粟文堂魏吉福

兒童急性下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性研究

粟文堂①魏吉福①

目的：探討兒童急性下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性狀況，為臨床合理抗感染治療提供依據(jù)。方法：對(duì)2011-2013年1622例兒科下呼吸道感染的住院患兒的痰標(biāo)本進(jìn)行菌株分離培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析病原菌及耐藥性變化。結(jié)果：1622例送檢標(biāo)本檢出致病菌659株，陽性率40.6%；革蘭陰性桿菌420株，占63.7%；革蘭陽性球菌203株，占30.8%；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌呈顯著增多趨勢(shì)；前6位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。主要致病菌呈多重耐藥性；對(duì)金黃色葡萄球菌敏感率較高的抗菌藥物有萬古霉素、利福平、磺胺類、阿莫西林/克拉維酸等；對(duì)肺炎鏈球菌敏感率較高的抗菌藥物有萬古霉素、慶大霉素、氯霉素、青霉素、頭孢唑啉等；對(duì)主要革蘭陰性桿菌敏感率由高到低依次為美羅培南、亞胺培南、加酶抑制劑抗菌藥物、阿米卡星、頭孢他啶、氨芐西林等。結(jié)論：革蘭陰性桿菌是兒童急性下呼吸道感染的主要致病菌，主要致病菌呈多重耐藥性，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范化抗感染治療，合理使用抗菌藥物，減少耐藥性的產(chǎn)生。

兒童； 急性下呼吸道感染； 病原菌； 耐藥性

對(duì)醫(yī)院兒科急性下呼吸道感染的住院患者分離的病原菌及其耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，以了解兒童急性下呼吸道感染的病原菌分布趨勢(shì)及耐藥性狀況，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選取2011年1月-2013年12月本院兒科收治的急性下呼吸道感染患兒1622例，其中男女比例1.18∶1，年齡1個(gè)月～14歲，平均（5.8±7.7歲），入院24 h內(nèi)或發(fā)生院內(nèi)感染24 h內(nèi)，無菌方法采集其痰標(biāo)本，盡快送檢。涂片鏡檢白細(xì)胞大于20/低倍視野、上皮細(xì)胞小于10/低倍視野為合格標(biāo)本。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用湖南長(zhǎng)沙天地人ATB自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的初篩試驗(yàn)。ESBLs經(jīng)初篩試驗(yàn)后，參照2006年美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）文件M100-S16推薦的方法采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)進(jìn)行確證。藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用WHONET 5.4軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行耐藥性分析，其他數(shù)據(jù)直接標(biāo)準(zhǔn)化和 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌檢出率 1622例送檢標(biāo)本檢出病原菌659株，陽性率40.6%，革蘭陰性桿菌（GNB）420株占63.7%，革蘭陽性球菌（GPB）203株占30.8%。2011-2013年兒童急性下呼吸道感染病原菌分別檢出286、182、191株，前6位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，分布及構(gòu)成見表1。

表1 2011-2013年兒童急性下呼吸道感染病原菌分布及構(gòu)成比 株（%）

2.2 細(xì)菌耐藥率 2011-2013年產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率分別為28.9%（22/76）、40.0%（12/30）、54.3%（25/46），呈顯著上升趨勢(shì)（P＜0.01）；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率分別為38.5%（20/52）、41.4%（12/29）、39.1%（9/23），無明顯變化（P＞0.05）。體外藥敏情況顯示，細(xì)菌呈多重耐藥性。對(duì)金黃色葡萄球菌敏感率較高的抗菌藥物有萬古霉素、利福平、磺胺類、阿莫西林/克拉維酸等，對(duì)肺炎鏈球菌敏感率較高的抗菌藥物有萬古霉素、慶大霉素、氯霉素、青霉素、頭孢唑啉等，2011-2013年金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌藥敏統(tǒng)計(jì)見表2。3年中，大部分致病菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率顯著下降（P＜0.05）。對(duì)GNB耐藥率由低到高依次為美羅培南、亞胺培南、加酶抑制劑抗菌藥物、阿米卡星、頭孢他啶、氨芐西林等，抗菌藥物與相應(yīng)的加酶抑制劑抗菌藥物耐藥率形成反差，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥性呈顯著增長(zhǎng)（P＜0.05），2011-2013年GNB耐藥率統(tǒng)計(jì)見表3。

表2 2011-2013年金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌耐藥率統(tǒng)計(jì) %

表3 2011-2013年GNB耐藥率統(tǒng)計(jì) %

3 討論

本研究中1622例急性下呼吸道感染患兒檢出病原菌659株，陽性率40.6%，GNB檢出420株，占63.7%，GPB檢出203株，占30.8%，說明GNB是兒童急性下呼吸道感染的主要致病菌，其中以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主；GPB感染以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，與張海瓊等[1]、邱小華等[2]的報(bào)道基本一致。排在前6位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。

大部分致病菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率顯著下降（P＜0.05），可能與喹諾酮類藥物較少在兒科使用有關(guān)。主要革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率最高（81.3%～96.6%），對(duì)一、二代頭孢菌素耐藥率超過50.0%，三代頭孢菌素的耐藥率在41.4%以上，對(duì)第四代頭孢菌素的耐藥率在35.3%～43.5%之間，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等酶抑制劑耐藥率在20.0%～42.3%之間，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率較低（3.9%～10.9%），阿米卡星對(duì)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌敏感（＜40.0%），顯示出碳青霉烯類、氨基糖苷類、加酶抑制劑的復(fù)合制劑對(duì)腸桿菌科細(xì)菌良好的抗菌活性，所以對(duì)革蘭陰性的感染臨床用藥應(yīng)盡量使用窄譜類抗菌藥物[3]。值得注意的是銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南已產(chǎn)生一定的耐藥性（21.3%～31.3%），應(yīng)引起臨床高度重視[4]。隨著頭孢菌素在臨床的大量使用，使ESBLs細(xì)菌逐步呈現(xiàn)高耐藥性，其中銅綠假單胞菌的多重耐藥較嚴(yán)重，PCR顯示銅綠假單胞菌存在多重耐藥基因，銅綠假單胞菌的耐藥性甚至與抗假單胞菌藥物的使用，有關(guān)，常在治療過程通過突變耐藥，臨床宜以支持療法為主，特別對(duì)于重度感染的患兒，降階梯、聯(lián)合、有效的治療可以提高治療效果[5-6]。對(duì)于產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，無論體外藥敏結(jié)果如何，對(duì)一、二、三代頭孢及氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥，可用頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南治療[7-8]。而對(duì)于同時(shí)產(chǎn)ESBLs和頭孢菌素酶（AmPC酶）的革蘭陰性桿菌，亞胺培南是唯一可靠的藥物[9]。經(jīng) χ2檢驗(yàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈顯著性增長(zhǎng)（P＜0.05），對(duì)頭孢菌素的耐藥率在35.3%～88.2%之間，呈現(xiàn)多重耐藥性，給臨床治療此類細(xì)菌感染提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)，臨床治療上亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星可作為經(jīng)驗(yàn)用藥，限制并合理使用碳青霉烯類藥物是控制細(xì)菌產(chǎn)生此類耐藥性的主要措施[10-11]。

2011-2013年，金黃色葡萄球菌總耐藥率下降，抗菌藥物敏感率較高的有萬古霉素、利福平、磺胺類、阿莫西林/克拉維酸等，未見對(duì)萬古霉素耐藥的金葡菌[12]。對(duì)肺炎鏈球菌敏感率較高的抗菌藥物有萬古霉素、慶大霉素、氯霉素、青霉素等，對(duì)于肺炎鏈球菌性肺炎，青霉素可作為首選藥物[7]。但在本研究中，耐青霉素的肺炎鏈球菌達(dá)30%左右，應(yīng)引起臨床重視[13]。對(duì)于GBP引起的兒童急性下呼吸道感染，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥后好轉(zhuǎn)不明顯的患兒應(yīng)該及時(shí)調(diào)整用藥，必要時(shí)可選用萬古霉素和亞胺培南。

細(xì)菌的高耐藥性是我國目前面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題，耐藥菌株日益增多，多重耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，為了達(dá)到更好的抗感染效果，臨床常用超廣譜抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用（＞2種）抗菌藥物、大劑量用藥及延長(zhǎng)療程等方法，特別是在兒科，由于家長(zhǎng)的原因，存在抗生素選擇壓力，廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物過度應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌變異或繼發(fā)產(chǎn)生條件致病菌，在院內(nèi)感染菌譜和耐藥譜的變化過程中，抗菌藥物起了很重要的選擇作用[14]。因此，合理使用抗菌藥物是預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的重要有效措施，盡可能細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物規(guī)范化治療，定期監(jiān)測(cè)分析區(qū)域環(huán)境中院內(nèi)感染菌譜、耐藥譜變遷是控制并提高感染治愈率、防止及延緩細(xì)菌耐藥菌株變異或蔓延的關(guān)鍵，根據(jù)耐藥突變選擇窗合理聯(lián)合用藥抗感染治療對(duì)抑制耐藥性的產(chǎn)生提供了新的思路，同時(shí)加強(qiáng)抗菌藥物的管理、加強(qiáng)消毒隔離、阻斷耐藥菌食物鏈的傳播也是阻斷細(xì)菌耐藥性變化的一個(gè)方面[15]。

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Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria in ChiId Patients with Acute Lower Respiratory Tract Infection

/SU Wen-tang，WEI Ji-fu.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：115-118

Objective：To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in child patients with acute lower respiratory tract infection，to provide evidence for clinical anti infection treatment.Method：1622 sputum samples of child patients with acute lower respiratory tract infection from 2011 to 2013 were tested bacteria and drug sensitivity，the changes of pathogenic bacteria and drug resistance were analyzed statistically.ResuIt：In 1622 specimens，659 strains pathogenic bacteria were isolated，the positive rate was 40.6%.420 strains were gram negative bacilli，accounted for 63.7%.203 strains were gram positive cocci，accounted for 30.8%.Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum β-lactamases were significant increasing trend.The top six pathogens were klebsiella pneumonia，escherichia coli，streptococcus pneumoniae，staphylococcus aureus，pseudomonas aeruginosa and bauman acinetobacter.The main antimicrobial susceptibility for staphylococcus aureus were vancomycin，rifampin，sulfonamides and amoxicillin/clavulanic，etc.The main antimicrobial susceptibility for streptococcus pneumoniae were vancomycin，gentamicin，chloramphenicol，ampicillin and cefazolin，etc.The main antimicrobial susceptibility for gram negative bacilli were meropenem，imipenem，the enzyme inhibitor drug，amikacin，ceftazidime and ampicillin，etc.ConcIusion：Gram negative bacilli are the main pathogenic bacteria in child patients with acute lower respiratory tract infection.The main pathogens are multi drug resistance.Antimicrobial drugs should be used to standardize anti-infective therapy based on susceptibility results.Rational use of antimicrobial agents and reduce drug resistance.

Children； Acute lower respiratory tract infection； Pathogenic bacteria； Drug resistance

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.040

2014-02-29） （本文編輯：歐麗）

①湖南省懷化市第二人民醫(yī)院 湖南 懷化 418200

粟文堂

First-author’s address：The Second PeopIe’s HospitaI of Huaihua City，Huaihua 418200，China