王怡軍，張 荇

(哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150026)

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，長(zhǎng)期存在慢性炎癥及缺氧，急性加重期，血液呈高凝狀態(tài)，肺血管發(fā)生炎癥反應(yīng)。據(jù)報(bào)道慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈血栓的發(fā)生率為36% ～53%，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)。筆者對(duì)2012年至2013年入住我院的一組AECOPD患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀和低分子肝素治療，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:入選病例為2012年至2013年期間住院并診斷為AECOPD的患者共64例，隨機(jī)分為兩組，治療組34例，男20例，女14例，平均年齡(71.2±5)歲，對(duì)照組30例，男18例，女12例，平均年齡(72.1±4.3)歲，對(duì)兩組患者的年齡及性別進(jìn)行比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):①中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)診斷標(biāo)準(zhǔn);②有氣短和(或)喘息加重，痰量增多，痰變膿性，3項(xiàng)中至少2項(xiàng);③吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①測(cè)試2周服用過阿司匹林、華法令等抗凝藥物和激素等;②未控制的高血壓患者;③合并心腦血管疾病;④有近期手術(shù)史及其他出血性疾病史;⑤嚴(yán)重肝、腎功能障礙者及低分子肝素過敏者。

1.3 方法:兩組患者均按常規(guī)治療低流量吸氧(2～3 L/min)、抗炎、解痙平喘、祛痰、糾正水電解質(zhì)失衡和維持酸堿平衡等，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀鈣片20 mg口服，1次/晚，治療2周，低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射，2次/d，連續(xù)應(yīng)用10 d。兩組治療前后均測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、動(dòng)脈血?dú)?PaO2、PaCO2和 SO2%)和超敏C－反應(yīng)蛋白(hs－CRP)及吸入支氣管擴(kuò)張劑后肺功能相關(guān)指標(biāo)(FEV1/FVC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)±s)表示，用藥前后比較及組間比較均采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的凝血功能、肺功和血清中hs－CRP水平比較:治療前兩組患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、肺功和超敏C－反應(yīng)蛋白(hs－CRP)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后較治療前FIB、hs－CRP有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，PT、FEV1/FVC 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);對(duì)照組治療前后比較，除FEV1/FVC有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)外，F(xiàn)IB、hs－ CRP、PT 略有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后治療組與對(duì)照組比較各項(xiàng)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)果見表1。

2.2 兩組患者的動(dòng)脈血?dú)獗容^:治療前兩組患者的PaCO2、PaO2和SO2%比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后較治療前PaCO2顯著下降(P＜0.01)，PaO2和SO2%顯著升高(P＜0.01);對(duì)照組治療前后比較，SO2%改善差異(P ＜0.05)，PaCO2、PaO2略有改善，但無顯著差異(P ＞0.05);治療后治療組與對(duì)照組比較各項(xiàng)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或 P ＜0.01)結(jié)果見表2。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后凝血功能、肺功及hs－CRP比較 (±s)

表1 治療組與對(duì)照組治療前后凝血功能、肺功及hs－CRP比較 (±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P ＜0.01

組別 時(shí)間 PT(s) FIB(g/L) FEV1/FVC(%) hs－CRP(mg/dL)10.20 ±1.75 5.02 ±0.78 54.2 ±9.2 7.1 ±1.8(n=34) 治療后 13.10±1.32＊＊△ 3.83±0.25＊＊△△ 64.0 ±6.3＊△ 3.6 ±0.4＊＊△△對(duì)照組 治療前 10.41±11.80 4.92±0.27 54.3±8.5 7.0±2.0(n=30) 治療后 11.32±2.01 4.30±0.21 58.0 ±8.9*治療組 治療前5.2 ±0.6

表2 治療組與對(duì)照組治療前后動(dòng)脈血?dú)獗容^ (±s)

表2 治療組與對(duì)照組治療前后動(dòng)脈血?dú)獗容^ (±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P ＜0.01

52.82 ±2.03 73.35 ±5.05 60.5 ±5.3(n=34) 治療后 66.56 ±2.36＊＊△ 68.23 ±4.87＊＊△ 91.3±5.0＊＊△對(duì)照組 治療前 51.23±2.37 72.47±5.07 62.5±5.5(n=3) 治療后 59.85 ±2.05 70.69 ±6.05 81.3±7.5 SO%治療組 治療前組別 時(shí)間 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)*

2.3 不良反應(yīng):治療組2例肝功輕度異常，考慮與阿托伐他汀鈣有關(guān)，停藥后恢復(fù)正常，1例低分子肝素鈣注射部位瘀斑，停藥后吸收，其余未見明顯不良反應(yīng)。兩組治療前后血脂變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患病率高，病死率高，居世界死亡原因第4位，我國(guó)農(nóng)村病死率第1位，城市第3位。慢性阻塞性肺疾病是一類以進(jìn)行性不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性非特異性炎癥為特征［1］，遷延不愈，長(zhǎng)期處于低氧血癥，導(dǎo)致代償性紅細(xì)胞增多，血液粘度增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子及血管活性物質(zhì)(如白三烯、前列腺素、組胺、血管緊張素等)急性加重期合并感染時(shí)，內(nèi)皮損傷尤為嚴(yán)重，膠原組織暴露，血小板激活、粘附、聚集、釋放等功能增強(qiáng)，機(jī)體呈高凝狀態(tài)，逐漸呈血栓前狀態(tài)，肺部微小動(dòng)脈血栓形成［2］;炎癥細(xì)胞向肺組織及肺血管集聚并釋放炎性因子或介質(zhì)(包括 IL －8、IL －6、TNF － α 等)，肺血管重構(gòu)［3］，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，最終引起右心衰。進(jìn)一步改善患者的預(yù)后有賴于聯(lián)合幾種作用機(jī)制不同、作用相加甚至相互協(xié)同的藥物已成為未來研究發(fā)展的方向［4］。

hs－CRP是一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，人體在細(xì)菌感染或創(chuàng)傷等多因子侵襲下6～12 h后血液中hs－CRP濃度開始升高，24～48 h達(dá)到最高峰，病情控制后又迅速下降。其升高間接反映了內(nèi)皮細(xì)胞受損、炎性細(xì)胞因子激活、血管病變和血栓形成，目前已被認(rèn)為是系統(tǒng)炎癥有效的標(biāo)志物之一［5］。近年從基礎(chǔ)到臨床的大量研究證實(shí)他汀類藥物具有擴(kuò)張血管、抑制平滑肌細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管新生、改善內(nèi)皮功能、抑制炎性反應(yīng)等獨(dú)立于其調(diào)脂以外的作用［6］。阿托伐他汀作為他汀類藥物的代表，本研究結(jié)果表明兩組AECOPD患者h(yuǎn)s－CRP均明顯增高，治療后治療組較對(duì)照組降低幅度有顯著差異(P＜0.01)，治療組治療后較治療前PaCO2顯著下降(P＜0.01)，PaO2、SO2%和 FEV1/FVC顯著升高(P＜0.05)，表明阿托伐他汀具有明顯的抗炎、改善肺功能作用，有研究證實(shí)他汀能抑制CRP及脂多糖誘導(dǎo)的單核細(xì)胞IL－6合成和釋放，降低CRP水平，阻止IL－6介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)，抑制CRP誘導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞增生和炎性細(xì)胞對(duì)肺血管的浸潤(rùn)，改善肺功能，延緩COPD的自然進(jìn)程及肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展［7－8］。低分子肝素鈣是多種氨基葡聚糖苷的混合物，屬于抗凝血酶依賴性凝血酶抑制劑，具有肝素的抗Xa作用，對(duì)a因子作用較好，促進(jìn)纖溶，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，從而增強(qiáng)抗凝和抗栓作用強(qiáng)而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞其他功能，還能降低血液黏稠度，防止新的血栓形成，緩解支氣管痙攣，降低痰液粘度，抗炎、抗過敏［9］，有較低出血傾向及較少血小板減少等不良反應(yīng)。

對(duì)比治療組與對(duì)照組，治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)均有顯著差異，表明阿托伐他汀聯(lián)合低分子肝素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期能明顯改善血液高凝狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)，防止肺血管重構(gòu)，避免肺動(dòng)脈血栓形成?？傊?，AECOPD患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀和低分子肝素治療可以改善肺功能，提高療效，防治慢性阻塞性肺疾病的發(fā)展，延緩肺動(dòng)脈高壓的形成，在提高COPD患者的生活質(zhì)量上有較好的輔助作用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［S］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8 －17.

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