張巧利，李興革，張建芳，吳艷霞

（深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳518020）

我國(guó)高血壓防治指南要求首次測(cè)壓時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓[1]。了解雙上肢血壓，不僅對(duì)外周血管病的診斷具有重要的價(jià)值，也利于高血壓患者的血壓控制。近年一些研究證實(shí)，同時(shí)測(cè)量四肢血壓，評(píng)價(jià)四肢血壓差異能為臨床診斷提供更多有價(jià)值的信息。血壓測(cè)量作為臨床常用的檢查方法之一，測(cè)量結(jié)果直接影響患者所患疾病的診斷和治療。一些特殊患者，如先天性心臟病或其他血管病變的患者需測(cè)量四肢血壓，以明確診斷或檢查治療結(jié)果。踝臂血壓指數(shù)(ankle brachial index，ABI)作為一種無(wú)創(chuàng)、便捷、重復(fù)性良好的檢測(cè)成年人群血管彈性狀況的新指標(biāo)（ABI=腳踝最高血壓值／上臂最高血壓值），其與心腦血管疾病之間的關(guān)系日益受到人們關(guān)注[2]。我院對(duì)來(lái)急診科就診血壓異?；颊哌M(jìn)行四肢血壓測(cè)量，探討踝臂血壓指數(shù)在急診分診中的作用與影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月—2013年6月在急診科就診的258例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：首診高血壓患者，即收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和／或舒張壓≥90 mmHg，排除繼發(fā)性高血壓者；不明原因的胸腹痛、腰痛患者；不明原因的低血壓休克患者；有明顯心血管疾病患者。

1.2 血壓測(cè)量方法 對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《中國(guó)血壓測(cè)量指南》，要求所有人員正確掌握測(cè)量血壓的方法。告訴患者測(cè)血壓的目的，患者取仰臥位，安靜狀態(tài)，用標(biāo)準(zhǔn)的汞式血壓計(jì)測(cè)量血壓，選用12 cm×14 cm的袖帶，袖帶與心臟水平一致。上肢選肱動(dòng)脈處，下肢選踝動(dòng)脈處，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，測(cè)踝動(dòng)脈血壓時(shí)，褲口上挽，露出小腿下1/3，用測(cè)肱動(dòng)脈血壓的袖帶松緊適宜地纏于小腿下部，袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢腳踝處的脛后動(dòng)脈，使其下緣在內(nèi)踝上1～2 cm，聽(tīng)診器放于內(nèi)外踝連線的中點(diǎn)或內(nèi)踝外緣。充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20～30 mmHg，然后緩慢放氣；聽(tīng)到柯氏音第1音為收縮壓，第5音為舒張壓，如實(shí)記錄血壓值。按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦的測(cè)算方法，最后用測(cè)得的踝部收縮壓除以測(cè)得的肱部收縮壓計(jì)算踝臂血壓指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0檢測(cè)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以±S表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 258例患者四肢血壓測(cè)量結(jié)果 左側(cè)上肢的收縮壓、舒張壓與右側(cè)上肢的收縮壓、舒張壓比較，左側(cè)下肢的收縮壓、舒張壓與右側(cè)下肢的收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者下肢收縮壓比同側(cè)收縮壓高（10.8±2.3）和（10.9±3.1）mmHg，舒張壓差距較小（1.4±0.8）和（2.0±0.9）mmHg（見(jiàn)表 1）。左側(cè)上肢收縮壓比右側(cè)上肢高（>5 mmHg）者占29.0%，右側(cè)上肢收縮壓比左側(cè)上肢高者占23.7%；左側(cè)上肢舒張壓比右側(cè)上肢高（>5 mmHg）者占25.6%，右側(cè)上肢舒張壓比左側(cè)上肢高者占19.0%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下肢血壓與上肢血壓統(tǒng)計(jì)結(jié)果相似，也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

表1 258例患者測(cè)得四肢血壓值的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表1 258例患者測(cè)得四肢血壓值的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

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表2 258例患者左右兩側(cè)血壓的比較（例，%，1 mmHg=0.133 kPa）

2.2 258例患者的踝臂血壓指數(shù) 根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)定義：踝臂血壓指數(shù)正常值為 0.9～1.3；踝臂血壓指數(shù)<0.9或>1.3為異常，將本組患者中踝臂血壓指數(shù)正常值范圍者分為正常組，踝臂血壓指數(shù)異常者分為對(duì)照組。本研究異常組共17例，其中踝臂血壓指數(shù)<0.9者 11例，踝臂血壓指數(shù)>1.3者 6例；正常組241例。異常組診斷主動(dòng)脈夾層13例，正常組診斷主動(dòng)脈夾層3例，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=160.1103，P=0.0001）。

3 討論

3.1 四肢血壓測(cè)量可獲得相對(duì)準(zhǔn)確的血壓值 四肢血壓測(cè)定避免了血壓測(cè)量結(jié)果的偏差，從而避免出現(xiàn)高血壓漏診及治療的延誤。診室血壓測(cè)量是最常用的血壓測(cè)量方式，也是目前高血壓診斷，評(píng)估療效的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方法，但也存在許多問(wèn)題，如有報(bào)道稱第1次血壓測(cè)量常偏高（警覺(jué)反應(yīng)）[3]；測(cè)量血壓時(shí)不注意肢體位置；對(duì)于正常高值者未進(jìn)行進(jìn)一步關(guān)注（是否有隱匿性高血壓）等；測(cè)定單臂的血壓，如果該側(cè)動(dòng)脈存在狹窄,血壓不能反映真正的血壓水平,導(dǎo)致高血壓的漏診和延誤治療。近年一些研究證實(shí)，同時(shí)測(cè)量四肢血壓，評(píng)價(jià)四肢血壓差異能為臨床診斷提供更多有價(jià)值的信息。本組結(jié)果也表明，患者左右側(cè)的血壓結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即并不是臨床習(xí)慣認(rèn)為的右側(cè)血壓會(huì)偏高一點(diǎn)，首選測(cè)量點(diǎn)為右上臂，筆者認(rèn)為應(yīng)對(duì)比兩側(cè)血壓，以高的一側(cè)為準(zhǔn)。四肢血壓測(cè)量可增加診室血壓的準(zhǔn)確性，為臨床提供更多有價(jià)值的信息。有研究表明血壓測(cè)量次數(shù)影響高血壓的診斷，首次血壓測(cè)量數(shù)值高于第2次和第3次血壓測(cè)量，提示血壓測(cè)量存在警覺(jué)反應(yīng)，診斷高血壓需進(jìn)行多次血壓測(cè)量，四肢血壓測(cè)定可取得相對(duì)準(zhǔn)確的結(jié)果。

3.2 踝部血壓可作為上臂血壓測(cè)量的替代部位有研究認(rèn)為踝部血壓與上臂血壓有良好的相關(guān)性，結(jié)果也穩(wěn)定可靠，因此在臨床上得到認(rèn)可，踝部血壓可作為上臂血壓測(cè)量的替代部位[4]。本組研究顯示左右側(cè)踝部收縮壓比同側(cè)上臂收縮壓高 （10.8±2.3）和（10.9±3.1）mmHg，而舒張壓相近[左（1.4±0.8）mmHg，右（2.0±0.9）mmHg]，與相關(guān)研究報(bào)道一致[5-7]。一些特殊患者，如先天性心臟病或其他血管病變的患者，可以測(cè)量四肢血壓或踝部血壓，明確診斷或檢查治療結(jié)果。

3.3 四肢血壓測(cè)定能識(shí)別血管事件的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)潛在威脅生命的疾病 踝臂血壓指數(shù)是診斷外周動(dòng)脈疾病最簡(jiǎn)易且較準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法[5]，收縮壓異常降低則提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞。在急診科，對(duì)不明原因的胸腹痛、腰痛患者，不明原因的低血壓休克患者，懷疑主動(dòng)脈夾層者，也具有重要的診斷提示價(jià)值。由于主動(dòng)脈夾層可以波及主動(dòng)脈及其不同部位的分支，且其程度不一，因此四肢血壓可以有較大的差異。明顯胸痛的患者，因?yàn)閵A層波及無(wú)名動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，受累側(cè)上肢血壓降低甚至測(cè)量不出。踝部收縮壓明顯低于上臂收縮壓，其具體的病因?qū)⒁罁?jù)患者的年齡、性別以及臨床表現(xiàn)進(jìn)一步篩查確定。約30%的主動(dòng)脈夾層患者頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈脈搏減弱或消失，胸痛伴四肢血壓異常診斷主動(dòng)脈夾層的敏感性為81.3%，特異性為95.1%[8]。本組踝臂血壓指數(shù)異?；颊?7例，診斷主動(dòng)脈夾層13例（76.5%）,踝臂血壓指數(shù)正常者241例，診斷主動(dòng)脈夾層3例（1.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分患者雙側(cè)上臂動(dòng)脈可能均有狹窄，即使同時(shí)測(cè)量雙臂血壓也可能帶來(lái)血壓正常或過(guò)低的假象，對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者，這一疏忽可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如單純測(cè)量到受累動(dòng)脈上肢的血壓，導(dǎo)致低血壓的假象，而真正的中心動(dòng)脈壓可能明顯增高，因?yàn)榭刂浦行膭?dòng)脈壓是主動(dòng)脈夾層治療的重要目標(biāo)，低血壓的假象勢(shì)必影響到醫(yī)生血壓控制的決策，而帶來(lái)不良后果，故四肢血壓測(cè)定能識(shí)別血管事件的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)潛在威脅生命的疾病。

3.4 四肢血壓測(cè)量的注意事項(xiàng) 須對(duì)科室所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《中國(guó)血壓測(cè)量指南》，指導(dǎo)全體人員規(guī)范測(cè)量血壓，使用的血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)，測(cè)壓中放氣速度不宜過(guò)快，視線平水銀刻度，準(zhǔn)確看清血壓值。本院急診科有1名分診護(hù)士，日均急診量250例次左右，須測(cè)量四肢血壓患者平均每天0.7例次，對(duì)于須急診處置的患者，護(hù)士視情況進(jìn)行相關(guān)緊急處置后再進(jìn)行四肢血壓測(cè)量，不影響患者救治時(shí)間，該經(jīng)驗(yàn)可推廣應(yīng)用。

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