白 晶，韓 龍，李寶棟(通訊作者)，孫寶山，戈杰英，白金君

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北滄州061001)

認知是指人腦接受外界信息，經過加工處理，轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程。它包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等方面。認知障礙是指上述幾項認知功能中的一項或多項受損，當上述認知域有2項或以上受累，并影響個體的日?；蛏鐣芰r，可診斷為癡呆。神經元能量儲備極少，對缺血、缺氧非常敏感，完全缺血5 min即可導致神經元死亡。腦血管病尤其是缺血性腦血管病造成的腦損傷是引起不同類型認知障礙的常見原因。統(tǒng)計資料表明腦卒中會增加認知障礙及癡呆的發(fā)病危險性。卒中后高達64%的患者存在不同程度的認知障礙［1］，1/3 會發(fā)展為明顯的癡呆［2－3］。因此，認識并有效干預血管性認知功能障礙能夠改善血管性認知功能障礙，延緩其進展為癡呆的進程。我院康復科自2010年開始研究頭穴叢刺聯(lián)合認知訓練對血管性認知功能障礙的治療，臨床療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選取2010年3月至2013年10月間在我院住院治療腦血管病(慢性腦供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死)病人120例，符合下述診斷標準、納入及排除標準，采用隨機數(shù)字表法分組，奇數(shù)入治療組，偶數(shù)入對照組，每組各60例。治療組男32例，女28例，年齡48～76歲，平均(62.7±8.1)歲;慢性腦供血不足18例，短暫性腦缺血發(fā)作16例，腦梗死26例;文化程度為小學38例，初中20例，高中2例。對照組男34例，女26例，年齡45～79歲，平均(62.3±7.6)歲，慢性腦供血不足21例，短暫性腦缺血發(fā)作15例，腦梗死24例;文化程度為小學40例，初中19例，高中1例。兩組病例的一般資料統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.1.1 診斷標準:腦血管病診斷標準參照第四屆全國腦血管疾病會議制定的診斷標準。VCIND診斷標準［4］:①患者有獲得性認知功能障礙，據(jù)病史推斷比以前的認知功能水平有所下降并得到認知檢查證實，MMSE評分文盲組＞19分，小學組＞22分，初中以上組＞26分，CDR=0.5;②臨床特點提示為血管源性病因，并至少滿足下列各項中的兩項:急性起病;階梯式惡化;波動性病程;有自動恢復期;起病或加重與腦卒中或低灌注有關(如心律失常、術中低血壓等);局灶性神經系統(tǒng)癥狀;局灶性神經系統(tǒng)體征。

1.1.2 納入標準:輕度以上認知障礙患者①符合上述中、西醫(yī)診斷標準;②患者本人或照料者主訴有記憶力障礙;③基本不影響日常生活;④有(或無)社會生活功能減退;⑤有(或無)行為和精神癥狀;⑥意識清醒，查體合作;⑦年齡45～80歲;⑧患者知情同意，自愿參加，接受治療方案并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準:嚴重心肺肝腎疾病、感染及惡性腫瘤者;存在可能影響診斷、病情評價和康復訓練的聽、視缺陷、語言交流困難和理解障礙者;酒精依賴和藥物依賴，長期服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁劑和促智藥物;既往癡呆病史、精神病史;不能配合檢查的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療:兩組患者均給予吡拉西坦口服(用法:1.6 g/次，3次/d口服)及常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、控制血壓、血糖、血脂的治療，基礎康復治療包括:運動療法、作業(yè)療法(重點加強認知訓練)。其中運動療法包括早期良肢位擺放、關節(jié)活動度訓練、平衡功能訓練(如坐、站平衡訓練)、體位轉移訓練、步態(tài)訓練(如行走、上下樓梯訓練);作業(yè)療法包括日常生活活動能力訓練，認知訓練包括記憶力、定向力、注意力、視空間能力、解決問題能力及執(zhí)行能力訓練等，具體認知功能訓練包括:記憶障礙訓練(采用朗誦報紙及感興趣讀物進而背誦法，詞語回憶法、詞語配對法、倒背數(shù)字法);定向力障礙訓練(采用參觀簡易房間后提問相關位置、擺設法)，注意力訓練(采用視覺追蹤、電腦游戲等方法);空間關系障礙訓練(患者可能存在圖像背景辨認困難，盡可能利用觸覺來代償識別物體;訓練其在背景圖中識別需要的圖像，在眾多餐具中選出調羹等;深度和距離障礙的訓練，首先告知患者這種障礙會帶來危險，必須小心注意安全，設置具體的點或圈，讓患者進行練習或跨越障礙物等);解決問題能力障礙訓練(設置一種日常生活活動，例如燒水泡茶活動，和患者討論分解功能活動步驟后再讓患者獨自執(zhí)行;提出難題，例如燒水沸出、煤氣灶不能打火等小故障，讓患者分析、判斷提出解決問題的方法和步驟;讓患者觀察一項工作任務操作全過程，嘗試自己做一次;參與家庭管理)。

1.2.2 頭穴叢刺法:治療組患者在對照組治療方法基礎上給予頭穴叢刺療法，共治療12周。頭穴叢刺具體方法如下。①針具:應用華佗牌針灸針(直徑0.40 mm×50 mm毫針);②部位選取:根據(jù)于致順老師頭部治療分區(qū)方法、將頭部分成七個區(qū):頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)、顳區(qū)、項區(qū)，入選病例均選取額區(qū)、頂區(qū)、顳區(qū)［5］。③針刺方法:采用叢刺的方法將針平行刺至帽狀腱膜下1寸至1寸半，額區(qū)、頂區(qū)、項區(qū)均刺入5針，顳區(qū)刺入3針。針刺后即以200次/min的速度捻轉。一般留針6 h在留針期間捻轉2～3次，1次/d，5次/周。

1.3 療效評定標準:兩組分別于治療前、治療12周后采用MMSE評分、WMS評分評價［6－7］。綜合評估頭穴叢刺法及認知訓練療法的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學分析:本研究所得計量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，治療前、后組間及組內比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前兩組患者MMSE、WMS評分組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);分別經12周治療后，發(fā)現(xiàn)治療組MMSE總分較治療前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組WMS治療后與治療前比較、與對照組治療后比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，對照組WMS評分與治療前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 兩組患者治療前后MMSE及WMS評分比較 (分±s)

表1 兩組患者治療前后MMSE及WMS評分比較 (分±s)

注:a與治療前比較P＜0.01，b與治療前比較P＜0.05，c兩組治療后比較P＜0.05，d兩組治療后比較P＜0.01

評分治療組 治療前 60 7.96 ±1.89 2.63 ±0.37 1.97 ±0.77 0.86 ±0.69 7組別 治療時間 例數(shù) 定向 記憶 計算 回憶 語言 總分 WMS.44 ±1.34 20.15 ±3.16 56.07 ±11.64治療后 60 8.55 ±1.60 2.90 ±0.17a 2.09 ±0.78 1.09 ±0.46 7.82 ±1.22 22.81 ±3.49b 67.92 ±10.26ad對照組 治療前 60 7.85 ±1.75 2.57 ±0.43 1.89 ±0.91 0.88 ±0.44 7.36 ±0.80 20.75 ±3.69 57.19 ±11.68治療后 60 8.18 ±1.57 2.88 ±0.16 2.47 ±0.39c 0.92 ±0.46 7.49 ±0.60 21.29 ±4.31c 63.03 ±11.14b

3 討論

血管性認知功能障礙是腦血管病所致精神障礙的一種。缺血缺氧可引起大腦神經元和腦白質神經纖維的損害，損傷的腦組織由膠質細胞替代進而逐漸出現(xiàn)認知功能障礙［8］。針刺治療缺血性腦卒中療效肯定。在治療機理研究上，也取得了很大進展。目前研究一致認為，針刺可直接擴張血管、增加缺血區(qū)氧和血流的供應，起到即刻的腦保護作用;并可通過調整血液流變學、血液動力學及神經電生理學的異常，而發(fā)揮延緩的腦保護作用。

本研究中我們選用頂區(qū)、額區(qū)、顳區(qū)進行針刺治療，能夠改善包括記憶力減退、表情淡漠遲純、缺乏自制、注意力不集中、智力障礙、性格改變、煩躁易怒等，以及時間、地點、人物定向力障礙等問題。通過此次研究我們發(fā)現(xiàn)，治療組治療后計算及總積分均較對照組明顯改善(P＜0.05)，兩組定向、回憶、與語言積分治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療組除記憶積分(P＜0.01)外，其它各項積分均較治療前(P＞0.05)，治療組總積分較治療前以及對照組療后均有明顯改善(P＜0.05)。兩組WMS評分均較治療前改善(P＜0.05)，治療組較治療前明顯改善(P＜0.01)，治療組與對照組治療后比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。提示頭穴叢刺聯(lián)合認知訓練干預治療可以改善瞬時記憶，對于回憶、定向、語言無明顯效果，但可以改善總體評分，同時頭穴叢刺聯(lián)合認知訓練干預治療可以改善WMS評分。

頭穴叢刺法是針灸專家于致順教授頭穴針刺系列研究的總結與深化，針刺結合康復訓練作為一種新的治療腦卒中的方法，已被逐漸應用于臨床，對其作用機理的研究仍需進一步探討，仍需要大樣本的臨床觀察，但經我們臨床應用該療法結合認知訓練取得了較好的臨床療效，且費用低廉、可重復性好、易推廣，值得基層醫(yī)院推廣應用。

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