彭焱 楊曉輝 陸曉星

軀體形式障礙是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，患者通常拒絕探討心理原因，常有一定程度尋求注意的行為，是精神科常見的一種神經(jīng)癥?；颊叨嗑驮\于?？浦獾木C合性醫(yī)院的內(nèi)、外各科，因該病具有很強(qiáng)的專科特點(diǎn)，非精神科醫(yī)生對(duì)該病的識(shí)別率低，常常誤診及進(jìn)行錯(cuò)誤的治療。精神病科醫(yī)生所遇到的患者，絕大多數(shù)都有多年的就診經(jīng)歷，各種臨床檢查資料，服用過多種藥物，甚至外科手術(shù)探查等治療，但效果不佳，以致于造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)以及患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此，提高社會(huì)和各科醫(yī)生對(duì)該病的識(shí)別能力，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 流行現(xiàn)狀

1.1 患病率高 軀體形式障礙是一種常見的精神疾病，丹麥Fink等[1]對(duì)住院的內(nèi)科患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有18.1%的患者符合ICD-10軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gureji等[2]研究顯示，在頻繁就醫(yī)的患者中，軀體形式障礙的患病率高達(dá)45%。而國內(nèi)孟凡強(qiáng)等[3]在對(duì)綜合醫(yī)院門診3346例患者的一項(xiàng)多中心調(diào)查研究顯示，符合ICD-10軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診患者約占18.2%。其中最多見的亞型是軀體化障礙，占門診總?cè)藬?shù)的7.4%。以上數(shù)據(jù)表明，軀體形式障礙在非精神科的住院、門診患者中均具有較高的患病率，需要醫(yī)生高度重視。

1.2 多就診于綜合醫(yī)院，但識(shí)別、知曉率低，誤診率高 據(jù)WHO“綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的心理障礙”全球合作研究報(bào)道，有99.1%的心理障礙患者是以軀體不適為主訴到綜合性醫(yī)院就診的[4]。而綜合醫(yī)院中患者的軀體癥狀，有25%～50%無法得到科學(xué)合理的解釋，可能很大部分與潛在的精神因素相關(guān)。吳文源等[4]研究顯示，軀體形式障礙在綜合醫(yī)院內(nèi)科門診患者中的患病率為2.7%。位照國等[5]報(bào)道，該病在住院患者中患病率為4.15%，而綜合科醫(yī)師的識(shí)別率只有28.75%。劉海生等對(duì)綜合醫(yī)院中的臨床醫(yī)師對(duì)于該病的知曉率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果提示：一級(jí)醫(yī)院0%，二級(jí)醫(yī)院1.3%，三級(jí)醫(yī)院30.7%，從而形成了非精神科醫(yī)生常遇到但不認(rèn)識(shí)，精神科?？漆t(yī)生又不常遇到的現(xiàn)象。而患者則多次徘徊于多家綜合醫(yī)院的內(nèi)、外各科，接受多種方法的檢查、按照軀體疾病的治療，但效果不佳，耽誤了病情，有時(shí)造成了錯(cuò)誤的治療，甚至進(jìn)行不必要的手術(shù)治療，對(duì)患者造成了不必要的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咭蜷L期療效不佳，也容易導(dǎo)致醫(yī)患之間不信任和關(guān)系緊張，患者很著急，醫(yī)師很無奈。

2 臨床診斷

軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)：根據(jù)ICD-10（國際疾病分類第10版）和CCMD-3（中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)），將軀體形式障礙分為五個(gè)亞型，具體如下。

2.1 軀體化障礙 主要特征為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化的軀體癥狀。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)和器官，主訴多，癥狀變化多，累及的器官多，很難用某種內(nèi)科疾病進(jìn)行一元化解釋。缺乏相關(guān)內(nèi)科疾病的特異性體征、癥狀及陽性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。最常見的癥狀是胃腸道不適、疼痛，尤其慢性疼痛較多見。常見臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、反酸、腹脹、腹痛等）；呼吸和循環(huán)癥狀（呼吸困難、胸悶、心悸等）；泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（尿頻、排尿困難、生殖器及其周圍不適、陰道分泌物異常增多等，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見）；皮膚癥狀或疼痛癥狀（麻木感、牽拉感、蟲爬感、瘙癢、刺痛、酸痛等）。女性多于男性，起病多在成年早期，常為慢性波動(dòng)性病程，多存在明顯的焦慮、抑郁情緒，常伴有社會(huì)、人際和家庭行為方面的障礙，病程至少已持續(xù)2年。

2.2 未分化的軀體形式障礙 主要特征為軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性和持續(xù)性的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)與軀體化障礙類似，但不典型；或者臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙，但病程少于2年。

2.3 疑病癥 主要特征為擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病。疑病癥狀實(shí)際上只是一種疑病感覺和體驗(yàn)，雖然有時(shí)也確實(shí)存在著真實(shí)癥狀，但卻被夸大和嚴(yán)重化，更多的還是一種感覺過敏和感覺異常的體驗(yàn)。各種檢查結(jié)果正常以及醫(yī)師的解釋均不能打消患者的擔(dān)心。例如患者明顯地感覺到自己的血管在搏動(dòng)（一般是感覺不到的）、血管中有異物在移動(dòng)等。

2.4 軀體形式自主神經(jīng)紊亂 主要特征為自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)的非特異性的主觀不適癥狀。臨床表現(xiàn)為自主神經(jīng)興奮體征（如心悸、震顫、臉紅、出汗等），在此自主神經(jīng)受累的基礎(chǔ)上，患者又出現(xiàn)更有個(gè)性特征的主觀不適癥狀主訴（如呼吸困難、胸痛、上腹部燒灼感、呃逆、尿頻、沉重感或緊束感等）。沒有證據(jù)表明患者所擔(dān)心的器官或系統(tǒng)確實(shí)存在結(jié)構(gòu)或病理性的軀體障礙。

2.5 持續(xù)性的軀體形式疼痛障礙 主要特征為不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛?；颊呗暦Q疼痛劇烈，但缺少器質(zhì)性疼痛時(shí)所伴有的生理反應(yīng)，檢查不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。最多的主訴是頭痛、腰背痛及不典型的面部疼痛，鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑多無效，而抗抑郁藥可能有效。癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，并有社會(huì)功能受損。

3 癥狀特征

3.1 女性明顯多于男性 Ladwig等[6]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性比男性高1.6倍的患病率。可能與女性在社會(huì)支持、心理防御方式等方面相對(duì)薄弱有關(guān)，其精神痛苦通過轉(zhuǎn)化成軀體癥狀來表達(dá)。

3.2 離異、喪偶或未婚比例高 婚姻功能不良影響個(gè)體情感表達(dá)及社會(huì)支持[7]。

3.3 多發(fā)生于文化層次低、經(jīng)濟(jì)收入差的個(gè)體 張平等[7]報(bào)道軀體形式障礙多發(fā)生在文化層次低、經(jīng)濟(jì)收入差的個(gè)體。Portegijs等[8]調(diào)查顯示患者為社會(huì)較低階層，多處于失業(yè)或依靠救濟(jì)的生活狀態(tài)。文化層次較低而不善于表達(dá)其內(nèi)心深藏的情感，即述情障礙。軀體化和述情障礙被假定有關(guān)聯(lián)性[9]。患者文化層次低，不善于覺察其內(nèi)心沖突，區(qū)分是內(nèi)心情感還是軀體感覺，往往把內(nèi)心情感用“器官語言”來表達(dá)，把精神痛苦轉(zhuǎn)化為軀體不適癥狀，并過分關(guān)注和夸大，以此緩解情緒上的沖突和矛盾或者回避不愿承擔(dān)的責(zé)任并取得關(guān)心和照顧。情緒表達(dá)受社會(huì)文化影響，在經(jīng)濟(jì)收入差的基層社會(huì)，負(fù)性情緒常被看成是無能、恥辱的表現(xiàn)，而軀體不適的癥狀則是一種合理的表達(dá)途徑，從而阻礙了該類情緒的直接表露?；颊邥?huì)自覺或無意識(shí)的掩飾、否認(rèn)，甚至不能覺察到自己的不良情緒，轉(zhuǎn)而關(guān)注軀體不適。

3.4 多就診于綜合醫(yī)院的神經(jīng)科、心內(nèi)科和消化科 可能因?yàn)樾呐K和大腦與生命直接相關(guān)，與此相關(guān)的不適癥狀更容易引起人們的焦慮和擔(dān)憂，而胃腸道是最情緒化的器官，人在生氣的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適的體驗(yàn)。軀體化障礙患者有頭昏、頭痛、心悸、疲勞、睡眠障礙等比較敏感的癥狀[10]。其中慢性疼痛是最敏感的癥狀，居主訴第一位，如頭痛、胸痛、腹痛、肌肉痛等。

3.5 兒童、青少年的特點(diǎn) Mullick[11]對(duì)112名軀體形式障礙的兒童及青少年研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是最常見的癥狀，兒童組腹部不適最多，青少年組更多表現(xiàn)為頭痛。

3.6 共病現(xiàn)象 Henningsen等[12]研究顯示，軀體形式障礙與抑郁、焦慮診斷共病率高達(dá)79.6%。

4 發(fā)病機(jī)制

軀體形式障礙的發(fā)病機(jī)理目前尚未完全闡明，研究顯示病因是多因素的，包括生物學(xué)因素、心理因素及社會(huì)文化因素。Holliday等[13]發(fā)現(xiàn)，功能性的軀體癥狀與五羥色胺系統(tǒng)和下丘腦—垂體—腎上腺軸系統(tǒng)的基因變異有關(guān)。Belous等[14]研究發(fā)現(xiàn)，患者腦脊液中5-羥色胺能傳遞功能障礙。有人認(rèn)為患者起病與素質(zhì)、人格特征和精神應(yīng)激有關(guān)。林子江等[15]研究提示軀體形式障礙患者具有獵奇性、躲避傷害性以及依賴性等人格特征，李亞玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)，患者癔病、疑病、抑郁、偏執(zhí)、精神分裂癥、社會(huì)內(nèi)向等各因子評(píng)分均明顯高于對(duì)照組?；颊呓箲]、敏感、孤僻個(gè)性與患者幼年經(jīng)歷、父母養(yǎng)育方式、生活事件及創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)，較易存在認(rèn)知和行為偏差，從而容易導(dǎo)致較多社會(huì)應(yīng)激，出現(xiàn)較多負(fù)面情緒[17-19]。當(dāng)面對(duì)心理困擾時(shí)西方文化的個(gè)體傾向于表現(xiàn)為心理癥狀，而中國人由于社會(huì)文化因素更傾向于表現(xiàn)為軀體癥狀[20]。精神分析學(xué)家認(rèn)為，軀體形式障礙的癥狀可為患者提供兩種好處：首先，通過軀體癥狀變相的發(fā)泄，以此緩解情緒上的沖突和矛盾；其次，可以繼發(fā)性獲益，通過患者的角色取得關(guān)心和照顧以及回避不愿承擔(dān)的責(zé)任。癥狀并非受患者主觀意識(shí)控制，不是患者有意制造的，而是在無意識(shí)的水平發(fā)生的。Ford[21]認(rèn)為軀體化癥狀可以減輕因某種原因造成的自罪感，置換內(nèi)心不愉快的感受，表達(dá)某種想法和不良情緒等潛意識(shí)的心理目的，還可得到如免除某種義務(wù)和責(zé)任、得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、操縱人際關(guān)系、尋求別人注意和同情等并非完全潛意識(shí)的收益。

5 治療

軀體形式障礙是以軀體癥狀為主訴的神經(jīng)癥，缺乏器質(zhì)性病變的客觀證據(jù)。國內(nèi)外研究顯示，軀體形式障礙尚缺乏特異性治療方法，其病因是多因素的，包括生物學(xué)因素、心理因素及社會(huì)文化因素。因此，心理治療運(yùn)用于軀體形式障礙對(duì)消除疑病觀念會(huì)產(chǎn)生良好影響。軀體形式障礙患者常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，這些癥狀與軀體不適癥狀相互作用，形成惡性循環(huán)，因此需要盡早使用抗焦慮、抗抑郁藥。

5.1 藥物治療 軀體形式障礙患者對(duì)藥物副反應(yīng)很敏感，他們高度關(guān)注著自己身體的不適感受。因此，用藥需慎重，宜選用不良反應(yīng)小的藥物，從低劑量開始用藥，緩慢加量至可以耐受的治療量范圍，且以小劑量治療為宜。

對(duì)于軀體形式障礙的治療，國內(nèi)外都主張采用新型抗抑郁藥如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑（SNRI）治療。大量研究顯示，SSRIs、SNRI等新一代抗抑郁劑與三環(huán)類（TCAs）抗抑郁劑相比，療效相當(dāng)，但前者起效更快，副反應(yīng)更少，患者依從性更好[22-24]。但也有研究認(rèn)為，新一代抗抑郁劑價(jià)格昂貴，也有如血壓升高、失眠，性功能障礙等副反應(yīng)，各有利弊，臨床應(yīng)根據(jù)患者的不同情況靈活選用。

研究表明，軀體形式障礙受優(yōu)勢(shì)觀念影響，“優(yōu)勢(shì)觀念”消失，其軀體化癥狀與抑郁、焦慮情緒也會(huì)隨之改善[25-26]。單用抗抑郁藥不能改善其“優(yōu)勢(shì)觀念”，而抗精神病藥可以改變患者的優(yōu)勢(shì)觀念，減少疾病的復(fù)燃率。軀體形式障礙屬于神經(jīng)癥范疇，患者腦內(nèi)的多種神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生了改變，如5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、γ-氨基丁酸（GABA）等，單純抗抑郁、抗焦慮治療無法調(diào)整DA的功能，故聯(lián)合抗精神病藥療效好。研究表明，SSRIs、SNRI抗抑郁藥物合并小劑量非典型抗精神病藥物治療不敏感性軀體形式障礙不僅起效較快，能迅速改善睡眠及焦慮/軀體化癥狀，而且明顯提高療效和患者的治療依從性，卻又并不明顯增加藥物不良反應(yīng)[27-28]。

5.2 心理結(jié)合藥物治療 許多研究都表明，單一的治療方法療效欠佳，藥物聯(lián)合心理干預(yù)治療軀體形式障礙療效肯定，能顯著改善預(yù)后，并可減少用藥劑量和復(fù)發(fā)[29-31]。

5.3 其他治療 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)5-HT水平也具有調(diào)節(jié)作用，對(duì)軀體形式障礙也具有改善作用，可輔助抗抑郁藥發(fā)揮療效[32-33]。針灸、理療是傳統(tǒng)的治療慢性疼痛并行之有效的方法之一。研究顯示，抗抑郁藥聯(lián)合疏肝解郁湯等中西醫(yī)結(jié)合治療軀體形式障礙臨床效果可靠，中西醫(yī)之間具有協(xié)同互補(bǔ)作用，其臨床療效優(yōu)于單用西藥治療[34]。

我國改革開放以來，中國社會(huì)發(fā)生了翻天覆地的變化，人們的生活節(jié)奏越來越快，競(jìng)爭日益加劇，人際關(guān)系復(fù)雜，價(jià)值觀，人生觀也發(fā)生了改變，承受的壓力也越來越大。人的需要是分層次的，低層次的需要獲得滿足，就會(huì)產(chǎn)生更高層次的需要，溫飽問題得到解決，精神需要便越來越多。軀體形式障礙的發(fā)病率也在不斷地增加。提高綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，注意該病的特點(diǎn)，拓寬診斷思路，都有可能避免誤診。對(duì)于那些反復(fù)就診，相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)；或雖然有相關(guān)證據(jù)，但不足以解釋癥狀的嚴(yán)重性和持續(xù)性；一元化診斷和正規(guī)系統(tǒng)的治療不能使患者病情有所改善者，應(yīng)予以精神科醫(yī)師會(huì)診，從而減少對(duì)該病的誤診，以使患者得到合理的干預(yù)和治療，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高患者的生活質(zhì)量。

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