE and curettage again.③1 case was pregnant for 14 weeks,and fetus growed normally.④After UAE,the menstruations reduced were 28 cases(about 52.8%),among them,12 cases showed menstruations reduced abviouslly(about 22.6%).ConclusionThe CSP patients can be fertilized normally after UAE and curettage,but it has effect on the endometrial.

Cesarean scar pregnancy;Uterine artery embolization;Pregnancy;Delivery

R714.22

A

1673-7210（2014）03（b）-0056-03

2013-11-29本文編輯：蘇暢）