趙永華，楊開敏，賈秀艷，晁懷宇，劉東海，孟 偉

(河北省廊坊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000)

重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，往往發(fā)生營養(yǎng)代謝紊亂、腸黏膜屏障的破壞、腸黏膜通透性增加、細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，導(dǎo)致腸源性感染的幾率增加，誘發(fā)膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等疾病，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-3]。所以重型顱腦損傷患者如何保護(hù)腸黏膜屏障，越來越受到重視。丙氨酰谷氨酰胺是人體條件必須氨基酸，為許多快速增殖細(xì)胞提供能源，如腸黏膜上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等[4]。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺水溶性較差，且常溫下不穩(wěn)定，故在腸外營養(yǎng)時(shí)使用非常困難，丙氨酰谷氨酰胺的出現(xiàn)克服以上缺點(diǎn)，可以直接使用在腸外營養(yǎng)中，進(jìn)入體內(nèi)能快速分解成谷氨酰胺和丙氨酸。本研究旨在評(píng)價(jià)丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者的腸黏膜屏障的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取我科2011年9月—2013年4月收治的重型顱腦損傷100例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組，分為采用腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)和丙氨酰谷氨酰胺(Alanyl glutamine)強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)治療。其中腸外營養(yǎng)組50例，男性35例，女性15例，年齡20～55歲；丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)組50例，男性40例，女性10例，年齡22～56歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡>20歲，入院前無感染征象，單純顱腦損傷，無其他臟器衰竭，格拉斯哥評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)3～8分。均除外入院前存在其他臟器衰竭及有免疫缺陷疾病者。2組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：依據(jù)Harris-Ben-dict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗(basal energy expenditure，BEE)，根據(jù)每天早8：00時(shí)患者GCS、心率(heart rate,HR)、傷后天數(shù)(days after injury,DSI)，再依據(jù)Clifton公式計(jì)算出靜息能量代謝率(resting metabolic rate，RME)=JP152-14×(GCS)+0.4×(HR)+7×DSI，靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)=BEE×RME%×90%[5]。采用糖、脂為雙能源供能，糖脂比例為6∶4～5∶5，熱氮比為120～150∶1，適量補(bǔ)充維生素、微量元素，水及電解質(zhì)。腸外營養(yǎng)在層流超凈臺(tái)上采用3 L袋混合配置，腸外營養(yǎng)組給予單純靜脈營養(yǎng),丙氨酰谷氨酰胺治療組在給予腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺(海南靈康制藥有限公司),用法為0.4g·kg-1·d-1，使用輸液泵24h勻速輸注。2組均給予脫水降顱壓、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。

1.3 檢測指標(biāo)：給予治療后第1、5、9天早晨抽取2組患者靜脈血，分別檢測其血漿二胺氧化酶含量、D乳酸濃度及內(nèi)毒素水平。血漿二胺氧化酶含量、D乳酸濃度依據(jù)說明書采用分光光度計(jì)法測定，血漿內(nèi)毒素水平采用內(nèi)毒素檢測鱟試劑盒測定(廈門市鱟試劑實(shí)驗(yàn)廠)。

2 結(jié) 果

2.1 血漿二胺氧化酶含量：2組治療后第1天血漿二胺氧化酶含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后第5、9天血漿二胺氧化酶含量均較治療第1天逐漸下降，且丙氨酰谷氨酰胺組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后血漿二胺氧化酶含量比較Table 1 Comparison of plasma diamineoxidase level between two groups

*P<0.05vsPN group #P<0.05vs1day byANOVA

PN：parenteral nutrition

2.2 血漿D乳酸含量：2組治療后第1天血漿D乳酸含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后第5、9天D乳酸含量均較治療后第1天逐漸下降，且丙氨酰谷氨酰胺組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后血漿D乳酸含量比較Table 2 Comparison of plasma D-lactate acidosis level between two groups

*P<0.05vsPN group #P<0.05vs1day byANOVA

PN：parenteral nutrition

2.3 血漿內(nèi)毒素含量：2組治療后第1天血漿內(nèi)毒素含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后第5、9天后內(nèi)毒素含量均較治療后第1天逐漸下降，且丙氨酰谷氨酰胺組下降更顯明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

GroupsAfter operation1d5d9dPN0.38±0.020.32±0.03#0.28±0.06#Alanyl glutamine0.36±0.030.28±1.04?#0.16±1.10?#

*P<0.05vsPN group #P<0.05vs1day byANOVA

PN：parenteral nutrition

3 討 論

近年來，谷氨酰胺在腸屏障結(jié)構(gòu)與功能保護(hù)方面的重要作用越來越受到重視，機(jī)體缺乏谷氨酰胺，可導(dǎo)致腸黏膜萎縮[6]。胃腸道黏膜是全身對(duì)缺血缺氧最敏感的部位之一，一旦出現(xiàn)缺血缺氧，腸屏障功能將受到破壞，并且出現(xiàn)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位[7]。重型顱腦損傷的患者會(huì)出現(xiàn)腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障的破壞，可能的機(jī)制為缺血再灌注損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)，炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[8]。在應(yīng)激的情況下，體內(nèi)谷氨酰胺被大量消耗，而此時(shí)腸道需要大量谷氨酰胺，如得不到及時(shí)補(bǔ)充，腸黏膜上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞將缺少能量供給，造成腸黏膜屏障破壞[9]。

二胺氧化酶多數(shù)存在于哺乳動(dòng)物小腸黏膜絨毛上層，其他組織或細(xì)胞中幾乎不存在二胺氧化酶。正常情況下血漿中二胺氧化酶含量很低，當(dāng)腸黏膜受損后，血中二胺氧化酶的含量升高，其是反映小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能較理想的指標(biāo)[10]。本研究丙氨酰谷氨酰胺組與腸外營養(yǎng)組比較，治療后第1天血漿二胺氧化酶差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而2組治療后第5、9天血漿二胺氧化酶差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)后患者腸黏膜破壞減少。這與田輝等試驗(yàn)結(jié)果相似[11]。

D乳酸主要是由胃腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生。通常情況下，哺乳動(dòng)物組織不能或僅能緩慢代謝D乳酸，所以在正常情況下，人體內(nèi)的D乳酸含量很少。血中D乳酸的蓄積可能反映全身感染或某些胃腸道疾病時(shí)腸黏膜通透性增高[12-13]。本研究丙氨酰谷氨酰胺組與腸外營養(yǎng)組比較，治療后第1天血漿D乳酸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而2組治療后第5、9天血漿D乳酸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)組患者腸黏膜通透性降低。

內(nèi)毒素是革蘭陰性菌胞壁的脂多糖部分，其生物學(xué)效應(yīng)是由脂多糖的類脂A部分所致。外周血中內(nèi)毒素或腸道細(xì)菌的增加可間接推斷腸黏膜通透性的提高。本研究丙氨酰谷氨酰胺組與腸外營養(yǎng)組比較，治療后第1天血漿內(nèi)毒素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而2組治療后第5、9天血漿內(nèi)毒素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)組患者腸黏膜通透性降低。

谷氨酚胺對(duì)腸黏膜屏障保護(hù)作用機(jī)制可能為：①谷氨酰胺是應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜細(xì)胞惟一能量來源和營養(yǎng)物質(zhì)，為腸黏膜細(xì)胞提供必需的能量，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增殖[14]；②谷氨酰胺為產(chǎn)生分泌型IgA的漿細(xì)胞提供能量，減少腸道細(xì)菌對(duì)腸黏膜的附著，保護(hù)腸道免疫系統(tǒng)[15]；③谷氨酰胺能抑制腸黏膜細(xì)胞過度凋亡，保護(hù)腸黏膜上皮形態(tài)完整[16]。

總之，重型顱腦損傷患者早期應(yīng)用含有丙氨酰谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)，可保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸道通透性，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素的移位。

[1] 王曉武,盛桂仙,姚杏榮.快速腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)直腸術(shù)后腸道黏膜屏障功能的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(2):157-160.

[2] 張艷軍.不同膳食纖維對(duì)重型顱腦損傷患者腸屏障的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,31(5):570-572.

[3] 毛靖偉,王英德.腸黏膜屏障在炎癥性腸病中作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2010,18(7):695-698.

[4] FAN J，MENG Q，GUO G，et al.Effects of enteral nutrition supplemented with glutamine on intestinal mucosal immunity in burned mice[J].Nutrition，2009，25(2)：233-239.

[5] 李嗚,詹懷義,葉建平.丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重型顱腦損傷后腸黏膜通透性的影響作用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(6):132-134.

[6] 李寶山,周良玉,周建新.丙氨酰谷氨酰胺在顱腦外傷患者中的應(yīng)用研究[J].中國藥物與臨床，2012，12(6):811-813.

[7] 趙永華,邱方,孟偉.丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重燙傷大鼠腸黏膜結(jié)構(gòu)及細(xì)胞凋亡的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,9(7):22-24.

[8] 陳德國,武華.復(fù)合膳食纖維對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者腸黏膜屏障功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013 10(4):34-38.

[9] KANA U，TORN T，KAZUYOSHI I，et al.Prevention of hemorhagic shock induced intestinal tissue injury by glutamine via heme oxygenase-1 induction[J].Shock，2009，31(1)：40-49.

[10] 張劍彬,甘華,閔小英，等.連續(xù)性血液凈化對(duì)急性重癥胰腺炎早期誘導(dǎo)的腸黏膜屏障功能障礙的影響[J].中國血液凈化,2011,10(4):181-184.

[11] 田輝,王可富,吳鐵軍.全胃腸外營養(yǎng)加丙氨酰谷氨酰胺對(duì)多器官功能障礙綜合征患者血漿二胺氧化酶及D乳酸的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,10(18):616-618.

[12] 李素芝，鄭必海，周先利,等.急性缺氧個(gè)體血漿中D乳酸及二胺氧化酶的變化與胃腸道黏膜損傷[J].職業(yè)與健康，2011，27(6)：701-702.

[13] 趙才祥,牛慧軍,李小芳.壞死性小腸結(jié)腸炎新生兒血漿D乳酸水平變化的意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27(20)：1594-1595.

[14] 黃業(yè)清.丙氨酰谷氨酰胺對(duì)多器官功能障礙綜合癥患者的腸黏膜保護(hù)作用[J].實(shí)用臨床藥學(xué)雜志，2012，16(21)：34-36.

[15] 趙征紅.谷氨酰胺促進(jìn)左半結(jié)腸切除術(shù)后犬鼠殘余結(jié)腸的增殖作用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012,7(7)：244-245.

[16] 喻宗繁，耿小平，萬圣云等.谷氨酰胺對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞I/R損傷細(xì)胞凋亡及其基因表達(dá)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志.2012,29(2):340-341.