朱詩慧 熊季霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210023

公立醫(yī)院治病救人、保障和提高人民健康水平的本質(zhì)決定了公立醫(yī)院應(yīng)該是社會非營利性組織，但近年來公立醫(yī)院逐利動機(jī)明顯，公益性淡化，看病難、看病貴成為社會的焦點(diǎn)問題。在全社會呼吁醫(yī)院回歸公益性的背景下，2009年新醫(yī)改方案明確提出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核管理制度。為配合公立醫(yī)院改革，政府急需建立一套具有中國特色的、科學(xué)合理的醫(yī)院綜合績效評價體系，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性，為人民群眾營造一個良好的就醫(yī)環(huán)境。

1 我國公立醫(yī)院績效評價研究現(xiàn)狀

1.1 評價內(nèi)容與指標(biāo)體系構(gòu)建

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院績效評價研究從不同角度對醫(yī)院績效進(jìn)行了評價，內(nèi)容各有側(cè)重。肖俊輝等總結(jié)了我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)程，設(shè)計(jì)了公立醫(yī)院改革邏輯模型，并對公立醫(yī)院改革績效評價的目標(biāo)、原則和主要內(nèi)容進(jìn)行了討論[1]。杜穎等通過分析英、美等國醫(yī)院綜合績效評價現(xiàn)狀，基于對我國公立醫(yī)院績效評價歷史與現(xiàn)狀的認(rèn)識，提出了我國公立醫(yī)院評價主體多元化、評價要素豐富化、評價結(jié)果公開化等建議[2]。

國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院績效研究的重視反映了醫(yī)院績效評價的迫切性和重要性，而醫(yī)院績效評價的關(guān)鍵又在于績效評價指標(biāo)體系的構(gòu)建。對近10年的醫(yī)院績效評價文獻(xiàn)進(jìn)行研究可發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)80年代，中國的第一輪醫(yī)改雖然放寬了醫(yī)院的自主發(fā)展權(quán)，但沒有對其進(jìn)行規(guī)范的引導(dǎo)和有效的監(jiān)督，導(dǎo)致公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)[3]。從第二輪醫(yī)改開始，公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)從以往注重經(jīng)濟(jì)效益逐步向突出公益性和社會效益等其他綜合指標(biāo)扭轉(zhuǎn)。例如，李毅萍在2008年將公立醫(yī)院績效考核評價體系劃分為財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營、學(xué)習(xí)與成長4個二級指標(biāo)，每個二級指標(biāo)下又按重要程度細(xì)分出若干三級指標(biāo)[4]；2010年程薇等將公立醫(yī)院綜合績效劃分為經(jīng)濟(jì)效益、社會效益[5]，其中社會效益指標(biāo)主要從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療藥品費(fèi)用控制和科研能力4個方面體現(xiàn)；2011年，蔣平等特別強(qiáng)調(diào)構(gòu)建以公益性指標(biāo)為主體的公立醫(yī)院績效考核體系[6]。

1.2 構(gòu)建評價指標(biāo)體系的方法與綜合評價方法的選擇與運(yùn)用

醫(yī)院綜合績效評價的另一關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于構(gòu)建評價指標(biāo)體系的方法與綜合評價方法的選擇與運(yùn)用。孫統(tǒng)達(dá)等利用專家咨詢法，并綜合考慮實(shí)際工作情況選擇評價指標(biāo)，以層次分析法確定評價指標(biāo)權(quán)重，采用模糊綜合評判法對公立醫(yī)院績效進(jìn)行評價，設(shè)計(jì)出以支持——功能——效果為“度”，包含目標(biāo)層、子系統(tǒng)層和基礎(chǔ)指標(biāo)層3個層次指標(biāo)、13個大類指標(biāo)和28個基本指標(biāo)為“級”的3度3級指標(biāo)體系，并以寧波市2002-2006年30所不同類別的公立醫(yī)院績效進(jìn)行驗(yàn)證[7]。龍翔凌等采用百分位數(shù)法制定公立醫(yī)院綜合績效評價各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值來消除不同指標(biāo)間的量綱[8]。而田敏總結(jié)了公立醫(yī)院績效評價最常用的綜合評價方法，包括線性加權(quán)綜合法、秩和比法、TOPSIS法、綜合指數(shù)法、模糊綜合評價法等[9]。

2 我國公立醫(yī)院綜合績效評價面臨的問題

2.1 評價內(nèi)容從經(jīng)濟(jì)效益向社會公益性過渡不理想

新醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院回歸公益性，國內(nèi)專家學(xué)者也紛紛提出公立醫(yī)院績效考核應(yīng)該以工作量、工作質(zhì)量及醫(yī)院公益性責(zé)任完成情況為評價內(nèi)容，但責(zé)任及工作質(zhì)量是軟指標(biāo)，評價困難，而工作量是硬指標(biāo)，評價容易[10]。在實(shí)際應(yīng)用時，難以做到有效評估公立醫(yī)院公益性完成情況。再者，經(jīng)濟(jì)效益是公立醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，在政府對中國醫(yī)療保障投入不足的情況下，醫(yī)院為了生存和發(fā)展勢必會偏離非營利性和社會公益性的本質(zhì)屬性，幾乎沒有醫(yī)院愿意主動從患者角度出發(fā)去控制醫(yī)療費(fèi)用。

2.2 評價指標(biāo)設(shè)置不全面，指標(biāo)篩選方法不科學(xué)

分析以往文獻(xiàn)中構(gòu)建績效評價指標(biāo)體系的方法可以發(fā)現(xiàn)，過去我國醫(yī)院評價的標(biāo)準(zhǔn)比較偏重醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)和功能，較少從患者角度出發(fā)選擇評價指標(biāo)[11]。本文以1.1、1.2小節(jié)中學(xué)者對我國公立醫(yī)院績效評價的研究情況為典型代表，闡述評價指標(biāo)的擇中存在的問題：①孫統(tǒng)達(dá)設(shè)計(jì)的3度3級指標(biāo)體系缺少代表醫(yī)療服務(wù)效果的患者滿意度評價指標(biāo)；②龍翔凌以全國500多家三級醫(yī)院上報的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用定量方法劃分指標(biāo)評價等級，但由于數(shù)據(jù)獲取難度大，某些方面的數(shù)據(jù)缺乏導(dǎo)致評價不夠全面；③大部分學(xué)者采用專家咨詢法等主觀方法篩選評價指標(biāo)，可能會影響到指標(biāo)體系建立的科學(xué)性；④田敏在研究中只對醫(yī)院績效綜合評價方法作了述評，但沒有指出今后為構(gòu)建公立醫(yī)院績效評價體系應(yīng)采取的方法和研究重點(diǎn)。不同的研究側(cè)重點(diǎn)不同，以致迄今為止沒有一個統(tǒng)一的指標(biāo)和方法去評價各級各類醫(yī)院的績效。

2.3 評價主體單一化，管辦分離改革不到位

當(dāng)前我國公立醫(yī)院績效評價的主體仍然以衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院為主，由中介或第三方組織開展的醫(yī)院績效考評相當(dāng)少，目前只有無錫、上海等地做了初步嘗試。而且長期以來，我國公立醫(yī)院一直實(shí)行“管辦合一”的管理模式，監(jiān)督機(jī)制失衡、醫(yī)療服務(wù)效率低下等問題較為突出。通過管辦分離的管理體制改革，引入競爭機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)院經(jīng)營層面、醫(yī)療質(zhì)量層面、社會公益性層面績效和工作效率，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是大勢所趨。雖然在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，“管辦分離”的呼聲越來越高，但公立醫(yī)院監(jiān)管與經(jīng)營主體之間的分離并不徹底，時至今日只停留在理論層面，少數(shù)地區(qū)的試點(diǎn)改革也不夠成熟，改革過程暴露出這樣或那樣的問題，缺乏相關(guān)配套措施和法律法規(guī)的支持。

3 國外醫(yī)院績效評價的經(jīng)驗(yàn)

3.1 美國醫(yī)院的績效測量系統(tǒng)

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(Joint Commission of Accreditation of Healthcare Orgaization, JCAHO)是一個獨(dú)立的、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審認(rèn)證專業(yè)組織，也是美國最權(quán)威的醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)。JCAHO使用一套績效測量系統(tǒng)——美國醫(yī)療保健提供者與消費(fèi)者評估系統(tǒng)(The Consumer Assessments of Healthcare and Sgstem,CAHPS)、醫(yī)療衛(wèi)生效果數(shù)據(jù)和信息收集系統(tǒng)(Healthcare Effectiveness Dateance Information Set, HEDIS)、Leapfrog Group等5個評價系統(tǒng)對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效進(jìn)行評審。目前，美國90%左右的醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目都用HEDIS指標(biāo)評價醫(yī)療服務(wù)。HEDIS中的每個指標(biāo)都有嚴(yán)格的數(shù)據(jù)收集和報告指南，能夠保障數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化[12]。美國的醫(yī)療績效評價系統(tǒng)將績效評價整合到醫(yī)院評審中，為醫(yī)院評審與患者醫(yī)療提供聯(lián)系，患者可以根據(jù)每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定報告對醫(yī)院之間進(jìn)行比較，對醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行評價。

3.2 英國醫(yī)院的星級評審制度及管辦分離改革

英國實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療，但由此也引起了效率低下和“排隊(duì)”問題，為了解決這一問題，國家醫(yī)療服務(wù)體系(Nation Health Service，NHS)引進(jìn)了星級評審制度[13]。該評審的重點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)水平，與醫(yī)院規(guī)模大小和技術(shù)高低不存在正相關(guān)關(guān)系，具體評價指標(biāo)包括4類：關(guān)鍵指標(biāo)、關(guān)注病人的指標(biāo)、關(guān)注臨床的指標(biāo)、關(guān)注容量和能力的指標(biāo)[14]。其中，關(guān)鍵指標(biāo)是決定總體績效星級最重要的指標(biāo)，包括預(yù)約等待住院病人的數(shù)量、當(dāng)天取消的手術(shù)比例等9項(xiàng)內(nèi)容。按照達(dá)到、未達(dá)到和顯著未達(dá)到指標(biāo)要求3個等級對醫(yī)療機(jī)構(gòu)打分。9項(xiàng)指標(biāo)全部達(dá)標(biāo)為三星級醫(yī)院，三星級醫(yī)院將合法不受政府控制，有一定自主權(quán)；有1項(xiàng)或2項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為二星級醫(yī)院；超過2項(xiàng)未達(dá)標(biāo)或顯著未達(dá)標(biāo)為一星級或無星級醫(yī)院，此類醫(yī)院將受到嚴(yán)密監(jiān)督并限期改正[15]。英國醫(yī)院星級評審制度對改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率起到很好的促進(jìn)作用。此外，英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管辦分離改革將政府從公共服務(wù)的直接承擔(dān)者轉(zhuǎn)變?yōu)楣┙o者，下放管理自主權(quán)，提高了資金的利用效率。同時政府制定和完善衛(wèi)生法律法規(guī)強(qiáng)化對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管，發(fā)動社區(qū)、公民等外部力量監(jiān)督公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開，改善了醫(yī)療服務(wù)效果[16]。

3.3 澳大利亞國家級概念框架下衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價

澳大利亞的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系兼有公立和私立兩類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及多種籌資和監(jiān)管體系。目前澳大利亞實(shí)行的3種國家層面的醫(yī)療衛(wèi)生績效評價體系——國家醫(yī)療績效框架(National Health Performance Framework，NHPF)、國家醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)議及政府服務(wù)提供審查制度體現(xiàn)了整個衛(wèi)生系統(tǒng)的績效[17]。這3類評價體系的評價對象不盡相同，但都把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全作為績效評價的重要目標(biāo)和指標(biāo)設(shè)置維度，評價內(nèi)容強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的連貫性和可及性、效率和可持續(xù)性、有效性、安全性，注重公開績效評價信息報告，以保證績效評價的公正性和權(quán)威性。政府服務(wù)提供審查的績效指標(biāo)允許納入可接受卻不太完善的指標(biāo)或不能獲得具體數(shù)據(jù)的定性指標(biāo)，這樣的指標(biāo)框架科學(xué)靈活，保留了較大彈性空間，使國家和各州均能依據(jù)當(dāng)時當(dāng)?shù)氐墓ぷ髦攸c(diǎn)設(shè)置適宜的指標(biāo)體系[18]。

4 新醫(yī)改背景下構(gòu)建我國公立醫(yī)院綜合績效評價體系的對策建議

4.1 在管辦分離的基礎(chǔ)上評價主體多元化，評價結(jié)果公開化

新醫(yī)改鼓勵開展全方位、多主體的評價，尤其是第三方權(quán)威的行業(yè)協(xié)會、社會團(tuán)體、專業(yè)組織等外部機(jī)構(gòu)參與的醫(yī)院績效評價，提高績效評價的客觀性、科學(xué)性、權(quán)威性和公正性。公立醫(yī)院的利益主體是復(fù)雜多樣的，不同利益群體的利益訴求不同，將各利益主體利益訴求的滿足情況落實(shí)到評價指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)里，從而使績效評價既具綜合性，又有現(xiàn)實(shí)可操作性。兼顧不同利益主體的績效評價結(jié)果才是科學(xué)、全面、有效的，在這方面可以參照英國管辦分離改革舉措，使多元社會主體參與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高資金利用效率，改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。借鑒美國JCAHO的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，引入社會非贏利組織作為評價主體進(jìn)行醫(yī)院績效評估，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的評價主體多元化。學(xué)習(xí)澳大利亞公開績效評價信息報告，提高評價結(jié)果透明度以促進(jìn)監(jiān)管。

4.2 評價指標(biāo)篩選應(yīng)突出公益性指標(biāo)及其權(quán)重

構(gòu)建科學(xué)合理的績效評價指標(biāo)體系的基礎(chǔ)和關(guān)鍵之一是公立醫(yī)院綜合績效評價指標(biāo)的篩選。公立醫(yī)院綜合績效評價體系必須把實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)利益和實(shí)現(xiàn)社會效益有機(jī)結(jié)合起來，以體現(xiàn)社會功能如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性的社會效益指標(biāo)為主，經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)為輔，制定一套科學(xué)的、切實(shí)可行的評價方法，約束公立醫(yī)院的逐利行為，調(diào)整醫(yī)院管理者的政績觀，發(fā)揮以公益性為核心的綜合績效評價指標(biāo)體系對醫(yī)院的導(dǎo)向作用。公益性指標(biāo)是衡量公立醫(yī)院社會效益的主要因素，在篩選過程中應(yīng)突出公益性指標(biāo)，例如借鑒英國星級評審制度增加醫(yī)療服務(wù)效率維度，在此維度下納入涉及病人等待時間減少的指標(biāo)；借鑒澳大利亞NHPC框架相關(guān)的醫(yī)院績效評價方法，弱化財(cái)務(wù)維度指標(biāo)，增加體現(xiàn)醫(yī)療工作和服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)如臨床效果指標(biāo)，運(yùn)用主、客觀相結(jié)合的篩選方法，依據(jù)專家的專業(yè)知識、工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)合公立醫(yī)院往年的實(shí)際數(shù)據(jù)，篩選出具有代表性的評價指標(biāo)。每個指標(biāo)的重要性可能各不相同，所以指標(biāo)確定后，還要確定指標(biāo)的權(quán)重，權(quán)重一般由所選取的專家群結(jié)合統(tǒng)計(jì)知識產(chǎn)生，為突出公益性指標(biāo)權(quán)重，可適當(dāng)增加社會效益問卷占比。

4.3 借助模糊數(shù)學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)院綜合績效評價

醫(yī)院績效評價是一項(xiàng)多因素且包含模糊現(xiàn)象的評價工作，采用精確的數(shù)學(xué)工具和方法評價綜合績效有許多局限性，可能會導(dǎo)致結(jié)論與實(shí)際情況相去甚遠(yuǎn)，建議用模糊數(shù)學(xué)的方法進(jìn)行綜合評價。首先根據(jù)層次分析法(AHP)方法得到各因素之間權(quán)重系數(shù)，然后對定性指標(biāo)采用模糊數(shù)學(xué)的方法進(jìn)行模糊化，確定評價水平及相應(yīng)的隸屬度函數(shù)，確定各個維度的單因素評價模糊矩陣，最后將各維度單因素評價模糊矩陣合并為總評價矩陣，即可得到醫(yī)院整體綜合績效評價的模糊矩陣。通過問卷調(diào)查得到評價模糊集合，與模糊評價矩陣進(jìn)行運(yùn)算后，可以采用最大隸屬度確定醫(yī)院所屬等級。

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