戚雪琴

102例下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓的手術(shù)麻醉臨床分析

戚雪琴①

目的：研究0.5%布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉行下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓患者復(fù)位固定術(shù)的麻醉效果及其安全性。方法：選取本院2008年1月-2013年12月收治的102例并發(fā)深靜脈血栓的下肢骨折患者（血栓引起肢體腫痛患者除外），均行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，選取L3～4施行腰硬聯(lián)合穿刺，成功后注入0.5%布比卡因7.5～10 mg，硬膜外腔向頭端置管3 cm后平臥。20 min麻醉平面未達(dá)要求，硬膜外腔追加1∶1利多卡因布比卡因混合液（以下稱(chēng)利布混合液）。結(jié)果：所有患者均成功實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻用藥5 min內(nèi)起效，15～20 min麻醉平面固定。90.20%患者麻醉平面在T10以下，改良Bromage評(píng)分3分者占98.12%，95.10%患者循環(huán)穩(wěn)定，麻醉滿(mǎn)意率100%。結(jié)論：0.5%布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉起效快、阻滯完善、循環(huán)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，能夠滿(mǎn)足深靜脈血栓患者進(jìn)行下肢骨折復(fù)位固定術(shù)的麻醉要求。

深靜脈血栓； 下肢骨折； 0.5%布比卡因； 麻醉； 腰硬聯(lián)合

下肢深靜脈血栓是下肢靜脈回流障礙性疾病，是血液在血管內(nèi)不正常地凝結(jié)，分為小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。下肢骨折是深靜脈血栓的高危人群，下肢閉合骨折患者圍術(shù)期易并發(fā)深靜脈血栓，尤以術(shù)前多見(jiàn)[1]。術(shù)前發(fā)生的深靜脈血栓，一旦脫落，可發(fā)生致命性肺栓塞，給手術(shù)麻醉帶來(lái)極高的風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全，易引發(fā)醫(yī)患糾紛。本文回顧性分析2008年1月-2013年12月以來(lái)并發(fā)深靜脈血栓的下肢骨折患者102例的臨床資料，對(duì)其手術(shù)麻醉情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)患者知情同意及本院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。選取本院2008年1月-2013年12月以來(lái)收治的下肢骨折患者，術(shù)前常規(guī)行下肢血管彩色多普勒檢查。經(jīng)過(guò)充分地告知圍術(shù)期肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且已確診為下肢深靜脈血栓，仍然要求盡早手術(shù)的患者102例（血栓引起肢體腫痛患者除外）納入本研究。其中男58例，女44例，年齡50～87歲，平均（71±5.8）歲。同時(shí)合并高血壓患者21例，糖尿病15例，慢性支氣管炎5例，心電圖異常28例，腦血管病后遺癥15例。骨折類(lèi)型：股骨頸骨折35例，股骨粗隆間骨折28例，股骨骨折18例，髕骨骨折3例，踝關(guān)節(jié)骨折3例，脛骨骨折12例，股骨復(fù)合脛骨或腓骨骨折3例。

1.2 麻醉方法 所有患者無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，持續(xù)低流量吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)MAP、SpO2和ECG。取側(cè)臥位，皮膚消毒后鋪洞巾，以L(fǎng)3～4為穿刺點(diǎn)進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺，阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，用注射器回吸無(wú)血液及腦脊液流出且注氣無(wú)阻力，即證明硬膜外穿刺成功[2]。成功后以25 G腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針向內(nèi)緩慢推進(jìn)，突破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，取出針芯有腦脊液流出，以0.2 mL/s的速度向前上方注入0.5%布比卡因7.5～10 mg（鹽酸布比卡因注射液：25 mg/5 mL，批號(hào)：130803，上海禾豐制藥有限公司），拔出腰穿針后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm，固定導(dǎo)管平臥。手術(shù)床保持水平位，不用調(diào)節(jié)麻醉平面。腰麻用藥5 min內(nèi)起效，15～20 min麻醉平面固定。20 min麻醉平面未達(dá)要求，硬膜外腔追加1∶1利布混合液3～5 mL，以后根據(jù)手術(shù)情況每小時(shí)追加3～5 mL。必要時(shí)可輔助應(yīng)用芬太尼2 μg/kg+氟哌利多2 mg緩慢靜脈注射。麻醉穿刺同時(shí)加快補(bǔ)液。血壓下降≥基礎(chǔ)值20%在補(bǔ)液基礎(chǔ)上，給予麻黃堿5～10 mg。心率≤55次/min，給予靜注阿托品0.3～0.5 mg。術(shù)中根據(jù)血壓、出血、尿量進(jìn)行補(bǔ)液、輸血，晶膠比例2∶1。圍術(shù)期預(yù)防血栓的脫落采取了以下措施：（1）搬運(yùn)患者要小心，注意患者體位，不能擠壓患肢，確?；贾撵o脈回流通暢；（2）手術(shù)時(shí)操作輕柔，避免過(guò)度牽拉患肢；（3）止血帶充氣前不能擠壓患肢驅(qū)血，放氣時(shí)頭部抬高20°左右；（4）麻醉藥用量控制在最小有效范圍內(nèi)，麻醉平面不宜過(guò)廣，避免循環(huán)的劇烈波動(dòng)；（5）密切監(jiān)測(cè)患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種不適，使患者保持安靜。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察并記錄血壓基礎(chǔ)值、注入腰麻藥后3、5、10、20、30、60 min的測(cè)量結(jié)果。血壓下降≥基礎(chǔ)值20%為血壓降低，補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)用麻黃堿5～10 mg。（2）記錄并測(cè)試注入腰麻藥2、5、10、20、30 min麻醉平面。感覺(jué)阻滯平面用針刺皮膚痛覺(jué)消失為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)阻滯采用改良Bromage評(píng)分：無(wú)阻滯0分；能屈膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)而不能抬腿1分；能屈踝關(guān)節(jié)不能屈膝2分；下肢完全不能動(dòng)3分。（3）根據(jù)麻醉平面、改良Bromage評(píng)分、患者疼痛程度、手術(shù)是否順利進(jìn)行評(píng)定麻醉效果：患者無(wú)痛，肌肉松弛，手術(shù)能順利進(jìn)行為優(yōu)；輕微疼痛、肌肉松弛欠佳、輔助芬太尼2 μg/kg+氟哌利多2 mg能完成手術(shù)為良；疼痛明顯、肌肉不松弛、影響手術(shù)進(jìn)行為差。

2 結(jié)果

所有患者均成功實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻用藥5 min內(nèi)出現(xiàn)麻醉平面，15～20 min最高平面固定。92例（90.20%）患者麻醉平面在T10以下，7例（6.86%）麻醉平面達(dá)T8，3例（2.94%）麻醉平面達(dá)T6。運(yùn)動(dòng)阻滯用改良Bromage評(píng)分：3分98例（96.08%），2分3例（2.94%），1分1例（0.98%）。本組患者有95例（93.14%）在單次腰麻給藥后完成了手術(shù)，有4例（3.92%）因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)需硬膜外腔追加1∶1利布混合液3～5 mL，有3例（2.94%）因阻滯效果欠佳而需追加藥物。本組97例（95.10%）麻醉手術(shù)期間血壓、心率穩(wěn)定，有5例（4.90%）在麻醉起效30 min內(nèi)出現(xiàn)血壓降低，血壓下降≥基礎(chǔ)值20%，加快補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)用麻黃堿6 mg后得以糾正；至手術(shù)結(jié)束血壓、心率無(wú)明顯變化。有2例女性患者（年齡＞75歲）在術(shù)畢搬運(yùn)時(shí)出現(xiàn)惡心，給昂丹思瓊4 mg后好轉(zhuǎn)。全部患者麻醉效果滿(mǎn)意，其中優(yōu)99例，良3例，優(yōu)良率100%。1例肺心病患者術(shù)后第2天出現(xiàn)右心功能衰竭，2例慢支患者術(shù)后第3天出現(xiàn)肺部感染，轉(zhuǎn)相應(yīng)科室進(jìn)行治療。其余患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)1例發(fā)生肺栓塞。

3 討論

深靜脈血栓是下肢骨折患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上常發(fā)于傷肢，多在傷后一周內(nèi)發(fā)生[3]。1856年Virchow提出靜脈血栓形成的三個(gè)因素：血管壁局部損傷、血液緩慢或淤滯、血液高凝狀態(tài)。骨折患者患肢制動(dòng)，患處疼痛而保持被動(dòng)體位，血流速度減慢；創(chuàng)傷后自身凝血機(jī)制被激活，凝血因子增加，血液處于高凝狀態(tài)；由于身體的不適導(dǎo)致食欲欠佳，造成機(jī)體出現(xiàn)一定程度脫水加重血液高凝狀態(tài)。部分患者伴有高血壓、糖尿病、靜脈曲張等疾病，更易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成[4]。而肺栓塞最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是下肢和盆腔深靜脈血栓形成，其他基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素包括手術(shù)、骨折、心力衰竭、腫瘤、妊娠及口服避孕藥等[5]。手術(shù)前發(fā)生的深靜脈血栓增加了患者在轉(zhuǎn)運(yùn)、麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生肺栓塞的幾率，嚴(yán)重威脅患者生命，影響醫(yī)療安全。

對(duì)于下肢骨折患者入院后采取多項(xiàng)措施進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，適量補(bǔ)充液體，防止出現(xiàn)脫水發(fā)生血流濃縮；治療自身伴有的慢性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病等；預(yù)防應(yīng)用低分子肝素鈣5000 IU，皮下注射，1次/d，術(shù)前12 h停止應(yīng)用；抬高患肢，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢肌肉主動(dòng)收縮，促進(jìn)下肢靜脈回流；如無(wú)禁忌，及早進(jìn)行手術(shù)治療。盡管術(shù)前已經(jīng)采取預(yù)防措施，仍有部分患者發(fā)生了下肢深靜脈血栓形成。所有下肢骨折患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行下肢血管彩超檢查。彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上得到廣泛應(yīng)用，是診斷骨折患者下肢深靜脈血栓的首選方法[6-7]。臨床上部分出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例，發(fā)病時(shí)間已超過(guò)數(shù)天。對(duì)于血栓導(dǎo)致患肢腫脹，明顯影響靜脈回流的患者，先進(jìn)行溶栓治療，暫緩手術(shù)。

本組患者平均年齡（71±5.8）歲，85%為農(nóng)村患者。盡管已對(duì)患者及家屬進(jìn)行充分告知深靜脈血栓和肺栓塞的嚴(yán)重性，由于受多種因素影響，擔(dān)心增加住院費(fèi)用和住院時(shí)間，不能接受放置濾器和保守治療，強(qiáng)烈要求盡早手術(shù)。所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻用藥0.5%布比卡因7.5～10 mg，92例（90.20%）麻醉平面控制在T10以下，97例（95.10%）麻醉手術(shù)期間血壓、心率穩(wěn)定，僅有5例（4.90%）在腰麻起效30 min內(nèi)出現(xiàn)血壓降低，血壓下降≥基礎(chǔ)值20%；尤其年齡≥70歲的老年人，對(duì)麻醉表現(xiàn)耐受良好，術(shù)中有3例在麻醉起效30 min內(nèi)出現(xiàn)明顯的血壓下降，經(jīng)補(bǔ)液及應(yīng)用麻黃堿6 mg后血壓得以糾正，至手術(shù)結(jié)束血壓、心率無(wú)明顯波動(dòng)。

腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)具有腰麻起效快、阻滯完善和硬膜外麻醉能夠提供長(zhǎng)時(shí)間麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)。盡管腰麻與硬膜外麻醉相比，相同的麻醉平面腰麻對(duì)呼吸、循環(huán)的影響較硬膜外麻醉明顯，但感覺(jué)阻滯平面在T10以下時(shí)，患者的交感反應(yīng)能力多不受影響。超過(guò)此水平，交感阻滯顯著易造成血流動(dòng)力不穩(wěn)定，給麻醉管理帶來(lái)不便[8]。郭春艷[9]指出腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)控制好麻醉藥品的劑量和注射速度在老年患者下肢手術(shù)中是安全有效的。小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)循環(huán)影響小，血壓穩(wěn)定，在麻醉中能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有助于心肌氧供需平衡，目前在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[10-12]。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者在手術(shù)期間處于清醒狀態(tài)，能夠及早發(fā)現(xiàn)病情變化。并且椎管內(nèi)麻醉起效后，交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致下肢血管擴(kuò)張，增加血流量及血流速度，對(duì)血栓的形成有重要的抑制作用；改變血液的高凝狀態(tài)，纖維蛋白溶解增加以抑制血栓的形成[13]。

本研究為回顧性研究，大多數(shù)患者來(lái)源于農(nóng)村，不能承擔(dān)較高的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓（血栓引起肢體腫痛患者除外）強(qiáng)烈要求手術(shù)的患者進(jìn)行骨折復(fù)位固定術(shù)，選擇0.5%布比卡因7.5～10 mg腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)濟(jì)安全、管理方便、術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，術(shù)后在一定程度上降低血栓形成的幾率，是一種理想的麻醉方法。盡管已有許多下肢靜脈血栓患者成功麻醉手術(shù)的案例[14]。由于肺栓塞后果嚴(yán)重，威脅患者的生命安全，筆者對(duì)血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞仍不能掉以輕心。手術(shù)前應(yīng)做到充分告知和溝通，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行手術(shù)治療仍需慎重，預(yù)防血栓形成、良好的術(shù)前評(píng)估和精細(xì)的術(shù)中管理至關(guān)重要，且術(shù)后仍需高度重視血栓脫落和再發(fā)新的血栓形成。

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The CIinicaI AnaIysis of Anesthesia Operation in 102 Cases of Lower Limbs Fractures CompIicated by Deep Vein Thrombosis

/QI Xue-qin.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：142-144

Objective：To study the anesthetic effect and safety of 0.5% bupivacaine in combined spinal epidural anesthesia for lower limb fracture complicated with deep venous thrombosis in patients with reduction and fixation.Method：102 patients with lower limb fracture complicated with deep venous thrombosis （thrombosis of lower limb fracture patients with limb swelling and pain caused by except） in our hospital from January 2008 to December 2013 were selected，they were treated with fracture fixation，L3-4were selected to underwent combined spinal epidural puncture，after successful injection of 0.5% bupivacaine 7.5 -10 mg，epidural cephalad catheter after 3 cm recumbent.20 minutes was not up to the required level of anesthesia，epidural additional 1：1 lidocaine bupivacaine （hereinafter called lidocaine-bupivacaine）.ResuIt：All patients were successfully combined spinal epidural anesthesia. Spinal anesthesia medication within 5 minutes of onset，15-20 min anesthesia plane fixed.Plane under T10anesthesia in 90.20% patients，the modified Bromage scoring 3 points accounted for 98.12%，95.10% patients with stable circulation，the satisfaction rate of the anesthesia was 100%.ConcIusion：0.5% bupivacaine in combined spinal epidural anesthesia rapid onset，complete block，cyclic stability，fewer complications，can meet the requirements of patients with deep vein thrombosis of lower limb fracture reduction and fixation of anesthesia.

Deep venous thrombosis； Fracture of lower limb； 0.5% bupivacaine； Anesthesia；Combined spinal epidural

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.049

2014-01-31） （本文編輯：歐麗）

①河北省南皮縣人民醫(yī)院 河北 南皮 061500

戚雪琴

First-author’s address： The PeopIe’s HospitaI of Nanpi County，Nanpi 061500，China