黃硯玲HUANG Yanling

陳月潔2CHEN Yuejie

趙天琪1ZHAO Tianqi

閆艾慧3YAN Aihui

盧 濤1LU Tao

李松柏1LI Songbai

徐 克1XU Ke

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)

黃硯玲1HUANG Yanling

陳月潔2CHEN Yuejie

趙天琪1ZHAO Tianqi

閆艾慧3YAN Aihui

盧 濤1LU Tao

李松柏1LI Songbai

徐 克1XU Ke

目的探討鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（SNIP）的MRI表現(xiàn)。資料與方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實的23例SNIP患者的MRI資料，所有病例均行MRI平掃及增強掃描。結(jié)果23例SNIP中，起源于鼻腔18例，篩竇3例，上頜竇2例；其中2例伴局部細(xì)胞異型增生，1例惡變?yōu)橹蟹只[癌。22例（95.7%）可見高低信號相間的卷曲腦回狀（CCP）條紋影，其中19例（86.4%）呈彎曲狀，3例（13.6%）平行走行狀如壟溝。增強掃描腫瘤影像及信號與T2WI相似。1例惡變鱗癌者無CCP且腫塊中心有不規(guī)則壞死區(qū)。18例鼻腔SNIP矢狀面上6例邊緣可見“貝殼征”，且增強掃描腫瘤內(nèi)見放射狀CCP，術(shù)后證實其中心為腫瘤起源處。結(jié)論MRI能清晰地顯示鼻腔鼻竇SNIP的影像特點，CCP、矢狀面腫瘤邊緣“貝殼征”及增強掃描腫瘤內(nèi)放射狀CCP有助于診斷及幫助確定腫瘤的起源部位。

鼻腫瘤；鼻竇腫瘤；乳頭狀瘤，內(nèi)翻；磁共振成像

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma, SNIP）是臨床少見的良性腫瘤[1,2]，易誤診為鼻息肉。由于腫瘤具有局部侵襲性的特點，手術(shù)不易徹底清除，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)10.3%~16.1%，甚至發(fā)生惡變[2,3]。因此，及時、準(zhǔn)確的術(shù)前診斷尤為重要。本研究收集經(jīng)手術(shù)及病理證實的23例SNIP患者的臨床及MRI資料，分析其MRI表現(xiàn)，探討MRI在診斷SNIP中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011-09~2012-10中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)及病理證實的23例SNIP 患者，其中男15例，女8例；年齡32~70歲，平均（56.0±11.8）歲。病灶位于左側(cè)13例，右側(cè)10例；病程20 d~20年，中位病程1.0年。臨床表現(xiàn)：鼻塞20例，涕中帶血5例，鼻涕倒流4例，頭痛4例，嗅覺減退3例，眼球突出1例，1例無癥狀，為無意中發(fā)現(xiàn)。4例曾于外院誤診為鼻息肉，并經(jīng)過1~3次手術(shù)治療；另3例診斷為SNIP手術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 儀器與方法 采用1.5T及3.0T MRI掃描儀，常規(guī)SE序列平掃及增強掃描。掃描橫斷面和矢狀面T1WI、橫斷面和冠狀面T2WI，以及橫斷面、冠狀面及矢狀面抑脂T1WI增強掃描。掃描參數(shù)：T1WI：TR 400~520 ms，TE 15~20 ms；T2WI：TR 2500~3500 ms，TE 80~100 ms。激勵次數(shù)1，矩陣256×192，視野22 cm，層厚3.0~4.0 mm，間隔1 mm。造影劑采用釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol/kg。

1.3 圖像分析 由2名副主任以上職稱的醫(yī)師觀察鼻腔鼻竇腫瘤的部位、大小、形態(tài)、信號、邊緣、強化情況及腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的改變，意見不一致時協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

2.1.1 部位 23例SNIP病灶起源于鼻腔18例，篩竇3例，上頜竇2例。其中累及鼻腔上頜竇8例，鼻腔上頜竇、篩竇6例（1例通過額竇侵犯對側(cè)額竇和篩竇），鼻腔篩竇、額竇2例，篩竇、額竇2例，上頜竇2例，鼻腔上頜竇、篩竇、額竇1例，鼻腔上頜竇、篩竇、蝶竇及顱內(nèi)1例，篩竇1例。

2.1.2 大小 腫瘤最小徑1.8 cm，平均（3.2±0.9）cm；最大徑8.0 cm，平均（4.4±1.4）cm。

2.1.3 形態(tài) 腫瘤總體形態(tài)呈不規(guī)則狀，沿鼻腔及鼻竇形狀蔓延。鼻腔內(nèi)的腫瘤以前后徑最大，5例橫斷面圖像呈鼻腔內(nèi)鑄型樣長條狀腫塊，13例腫塊相對較為局限。上頜竇及篩竇腫塊較小者呈以竇口為中心的分葉狀腫塊，腫瘤較大者則充滿竇腔使之?dāng)U大。

2.1.4 信號 22例（95.7%）可見腫瘤內(nèi)分布高低信號間隔條紋影，即卷曲腦回狀（convoluted cerebriform pattern, CCP），均呈彌漫性分布。19例（86.4%）CCP呈彎曲狀（圖1），3例（13.6%）呈平行線狀，以T2WI及抑脂T1WI增強掃描顯示明顯，且兩者腫瘤形態(tài)及信號相似（圖2）。1例惡變鱗癌者無明顯條紋影，且腫塊中心有不規(guī)則壞死長T1、長T2信號（圖3）。

圖1 女，70歲，SNIP。冠狀面T2WI示右側(cè)鼻腔中鼻道類圓形腫塊，其內(nèi)可見彎曲狀CCP（箭）

圖2 男，65歲，SNIP。橫斷面T2WI示左側(cè)鼻腔長條狀腫塊，其內(nèi)可見平行線狀CCP（箭，A）；橫斷面抑脂T1WI增強示病灶中度強化（箭），腫瘤圖像及信號與橫斷面T2WI相似（B）

圖3 男，52歲，SNIP惡變（中分化鱗癌）。冠狀面抑脂T1WI增強示鼻腔及雙側(cè)鼻竇侵襲性腫塊，病灶內(nèi)無CCP，病灶中心見不規(guī)則壞死區(qū)（箭）

2.1.5 邊緣 未與鼻腔鼻竇黏膜面接觸的腫瘤邊緣多不光滑，可見切跡及分葉，以鼻腔前后緣、上頜竇口內(nèi)側(cè)及額竇額篩隱窩上方的腫塊明顯。18例鼻腔腫塊中，6例矢狀面可見腫瘤邊緣呈波浪狀，即“貝殼征”，T1WI平掃及增強掃描均可以清楚地顯示（圖4）。

2.1.6 強化 所有腫瘤呈輕至中度強化效應(yīng)，信號的均勻程度與平掃T2WI信號相似，原T2WI非液性高信號處強化相對明顯，仍呈高信號，而原相對低信號處強化稍差。抑脂增強掃描中，原T2WI的高低信號間隔條紋影，增強掃描仍表現(xiàn)為相同的高低信號間隔條紋影。18例鼻腔腫瘤中，6例矢狀面增強掃描可見發(fā)自于腫塊中心的放射狀CCP（圖5A），其中2例可見患側(cè)鉤突肥大，呈略低信號影（圖5B）。

圖4 女，70歲，SNIP。矢狀面T1WI示鼻腔腫塊邊緣呈“扇貝征”（箭，A）；矢狀面抑脂T1WI增強掃描示腫塊邊緣強化明顯，“扇貝征”顯示更清楚（箭，B）

2.1.7 周邊結(jié)構(gòu) 阻塞性鼻竇炎20例，其中上頜竇15例，篩竇13例，額竇8例，蝶竇1例。鼻腔擴大17例，上頜竇擴大4例，篩竇擴大7例，蝶竇及額竇擴大各1例。1例惡變者見鼻中隔、篩竇壁及前顱窩底破壞，腫瘤侵及對側(cè)篩竇、蝶竇及前顱窩底，硬腦膜增厚強化。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 19例行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)，4例于全麻下行鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)。病理診斷22例SNIP（圖6），其中2例伴局部細(xì)胞異型增生；1例SNIP惡變（中分化鱗癌）。

圖5 男，65歲，SNIP。矢狀面抑脂T1WI增強掃描示腫塊中心呈放射狀CCP（箭，A）；冠狀面抑脂T1WI增強掃描示左側(cè)鼻腔上頜竇SNIP，中等程度強化效應(yīng)，彌漫性CCP，左側(cè)鉤突肥大呈低信號（箭，B）

圖6 女，62歲，SNIP。術(shù)后病理鏡下示鱗狀上皮呈乳頭狀多層排列并向間質(zhì)內(nèi)翻性生長（HE, ×400）

3 討論

SNIP由Ward于1854年首次描述，1938年Ringertz首次確定了SNIP的內(nèi)生增長模式，并根據(jù)病理上腫瘤表層上皮過度增生并向基質(zhì)內(nèi)反向生長的特點而命名，并一直沿用至今[4]。1991年，WHO確定SNIP為鼻腔鼻竇乳頭狀瘤中的3種類型之一。盡管SNIP約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，是最常見的一種類型，但在鼻腔鼻竇腫瘤中并不常見，僅占原發(fā)上皮性腫瘤的0.5%~4.0%[5]，多見于中老年男性，尤以50歲左右男性最為多見[6]。SNIP絕大多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，少數(shù)也可能雙側(cè)發(fā)病。腫瘤的生發(fā)中心多位于中鼻道鼻腔外側(cè)壁及上頜竇，也可以位于篩竇甚至鼻中隔[7]。腫瘤常阻塞鼻道并延伸至鄰近鼻竇，典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性鼻塞，可伴有涕中帶血、頭痛及嗅覺減退等。SNIP為良性腫瘤，但具有腫瘤多中心性、局部侵襲性、術(shù)后較高復(fù)發(fā)率及惡變等生物學(xué)特性[5]。此外，臨床工作中經(jīng)常將SNIP誤診為鼻息肉而行手術(shù)治療，導(dǎo)致腫瘤切除不徹底，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)甚至惡變。因此，及時、準(zhǔn)確的術(shù)前診斷非常重要。

鼻腔鼻竇病變最常用的影像學(xué)檢查方法為CT掃描。SNIP的CT診斷主要依賴于腫瘤的部位、形態(tài)、增強掃描前后密度、周圍骨質(zhì)受壓侵蝕或硬化等改變。盡管CT在顯示細(xì)微骨質(zhì)及小鈣化灶方面有一定的優(yōu)勢，但僅10%的SNIP可見腫瘤內(nèi)鈣化[6]，而且SNIP的CT表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，腫瘤周圍的黏膜組織常發(fā)生炎癥及息肉樣改變，腫瘤增大還可能引起相應(yīng)的鼻竇竇口阻塞及竇腔內(nèi)分泌物等，上述因素常使CT檢查不易區(qū)分SNIP與鼻竇炎，不能清楚地顯示腫瘤的完整輪廓，與其他腫瘤鑒別困難[2]。MRI檢查具有無輻射損傷、軟組織分辨率高及多平面成像的優(yōu)勢，能夠鑒別診斷SNIP及鼻竇炎，更好地確定病變范圍，并清晰地顯示腫瘤內(nèi)部構(gòu)架的信號改變[5]。1985年，Barnes等[8]最先描述了SNIP在MRI上具有明顯的特征性高低信號相間條紋影，并稱為CCP；2004年，Maroldi等[9]也研究了此條紋影，并稱為柱狀（columnar pattern），認(rèn)為在T2WI及增強T1WI序列能觀察到此影像。目前國內(nèi)由于對MRI診斷SNIP的價值認(rèn)識不足，加上MRI檢查費用相對昂貴等，相關(guān)研究報道較少。

本研究除觀察SNIP患者的CCP外，還著重從CCP特殊的信號改變、SNIP腫瘤的邊緣特點、矢狀面CCP中心的意義進(jìn)行深入研究。23例SNIP中，22例（95.7%）可見CCP，僅1例惡變者未見顯示，與Jeon等[5]報道的CCP顯示率100%（30/30）非常接近，提示CCP這一征象能充分代表SNIP內(nèi)部結(jié)構(gòu)的組成形式。早期研究[10,11]報道SNIP患者CCP的顯示率為50%~80%，可能與MRI掃描儀的場強較低（0.5T、1.0T及1.5T）及圖像質(zhì)量欠佳有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，即使在MRI同一平面掃描，CCP也可以有不同的條紋式樣。除常見的彎曲狀CCP外，本組3例（13.6%）呈規(guī)則的多條高低信號相間的條紋影平行排列，狀如壟溝，易發(fā)生于鼻腔腫瘤，并沿鼻腔的長軸走行，以橫斷面及矢狀面容易觀察，盡管數(shù)量不多，但影像學(xué)改變極有特點，目前國內(nèi)外鮮有關(guān)于SNIP或其他腫瘤性病變有類似征象的報道。通過T2WI與增強T1WI圖像對比發(fā)現(xiàn)，CCP在T2WI呈高信號部分，在增強掃描圖像上幾乎也一樣呈高信號，而T2WI相對低或等信號部分在增強掃描圖像上強化不明顯，進(jìn)一步驗證了Ojiri等[10]的研究結(jié)果，即T2WI上CCP的高信號可能代表較厚、缺乏細(xì)胞的基質(zhì)，增強掃描強化明顯；而低信號代表較薄、化生的鱗狀上皮，增強掃描強化不佳。

本組18例鼻腔SNIP矢狀面MRI上，6例腫瘤邊緣呈較為均勻的波浪狀，即“貝殼征”，推測可能原因為鼻腔前后徑較大，腫瘤可以自由無障礙地生長，形成了雖為良性腫瘤但無包膜的桑葚樣外觀。此征象T1WI平掃及增強掃描均可以清晰顯示。此外，增強掃描還可見發(fā)自于腫塊中心的放射狀高低信號相間條紋影，即放射狀CCP，結(jié)合手術(shù)所見，此放射狀CCP的中心恰為SNIP的起源部位，其中2例伴有鉤突肥大低信號，并經(jīng)同期多層螺旋CT檢查證實。Lee等[2]通過CT研究發(fā)現(xiàn)55例SNIP中， 44例出現(xiàn)病變區(qū)域局部骨質(zhì)增生，且骨質(zhì)增生部位與腫瘤的起源部位一致，提示腫瘤處骨質(zhì)增生與腫瘤起源部位存在高度相關(guān)性。盡管MRI顯示細(xì)微骨質(zhì)改變不如CT，但MRI掃描也可以在一定程度上幫助確定SNIP的起源部位，并為術(shù)前制訂恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?、有效根除腫瘤及減少腫瘤復(fù)發(fā)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

本組1例SNIP惡變?yōu)橹蟹只[癌，廣泛累及鼻腔、雙側(cè)多個鼻竇及前顱窩底，影像學(xué)表現(xiàn)無SNIP特征性的CCP，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則壞死區(qū)，表現(xiàn)出惡性腫瘤更具有侵襲性的生物學(xué)行為，而包括病理學(xué)上有局部細(xì)胞異型增生在內(nèi)的其他22例SNIP均無類似改變。Ojiri等[10]認(rèn)為伴有壞死的CCP強烈提示伴有癌灶，但并非惡性腫瘤均無CCP。Jeon等[5]研究顯示，30例SNIP中伴有鱗癌的8例均可見CCP，其中1例伴有多灶性微小鱗癌，腫瘤彌漫分布CCP，與良性SNIP很難鑒別；而128例其他鼻腔鼻竇惡性腫瘤中，17例（13.3%）可見CCP。由此可見，SNIP內(nèi)出現(xiàn)CCP并不能完全排除惡性可能，而有CCP的SNIP內(nèi)出現(xiàn)腫瘤中心壞死時很有可能提示腫瘤發(fā)生惡變。今后可以利用MRI進(jìn)一步深入研究如何鑒別SNIP、SNIP惡變及其他惡性腫瘤。

總之，CCP是診斷SNIP的特征性MRI征象，但除多數(shù)CCP呈彎曲狀外，部分還可以表現(xiàn)為極其規(guī)則的壟溝狀，且在T2WI及增強掃描圖像的高低信號區(qū)基本相同，為SNIP極典型的MRI征象。而SNIP腫瘤MRI矢狀面呈“貝殼征”、放射狀CCP有助于診斷SNIP并確定腫瘤的起源部位。

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（本文編輯 張春輝）

MRI Features of Sinonasal Inverted Papilloma

Purpose To explore the MRI features of sinonasal inverted papilloma (SNIP).Materials and MethodsTwenty-three patients with SNIP that were confrmed by surgery or pathology underwent non-contrast and contrast-enhanced MR scan, and the MRI data acquired were retrospectively analyzed.ResultsOf all the 23 patients with SNIP, 18 cases were originated from the nasal cavity, 3 cases from ethmoid sinus and 2 cases from maxillary sinus; 2 cases were accompanied with local cell proliferation profle, and 1 case underwent malignant transformation which resulted in moderately differentiated squamous cell carcinoma. In MRI imaging, 22 cases (95.7%) showed curly gyri shaped striate with high and low signal (convoluted cerebriform pattern, CCP), of which 19 cases showed curve shape (86.4%) and 3 cases showing parallel lines like furrow pattern (13.6%). The pattern and signal of the tumors on contrast-enhanced MRI were similar to those of T2WI sequence. 1 malignant case had no CCP but an irregular necrotic area in the center of tumor. Of all the 18 patients with nasal SNIP, 6 cases appeared as shell's rim on tumor edges in sagittal plane, and "radial CCP" within the tumor on contrast-enhanced MRI, it was confrmed by surgery that the tumors were originated from the center of radial CCP.ConclusionMRI is able to show the characteristic features of the sinonasal SNIP clearly, CCP, "shell sign" on tumor edge on sagittal plane and "radial CCP sign" in the tumor showed on enhancement MR scanning are helpful for the diagnosis and origin defnition of SNIP.

Nose neoplasms; Paranasal sinus neoplasms; Papilloma, inverted; Magnetic resonance imaging

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 遼寧沈陽 110001

2.鞍鋼集團總醫(yī)院影像中心 遼寧鞍山114002

3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科 遼寧沈陽 110001

黃硯玲

Department of Radiology, the First Affliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China

Address Correspondence to: HUANG Yanling

E-mail: huangyanling100@sina.com

R739.62；R730.42

2014-02-07

修回日期：2014-07-10

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第8期：568-571

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 568-571

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.003