鄭偉杰林運(yùn)全金永壽肖鴻霖何玉敏鄭澤洲張子衡

定向軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究

鄭偉杰①林運(yùn)全①金永壽①肖鴻霖①何玉敏①鄭澤洲①?gòu)堊雍猗?/p>

目的：探討定向軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床療效，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。方法：選取本院收治的90例高血壓腦出血患者，根據(jù)患者的年齡、血腫、血腫體積大小、術(shù)前GCS評(píng)分將其分為定向軟通道組、定向硬通道組及開顱手術(shù)組各30例，術(shù)后觀察三組患者Barthel指數(shù)的區(qū)別，并比較3個(gè)月后的隨訪結(jié)果。結(jié)果：術(shù)后三組患者的Barthel指數(shù)有效率分別為90.00%、83.33%、80.00%，經(jīng)過3個(gè)月隨訪后，三組患者的Barthel指數(shù)有效率分別為96.67%、86.67%、83.33%（P＜0.05），三組患者治療皆有一定療效，但最有優(yōu)勢(shì)的為定向軟通道微創(chuàng)組。同時(shí)，三組當(dāng)中死亡率最低的也是軟通道微創(chuàng)組，僅為3.33%，明顯低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：定向軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血最大限度地避免傳統(tǒng)術(shù)式所引起的術(shù)后嚴(yán)重腦水腫及術(shù)后再出血等并發(fā)癥，能提高患者的生存幾率與生存質(zhì)量，顯著縮短平均住院時(shí)間，大幅節(jié)省治療費(fèi)用，且對(duì)儀器設(shè)備要求不高，操作更簡(jiǎn)便，易于大規(guī)模推廣。

定向軟通道微創(chuàng)； 高血壓腦出血； 臨床研究

高 血 壓 腦 出 血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是病死率及致殘率很高的疾病，其損傷的病理生理過程主要是血腫的占位效應(yīng)和血液成分崩解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用，引起繼發(fā)性腦水腫，使顱內(nèi)壓急劇升高，加重腦損害[1]。迅速有效地清除血腫，減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵。目前對(duì)HICH的手術(shù)治療基本予以肯定，認(rèn)識(shí)也漸趨一致。定向軟通道微創(chuàng)治療是通過CT掃描體表準(zhǔn)確定位，靜脈加局麻下用專用引流管定向穿刺血腫，達(dá)到血腫抽吸、引流，降低顱內(nèi)壓的目的。由于該法定位準(zhǔn)確，手木創(chuàng)傷小，且具有引流系統(tǒng)密閉、引流速度可控等優(yōu)點(diǎn)，因此可以減輕術(shù)后腦水腫及再出血等并發(fā)癥，縮短平均住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用[2]。更因引流管質(zhì)軟，對(duì)腦組織無(wú)切割作用，適用于顱內(nèi)各部位血腫的手術(shù)治療。但對(duì)于該手術(shù)方式與硬通道抽吸及開顱手術(shù)的療效比較未見相關(guān)的研究報(bào)道。本研究總結(jié)了在本院住院的患者的臨床資料，對(duì)三種術(shù)式的有效性、可行性及安全性進(jìn)行了比較，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年7月-2013年5月入院治療的90例高血壓腦出血患者，其中男46例，女44例，年齡45～82歲，平均（52.98±9.64）歲，病程2～10年，平均病程（4.56±2.57）年，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為定向軟通道組、定向硬通道組及開顱手術(shù)組各30例，三組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前狀態(tài) 所有患者皆有明確的高血壓病史，并且血腫量30～80 mL，GCS評(píng)分不低于5分；Barthel指數(shù)無(wú)差異。

1.3 手術(shù)指征 肢體肌力≤3級(jí)或伴有意識(shí)障礙；腦葉出血≥30 mL；殼核出血≥20 mL；丘腦出血≥10 mL；小腦出血≥10 mL；自發(fā)性（原發(fā)、繼發(fā)性）腦室出血造成梗阻性腦積水、或腦室鑄型；排除凝血功能障礙。

1.4 手術(shù)方法及其術(shù)后處理

1.4.1 定向軟通道組 術(shù)前CT體表標(biāo)記定位，避開顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、外側(cè)裂、中央前后回等重要功能區(qū)、重要靜脈竇及額竇。測(cè)量血腫中心至體表距離，計(jì)算穿刺深度，并確定穿刺方向。確定穿刺點(diǎn)后，靜脈+局麻浸潤(rùn)麻醉，頭皮小切口并顱骨鉆孔一個(gè)，硬腦膜電凝后挑開，避開皮層表面大血管，應(yīng)用“大連七顆星醫(yī)療器械有限公司”生產(chǎn)的專用顱內(nèi)血腫引流管進(jìn)行血腫穿刺，成功后，用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，抽吸血腫量為術(shù)前計(jì)算血腫量1/4～1/3，然后接管引流，對(duì)昏迷程度較深、有誤吸或術(shù)后肺部感染、有低氧血癥者，早期行氣管切開，對(duì)腦室內(nèi)鑄形出血者或明顯腦積水患者，行一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。術(shù)后保持引流管開放引流，并于術(shù)后第1天復(fù)查頭部CT，確定引流管位置和殘余血腫量。如暗紅色血腫引流通暢，可不應(yīng)用尿激酶。如CT顯示殘留血腫較多，引流不暢，且排除顱內(nèi)再出血前提下，可經(jīng)引流管注入“NS 3 mL+尿激酶4萬(wàn)U+地塞米松1 mg+慶大霉素1萬(wàn)U”，注藥后夾管l h，再開放引流管。反復(fù)血腫腔內(nèi)注藥并引流，l～2次/d，持續(xù)2～5 d。期間動(dòng)態(tài)CT檢查，觀察血腫變化，如腦內(nèi)血腫＜l0 mL，停止應(yīng)用尿激酶。若血腫基本消失，可拔除引流管。對(duì)于側(cè)腦室引流患者，頭顱CT檢查腦室內(nèi)出血不顯影，腦脊液循環(huán)通暢，腦室引流液基本變清，夾管24 h后，患者無(wú)頭痛等高顱壓等表現(xiàn)可拔管。拔管后腦膜刺激征仍明顯者行腰穿治療。

1.4.2 定向硬通道組 術(shù)前CT體表標(biāo)記定位，避開顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、外側(cè)裂、中央前后回等重要功能區(qū)、重要靜脈竇及額竇。測(cè)量血腫中心至體表距離，選擇合適的穿刺針；確定穿刺點(diǎn)后，局部浸潤(rùn)麻醉（躁動(dòng)患者加以靜脈強(qiáng)化），應(yīng)用“北京萬(wàn)特福公司”生產(chǎn)的YL-I型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（長(zhǎng)度20～65 mm），按術(shù)前定位，電鉆驅(qū)動(dòng)下鉆透顱骨，再換塑料針芯進(jìn)行血腫穿刺。穿刺成功后，用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，抽吸血腫量為術(shù)前計(jì)算血腫量1/4～1/3，然后接管引流。對(duì)昏迷程度較深、有誤吸或術(shù)后肺部感染、有低氧血癥者，早期行氣管切開，對(duì)腦室內(nèi)鑄形出血者或明顯腦積水患者，行一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)（軟通道）。術(shù)后處理同定向軟通道術(shù)后。

1.4.3 開顱手術(shù)組 氣管插管全麻下，血腫側(cè)額顳頂部開顱；骨瓣成形后（約7 cm×8 cm），懸吊并剪開硬腦膜，分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，顯露島葉；以腦穿針穿刺血腫定位，確認(rèn)血腫后沿此穿刺道進(jìn)入直達(dá)血腫，以細(xì)吸引器頭吸除血腫。對(duì)血腫壁和底部的點(diǎn)狀小凝血塊不可強(qiáng)行刮除，以防止再出血。對(duì)深部邊緣的凝血塊可借腦搏動(dòng)的力量慢慢將其擠出后清除。血腫清除后，腦壓應(yīng)明顯減低，皮質(zhì)明顯塌陷，腦搏動(dòng)良好，血腫腔沖洗液清亮。在血壓基本正常、生理鹽水沖洗清亮后血腫腔置引流管，常規(guī)關(guān)顱；術(shù)后給予脫水、止血等治療。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者的術(shù)后功能評(píng)定主要根據(jù)Barthel指數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的PADL評(píng)定，分別于術(shù)前、術(shù)后1周及隨訪3個(gè)月時(shí)進(jìn)行。Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果：正?？偡?00分為痊愈；60分以上者為良，生活基本自理為顯效；60～20分者為中度功能障礙，生活需要幫助為有效；20分以下包括0分者為重度功能障礙，生活依賴或完全依賴為微效、挽回生命?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后三組患者的Barthel指數(shù)有效率分別為90.00%、83.33%、80.00%，3個(gè)月三組患者的Barthel指數(shù)有效率分別為96.67%、86.67%、83.33%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，定向軟通道組明顯優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～2，三組患者治療皆有一定療效，但最有優(yōu)勢(shì)的為定向軟通道組。三組當(dāng)中死亡率最低的是定向軟通道組，僅為3.33%（1/30），明顯低于定向硬通道組的10.00%（3/30）和開顱手術(shù)組的16.67%（5/30），經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組的平均住院時(shí)間分別為（19.23±2.01）d、（23.55±3.76）d、（28.22±5.77）d，定向軟通道組住院時(shí)間明顯短于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組術(shù)后1周BartheI指數(shù)總療效的比較

表2 三組術(shù)后3個(gè)月BartheI指數(shù)總療效的比較

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病，約占全部腦卒中的10%～30%[3-4]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)HICH發(fā)病率為50.6～80.7/10萬(wàn)人，己被WHO列為腦卒中高發(fā)國(guó)家。目前，我國(guó)已步入老年化社會(huì)，HICH這種以老年人為主的疾患，正嚴(yán)重地威脅著人們的健康，為家庭及社會(huì)帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此，如何降低該病的死殘率，降低該病的治療費(fèi)用，提高病后的生活質(zhì)量，無(wú)疑是應(yīng)該積極去研究的一個(gè)課題[5-8]。尋找一種更為安全、有效且便于大規(guī)模推廣的治療方法，具有急迫而現(xiàn)實(shí)的意義。

近年來興起的硬通道血腫穿刺引流技術(shù)，使用的YL-I型針具，具有簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，尿激酶能通過血腫粉碎針均勻地分布到血腫內(nèi)，血腫液化好，引流效果滿意，特別是可以在保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)的情況下對(duì)血腫進(jìn)行連續(xù)引流置換，極大地簡(jiǎn)化了顱內(nèi)血腫的治療方法[9-12]。但穿刺后由于體位變化和/或腦搏動(dòng)而對(duì)腦組織有慢性切割作用，易導(dǎo)致術(shù)后再出血，而且該技術(shù)不適用于腦室內(nèi)出血及小腦出血的治療。而傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，清除血腫的同時(shí)不可避免地增加對(duì)腦組織的損傷，此外，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多、需全麻，所引起的損傷性腦水腫反應(yīng)重，術(shù)后再出血發(fā)生率高，心血管及肺部感染等并發(fā)癥多。特別是年老的患者，術(shù)后病情往往加重，死亡率居高不下。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步及醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)要求手術(shù)盡量減少對(duì)腦的醫(yī)源性干擾和損傷，獲得最佳療效[13-15]。應(yīng)用軟通道可克服硬通道的明顯不足，術(shù)前根據(jù)頭顱CT片，準(zhǔn)確定位血腫在體表的投影，確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向及深度，在體表作好標(biāo)記，避開顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、外側(cè)裂、中央前后回等重要功能區(qū)、重要靜脈竇及額竇。本研究皆在發(fā)病6 h后進(jìn)行手術(shù)，這是減少術(shù)后再出血的關(guān)鍵，如果病情快速進(jìn)展，復(fù)查CT血腫明顯增大，有發(fā)展腦疝趨勢(shì)或已腦疝者，應(yīng)立即手術(shù)。通過顱骨鉆孔，直視下挑開硬膜，避開皮層表面大血管后穿刺；穿刺成功后，緩慢抽吸血腫，首次抽吸血腫量一般不超過總量的1/3。同時(shí)，本手術(shù)采用的軟通道是“大連七顆星醫(yī)療器械有限公司”生產(chǎn)的專用顱內(nèi)血腫引流管（該公司技術(shù)力量雄厚，為國(guó)家科技項(xiàng)目轉(zhuǎn)化企業(yè)，有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家、教授作為公司的技術(shù)顧問，產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定、可靠，故而選用該公司產(chǎn)品），穿刺過程對(duì)腦組織損傷小，且引流管對(duì)周圍腦組織無(wú)明顯切割作用，最大限度地減輕了手術(shù)的創(chuàng)傷，進(jìn)而減輕術(shù)后腦水腫。該手術(shù)具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、引流系統(tǒng)密閉、引流速度可控等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后輔以尿激酶以溶解血凝塊，使血腫盡快引流出，可阻斷腦出血后的病理生理過程，促進(jìn)康復(fù)。顱內(nèi)再出血多數(shù)為術(shù)后血壓波動(dòng)、血腫腔內(nèi)壓力急劇變化引起，本手術(shù)采用的軟通道配套引流系統(tǒng)密封性好，一方面有利于血腫抽吸、引流速度的控制，能有效避免血腫腔內(nèi)壓力的急劇變化；另一方面軟管對(duì)周圍腦組織無(wú)明顯的切割作用，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)也減少了術(shù)后再出血率。另外因手術(shù)是在頭皮小切口并顱骨鉆孔，直視下挑開硬膜后進(jìn)行血腫腔穿刺，避免了常規(guī)錐顱術(shù)的盲目性，可以避免硬膜及腦組織表面血管的損傷。通過對(duì)手術(shù)后1周和3個(gè)月后的療效比較，筆者發(fā)現(xiàn)軟通道組臨床療效突出最為顯著（P＜0.05），平均住院時(shí)間最短，且3個(gè)月后的療效較術(shù)后1周更為突出，軟通道組的死亡率也是最低的。

總之，定向軟通道技術(shù)是通過CT掃描體表準(zhǔn)確定位，靜脈+局麻下后顱骨鉆孔，用專用引流管定向穿刺血腫，達(dá)到血腫抽吸、引流，降低顱內(nèi)壓的目的。該手術(shù)具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、引流系統(tǒng)密閉、引流速度可控等優(yōu)點(diǎn)，可以減輕術(shù)后腦水腫，減少術(shù)后再出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且顯著縮短平均住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。更因引流管質(zhì)軟，穿刺過程中對(duì)腦組織的損傷較硬通道小，避免了術(shù)后對(duì)腦組織的慢性切割作用，適用于顱內(nèi)各部位血腫的引流，尤其治療腦室內(nèi)出血（或血腫破入腦室）及小腦出血具有明顯的優(yōu)勢(shì)。綜上所述，定向軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血具有安全系數(shù)高，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，值得大力推廣。

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The CIinicaI Study of DirectionaI Soft ChanneI of MinimaIIy Invasive in Treatment of Hypertensive CerebraI Hemorrhage

/ZHENG Wei-jie，LIN Yun-quan，JIN Yong-shou，et aI.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：060-063

Objective：To investigate the clinical efficacy of directional soft channel minimally invasive in treatment of of hypertensive cerebral hemorrhage，and further to evaluate the application value.Method：90 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital were selected，according to their age， hematoma， hematoma volume size and preoperative GCS score were randomly divided into directional soft channel group，directional hard channel group and the surgical craniotomy，30 cases in each group.The Barthel index difference of three groups were observed，after 3 months of follow-up results were compared.ResuIt：The Barthel index rates of three groups after surgery were 90.00%，83.33%，80.00%，after 3 months of follow-up，the Barthel index rates of three groups after surgery were 96.67%，86.67%，83.33%（P＜0.05），three groups of patients all had certain curative effect，but the most advantage was directional soft channel of minimally invasive group，while the lowest mortality among the three groups was soft channel minimally invasive group，only 3.33%，it was significantly lower than the other two groups，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConcIusion：Soft directional channel of minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage maximally avoid conventional surgery caused by postoperative complications such as severe cerebral edema and postoperative bleeding again，can improve survival and quality of life of patients，shorten hospitalization time，save the cost of treatment，the instrument and equipment requirements is not high，easy operation，easy largescale popularization.

Directional soft channel of minimally invasive； Hypertensive cerebral hemorrhage； Clinical research

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.020

2014-03-16）（本文編輯：歐麗）

①?gòu)V東省汕頭潮南民生醫(yī)院 廣東 汕頭 515144

②汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄭偉杰

First-author’s address：Shantou Chaonan Minsheng HospitaI，Shantou 515144，China