歐陽至吉陳晴

脊髓延髓性肌萎縮癥的肌電生理特點

歐陽至吉①陳晴①

目的：探討脊髓延髓性肌萎縮癥（SBMA）的電生理特點。方法：總結(jié)并回顧分析了7例SBMA患者的神經(jīng)傳導(dǎo)和針極肌電圖的特點，并以肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）患者作為對照組，與SBMA組進(jìn)行比較。結(jié)果：（1）SBMA組復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）異常的患者和神經(jīng)的出現(xiàn)率均明顯低于ALS組（P＜0.01）。（2）7例SBMA患者均存在感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，且上肢感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）異常的出現(xiàn)率高于下肢（P＜0.05）。（3）SBMA組自主電位的出現(xiàn)率顯著低于ALS組，而巨大電位的出現(xiàn)率顯著高于ALS組（P＜0.01）。結(jié)論：SBMA的神經(jīng)肌肉電生理改變具有特征性，可以作為鑒別診斷的重要依據(jù)。

脊髓延髓性肌萎縮； 肌萎縮側(cè)索硬化； 肌電圖

脊髓延髓性肌萎縮癥（spinal-bulbar muscular atrophy，SBMA）是一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病，屬于下運動神經(jīng)元病綜合征之一。SBMA主要靠基因分析進(jìn)行確診，而我國僅有極少數(shù)大型醫(yī)院能夠有條件開展此項技術(shù)。為此筆者回顧分析了診斷為SBMA的7例患者的神經(jīng)肌電圖資料，發(fā)現(xiàn)此類疾病有其特殊的電生理表現(xiàn)，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年8月-2014年3月本院收治的SBMA患者7例，經(jīng)基因檢查診斷明確。均為男性，年齡35～54歲，平均（46.86±7.29）歲；病程1.5～8年，平均（3.79±2.12）年。7例患者中僅1例有明確的家族史；6例曾行血清肌酶檢測，肌酸磷酸肌酶輕、中度升高（256～2654 U/L）；起病部位：四肢同時起病3例，上肢起病2例，下肢起病2例；6例患者肢體近端肌無力，1例以雙手肌萎縮無力為首發(fā)表現(xiàn)，均無客觀感覺異常體征；3例患者曾行肌肉活檢，2例證實為神經(jīng)源性病理改變，1例為神經(jīng)源性伴肌源性混合病理改變；在行肌電圖檢查前，有2例曾診斷為肌營養(yǎng)不良或肌病，3例診斷為ALS或多灶性運動神經(jīng)?。∕MN）。

以同期臨床確診為ALS的30例患者作為對照組，男20例，女10例，年齡35～80歲，平均（53.80±11.60）歲；病程4個月～4年，平均（1.16±0.84）年。均符合我國2000年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 神經(jīng)電生理檢測方法 采用Medtronic Keypoint肌電生理/誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢查。常規(guī)檢測正中、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運動傳導(dǎo)，正中、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)。用表面電極記錄神經(jīng)電圖。上肢的正中、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)采用順向記錄法，下肢的感覺傳導(dǎo)采用逆向記錄法。上肢和下肢分別檢測至少一條運動和一條感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)。記錄SBMA組和ALS組患者的神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期、速度、H反射潛伏期及復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）和感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）的波幅。比較兩組CMAP異常的患者和神經(jīng)的出現(xiàn)率，并對7例SBMA患者的上肢和下肢的SNAP波幅降低的出現(xiàn)率進(jìn)行比較。

用同心針電極記錄肌電圖，對腦干支配?。ㄖ饕獮樯嗉?，部份患者檢查了咬肌和口輪匝?。㈩i髓支配?。ㄉ现。?、胸髓支配?。ǜ怪奔『蚑8胸椎旁?。┖脱舅柚浼。ㄏ轮。┧膫€區(qū)域，按患者主要的受累部位分別檢查其中3～4個不同的區(qū)域，上下肢至少檢查不同脊髓節(jié)段、不同神經(jīng)支配的3塊肌肉。觀察每塊被檢肌肉的靜息自主電位、輕收縮運動單位電位（MUP）和重收縮募集相。比較SBMA組和ALS組間自主電位和巨大電位出現(xiàn)率的差異。被檢肌肉靜息狀態(tài)下出現(xiàn)纖顫波、正尖波，即判斷為陽性。巨大電位指的是在輕收縮下運動單位電位（MUP）的峰峰波幅大于5 mV，時限超過15 ms[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)傳導(dǎo) SBMA組共檢測運動神經(jīng)29條，CMAP波幅降低的神經(jīng)6條（20.69%）；7例患者中CMAP波幅降低3例（42.86%），伴傳導(dǎo)速度輕度減慢1例，神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長均正常。ALS組共檢測運動神經(jīng)103條，CMAP波幅降低的神經(jīng)61條（59.22%），其中一條CMAP未引出；30例患者中CMAP波幅降低28例（93.33%），伴傳導(dǎo)速度輕度減慢3例和潛伏期輕度延長2例。SBMA組患者和神經(jīng)的CMAP異常率均低于ALS組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.643，P＜0.01； χ2=15.953，P＜0.01）。

SBMA組共檢測感覺神經(jīng)40條，7例患者均存在感覺傳導(dǎo)異常，主要表現(xiàn)為SNAP波幅降低，其中2例伴有感覺傳導(dǎo)速度輕度減慢。SBMA患者SNAP異常神經(jīng)分布見表1，其中一條SNAP未引出。SBMA患者上肢感覺神經(jīng)SNAP異常的出現(xiàn)率高于下肢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ALS組共檢測感覺神經(jīng)98條，無一條神經(jīng)傳導(dǎo)異常。SBMA組4例患者檢測了H反射，3例雙側(cè)的H反射消失，1例雙側(cè)的H反射潛伏期輕度延長。

2.2 針極肌電圖 SBMA組共檢測了87塊肌肉，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)自主電位的肌肉15塊（17.24%），輕收縮時見巨大電位的肌肉51塊（58.62%）；ALS組共檢測了337塊肌肉，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)自主電位的肌肉188塊（55.79%），輕收縮時見巨大電位的肌肉71塊（21.07%）。SBMA組自主電位的出現(xiàn)率明顯低于ALS組，而巨大電位的出現(xiàn)率則明顯高于ALS組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=41.168，P＜0.01； χ2=47.580，P＜0.01）。

表1 SBMA患者上、下肢感覺神經(jīng)SNAP異常率

3 討論

SBMA也稱為Kennedy病，于1968年由Kennedy 和Coworker[3]第一次描述，1982年被Harding等[4]命名為“連鎖隱性遺傳性延髓脊髓神經(jīng)元病（linked recessive bulbospinal neuronopathy）”。該病是由于X染色體上雄激素受體（AR）基因一號外顯子中三核苷酸（CAG）重復(fù)擴(kuò)展所致[5]，發(fā)病者皆為男性。臨床表現(xiàn)主要為：成人起病，緩慢進(jìn)展；四肢近端為主的肌無力、肌萎縮和肌束震顫；舌肌萎縮、吞咽無力，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙等真性球麻痹癥狀；腱反射減弱或消失，步態(tài)不穩(wěn)；無明顯感覺異常體征；男子乳房發(fā)育、睪丸萎縮和生育能力下降的輕度雄激素不敏感表現(xiàn)及肌酶水平輕、中度升高，極易誤診為肌病或ALS。

SBMA和ALS的病理機(jī)制均主要為運動神經(jīng)元變性導(dǎo)致運動神經(jīng)纖維丟失和軸索萎縮。但本文發(fā)現(xiàn)在電生理檢查中運動神經(jīng)受累的程度卻不相同，前者明顯輕于后者。這與兩種疾病的進(jìn)展速度不同相符。SBMA進(jìn)展慢，神經(jīng)側(cè)芽生長充分；而ALS進(jìn)展快，神經(jīng)纖維丟失的速度快于神經(jīng)再生，使CMAP波幅下降更明顯。SBMA神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢均只在CMAP或SNAP波幅降低的情況下才出現(xiàn)，表明神經(jīng)傳導(dǎo)中波幅的下降比速度的減慢更具有敏感性。

筆者觀察到7例SBMA患者均存在不同的感覺傳導(dǎo)異常，且無明顯感覺異常體征。感覺神經(jīng)SNAP波幅降低是該病的普遍表現(xiàn)[6]，Polo甚至在對無癥狀的SBMA女性隱性攜帶者進(jìn)行肌電生理檢查時，也發(fā)現(xiàn)存在感覺傳導(dǎo)異常[7]。SBMA患者上肢SNAP異常的出現(xiàn)率明顯高于下肢，而多發(fā)性周圍神經(jīng)病如糖尿病性，感覺受累多以下肢為主，下肢SNAP波幅下降較上肢明顯[8]。說明SBMA病的感覺神經(jīng)病變有著不同的發(fā)病機(jī)制，不是具有長度依賴性特點的神經(jīng)軸索變性[9-10]，而是一種感覺神經(jīng)元變性的病變。7例SBMA患者中4例做了H反射，3例未能引出，1例雙側(cè)的H反射潛伏期輕度延長。除1例雙側(cè)脛神經(jīng)CMAP波幅降低外，其他患者的脛神經(jīng)傳導(dǎo)檢測卻均正常，也表明病變可能位于感覺神經(jīng)近端，后根神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元存在異常。早在1995年，Li等[11]就報道了7例SBMA患者尸檢的組織學(xué)研究結(jié)果，他們注意到在脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中大直徑的細(xì)胞數(shù)量減少，而小直徑的細(xì)胞數(shù)量增多，證實了脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)存在感覺神經(jīng)元變性。綜上所述，SBMA病并不僅累及脊髓前角運動神經(jīng)元，也影響著脊神經(jīng)后根感覺神經(jīng)元，但較運動神經(jīng)元受影響的要輕、要溫和[12]，感覺神經(jīng)元的損害很少出現(xiàn)在其他疾病中，在ALS中不出現(xiàn)[13]，這與筆者觀察到的電生理表現(xiàn)相一致。

針極肌電圖在SBMA患者中均為異常，主要表現(xiàn)為活動性神經(jīng)源性（纖顫、正尖波）、慢性神經(jīng)源性（MUP呈寬大甚至巨大電位）改變和募集相減少，腦干、頸髓、胸髓和腰骶髓支配的四個區(qū)域肌肉均可受累，如上下肢肌、胸鎖乳突肌、腹直肌、椎旁肌、舌肌、口輪匝肌和咬肌，表現(xiàn)為廣泛的脊髓前角細(xì)胞和顱神經(jīng)運動核損害，這似乎與ALS的肌電生理特征相類似。但本項研究表明，SBMA患者的纖顫波和正尖波的出現(xiàn)率顯著低于ALS患者，與之相反，巨大電位的出現(xiàn)率卻顯著高于ALS患者。SBMA患者起病早，病程長，進(jìn)展慢，運動神經(jīng)軸索有較長時間側(cè)芽生長、再生，肌纖維被神經(jīng)纖維再支配相對完全，使得MUP更寬大；而ALS患者起病相對晚，病程較SBMA明顯短，進(jìn)展快，前角細(xì)胞的變性通常進(jìn)展迅速，側(cè)芽生長不能充分代償前角細(xì)胞的丟失，肌纖維得不到足夠的神經(jīng)支配，而導(dǎo)致多數(shù)處于失神經(jīng)狀態(tài)，肌膜興奮性增高[14]，靜息狀態(tài)下自主電位較SBMA明顯增多。

7例患者中2例因為病程緩慢進(jìn)展，肌酶升高，四肢近端肌或延髓肌無力，腱反射減弱或消失，在行肌電圖檢查前曾被診斷為肌營養(yǎng)不良或肌病。而肌營養(yǎng)不良和肌病的電生理主要表現(xiàn)為肌源性損害特點：輕收縮時MUP時限縮短、波幅降低、不規(guī)則波及多相波增多和重收縮時早期募集（early recruitment）表現(xiàn)[15]。3例行肌肉活檢的SBMA患者中一例患者表現(xiàn)為神經(jīng)源性伴肌源性混合病理改變，而不是典型的小群性肌纖維萎縮，同型肌群組化明顯的神經(jīng)源性損害肌肉改變，肌肉活檢也缺少特異性。7例患者中6例沒有明確的家族史，具有較高的散發(fā)率，無法常規(guī)進(jìn)行基因篩查。這些都說明在診斷SBMA的過程中神經(jīng)肌電生理檢查的重要性。

總之，SBMA的電生理改變具有特征性。四肢近端肌無力的患者，如果有比ALS長且緩慢進(jìn)展的病程和查體以下運動神經(jīng)元損害體征為主，并且在電生理檢查中出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)源性改變，自主電位相對較少而巨大電位分布廣泛的表現(xiàn)；運動神經(jīng)受累較輕；無明顯感覺異常體征卻有感覺波幅降低，尤其是感覺神經(jīng)以上肢為主的SNAP波幅降低時，要高度注意到SBMA的可能。

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EIectrophysioIogicaI Features of SpinaI-buIbar MuscuIar Atrophy

/OUYANG Zhi-ji，CHEN Qing.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：030-032

Objective：To observe the electrophysiological characteristics of spinal-bulbar muscular atrophy （SBMA）.Method：7 cases of SBMA were observed and analyzed on their nerve conduction studies and needle EMG retrospectively.The SBMA cases were taken as test group and ALS patients were taken as control.ResuIt：（1）Incidence of abnormal amplitudes of compound muscle action potentials （CMAPs）was lower in SBMA group than that in ALS cases with statistical significance.（2）All of 7 SBMA patients presented abnormal sensory conduction. Among them， abnormalities of sensory nerve action potential（SNAP）in upper limbs were higher than in lower limbs（P＜0.05）.（3）Spontaneous activities were less often seen in SBMA cases than in ALS cases， while motor unit action potentials with large amplitude（＞5 mV） were more often in SBMA group（P＜0.01）.ConcIusion：The electrophysiological feature of SBMA may help the diagnosis and differential diagnosis in clinical practice.

Spinal-bulbar muscular atrophy； Amyotrophic lateral sclerosis； Electromyography

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.009

2014-05-05） （本文編輯：陳丹云）

①井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 吉安 343000

歐陽至吉

First-author’s address：The AffiIiated HospitaI of Jinggangshan University， Ji’an 343000， China