杜德兵

湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，宜昌市傳染病醫(yī)院，宜昌，443005

隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的不斷發(fā)展，傳染病發(fā)病率逐年下降，近幾年各級(jí)傳染病醫(yī)院收治病人數(shù)大幅減少，尤其是地市級(jí)傳染病醫(yī)院正面臨著生存的挑戰(zhàn)。大部分地市級(jí)傳染病醫(yī)院因病源減少，生存困難，被迫與當(dāng)?shù)鼐C合性醫(yī)院合并。如何在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中抓住機(jī)遇，突出重圍，是擺在絕大多數(shù)地市級(jí)傳染病醫(yī)院面前的一個(gè)共同課題。

1 生存危機(jī)產(chǎn)生的原因

1.1 傳染病病源不足嚴(yán)重制約醫(yī)院發(fā)展

2003年SARS流行引起了黨和國(guó)家對(duì)傳染病防治工作的重視，于是各地先后新建或改擴(kuò)建了傳染病醫(yī)院、綜合醫(yī)院設(shè)立傳染病區(qū)，地市級(jí)均建立了一所獨(dú)立的傳染病醫(yī)院，所有二級(jí)以上綜合醫(yī)院均建立了感染性疾病(傳染病)科。參照《傳染病醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，傳染病病床數(shù)的設(shè)置，城市按照非農(nóng)業(yè)人口1.2-1.5床/萬(wàn)人，農(nóng)村按照總?cè)丝?.5床/萬(wàn)人計(jì)算，一般地市級(jí)傳染病醫(yī)院病床數(shù)在200張左右，并按床位1:1.5的比例配備醫(yī)務(wù)人員，添置了大量醫(yī)療設(shè)備，使傳染病防治體系得到了加強(qiáng)。然而，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，傳染病醫(yī)院的患者來(lái)源狹窄，這是因?yàn)閹追矫嬖蛟斐傻摹＂俳鼛啄陚魅静“l(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)，患病人數(shù)減少。②部分綜合性醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)效益的考慮，僅由感染科、消化科收治傳染病病人。③沒(méi)有強(qiáng)有力的政策來(lái)引導(dǎo)和約束傳染病病人的就醫(yī)行為，使傳染病醫(yī)院生存困境得不到有效解決，這也是到目前為止，各省級(jí)政府或衛(wèi)生部門(mén)雖然出臺(tái)實(shí)行傳染病病人歸口管理集中收治制度[1]，但傳染病病人真正實(shí)施歸口管理集中收治制度較少的原因。傳染病醫(yī)院隨著無(wú)形資產(chǎn)的逐漸流失，醫(yī)院病源不飽和，缺乏自身造血能力，其自身又難以走出困境，嚴(yán)重制約了醫(yī)院的發(fā)展。

1.2 經(jīng)濟(jì)滑坡和成本增加

傳染病醫(yī)院的專(zhuān)科特色決定了醫(yī)院的治療手段的單一和局限，使醫(yī)院業(yè)務(wù)收入較少。同時(shí)，傳染病醫(yī)院與綜合性醫(yī)院的擴(kuò)張性經(jīng)營(yíng)不同，傳染病醫(yī)院因其自身的專(zhuān)業(yè)局限，傳染病發(fā)病及流行的季節(jié)性和周期性，在非傳染病流行周期內(nèi)，空床率高，絕大多數(shù)傳染病醫(yī)院病床使用率不足50%[2]，工作人員嚴(yán)重過(guò)剩，但為了應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，也只能是“養(yǎng)兵千日用兵一時(shí)”，而人員經(jīng)費(fèi)、消毒隔離等各種成本的提高，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)呈下滑趨勢(shì)則更加明顯。醫(yī)院運(yùn)行成本越來(lái)越高的情況下，現(xiàn)有地市級(jí)傳染病醫(yī)院如果沒(méi)有政府財(cái)政扶持和發(fā)展綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)，這必定會(huì)造成醫(yī)院發(fā)展的困難，如湖北省現(xiàn)僅有3個(gè)地市依然保留相對(duì)獨(dú)立的傳染病醫(yī)院，其他均已更名。

1.3 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才匱乏

近幾年來(lái)，盡管各地傳染病醫(yī)院人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)有所改善，但由于醫(yī)院的硬件條件不夠，業(yè)務(wù)相對(duì)單一，工資待遇不高等原因，不僅人才引進(jìn)困難，自身培養(yǎng)的人才也難以留住。同時(shí)，由于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，多數(shù)傳染病專(zhuān)科醫(yī)院自身缺乏全科基礎(chǔ)，只設(shè)有傳染科、肝病科、結(jié)核病科，以及傳染病防治密切相關(guān)的臨床科室。綜合專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才匱乏，內(nèi)科、外科和重癥監(jiān)護(hù)等支撐科室薄弱,綜合救治能力較差[3]，傳染病病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或并存病時(shí)，只能通過(guò)會(huì)診或轉(zhuǎn)院來(lái)解決，有的傳染病醫(yī)院即使開(kāi)展了綜合業(yè)務(wù)，但由于專(zhuān)科的限制，綜合病人對(duì)傳染病醫(yī)院的畏懼，致使綜合醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)和人才的培養(yǎng)都面臨極大的困難，這也是制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸難以突破的重要因素。

1.4 醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)

傳染病醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)，這是因?yàn)獒t(yī)院主要以收治慢性傳染性疾病為主，醫(yī)務(wù)人員形成了工作節(jié)奏不快、思維反應(yīng)慢的習(xí)慣。由于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員滿足于目前的生存現(xiàn)狀，不思進(jìn)取，習(xí)慣于慢節(jié)奏工作，積極性和主動(dòng)性差，致使專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，也造成了醫(yī)院科研和學(xué)術(shù)氛圍不濃厚。另外，醫(yī)院管理者大多來(lái)源于臨床業(yè)務(wù)人員，缺乏醫(yī)院管理知識(shí)，管理水平受到限制，導(dǎo)致管理人員觀念陳舊，工作中缺乏創(chuàng)新意識(shí)，接受新事物的能力欠缺，管理理念和手段難以適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的需要。

1.5 專(zhuān)科業(yè)務(wù)特點(diǎn)限制生存和發(fā)展

目前，絕大部分傳染病醫(yī)院以內(nèi)科診療為主，收入結(jié)構(gòu)極不合理，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他綜合性醫(yī)院。近年來(lái)國(guó)家為減輕病人負(fù)擔(dān)，實(shí)施了藥品降價(jià)和藥品加成限制等政策，這對(duì)以藥物治療為主要治療手段的傳染病醫(yī)院沖擊最大。

1.6 政府對(duì)傳染病醫(yī)院的投入不足

政府投入不足是地市級(jí)傳染病醫(yī)院發(fā)生生存危機(jī)的根本原因。傳染病醫(yī)院由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力差，政府投入不足，政策性扶持不力，致使醫(yī)院的基本建設(shè)落后，專(zhuān)科發(fā)展遲緩。目前，政府對(duì)省級(jí)傳染病醫(yī)院的扶持力度普遍大于地市級(jí)。加之，省級(jí)傳染病醫(yī)院病源及救治能力都優(yōu)于地市級(jí)。因此，省級(jí)醫(yī)院生存狀態(tài)較好，而且也步入了良性發(fā)展的軌道。傳染病醫(yī)院雖然屬于公共衛(wèi)生體系，但地方政府對(duì)于傳染病醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)未給予優(yōu)惠政策，絕大多數(shù)公共衛(wèi)生資金都流向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，而傳染病醫(yī)院卻是差額撥款單位，有的甚至沒(méi)有財(cái)政撥款，把傳染病醫(yī)院完全推向市場(chǎng)，導(dǎo)致醫(yī)院收支不平衡，這也是傳染病醫(yī)院面臨嚴(yán)重的生存危機(jī)原因之一。

2 應(yīng)對(duì)生存危機(jī)的策略

2.1 加強(qiáng)學(xué)科及人才隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

堅(jiān)持“突出重點(diǎn)，發(fā)展強(qiáng)項(xiàng)，扶持特色”的方針，進(jìn)一步加大學(xué)科建設(shè)的力度。重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)必須立足于不斷創(chuàng)新、不斷探索新知識(shí)和新技能，以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平以及提高承接重大、重點(diǎn)科技項(xiàng)目的能力和競(jìng)爭(zhēng)力。非重點(diǎn)學(xué)科要選準(zhǔn)目標(biāo)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，逐漸形成“人有專(zhuān)精、科有重點(diǎn)”的格局，為二級(jí)學(xué)科建設(shè)打下基礎(chǔ)。另外，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)就是學(xué)科的競(jìng)爭(zhēng)，學(xué)科的競(jìng)爭(zhēng)就是人才的競(jìng)爭(zhēng)，而人才競(jìng)爭(zhēng)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)。為此，醫(yī)院一方面應(yīng)加大對(duì)原有傳染病專(zhuān)科人才的培養(yǎng)力度，有計(jì)劃的安排人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)，實(shí)施“招碩引博”工程，培養(yǎng)高素質(zhì)學(xué)科帶頭人，促進(jìn)傳統(tǒng)學(xué)科的技術(shù)創(chuàng)新，進(jìn)一步鞏固學(xué)科優(yōu)勢(shì)。另一方面，要不拘一格地引進(jìn)綜合性學(xué)科“領(lǐng)軍式”人才，并為人才提供良好的創(chuàng)業(yè)環(huán)境及條件。利用學(xué)科帶頭人培養(yǎng)和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)之時(shí)，尋求新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)，打造專(zhuān)科品牌，培育核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

2.2 把握政策支撐，開(kāi)創(chuàng)傳染病醫(yī)院新局面

近幾年來(lái)，隨著新的傳染病種的產(chǎn)生，政府對(duì)傳染病日益重視。衛(wèi)生部出臺(tái)的新醫(yī)改方案中，明確提出“完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步明確公共服務(wù)體系的職能、目標(biāo)和任務(wù)，優(yōu)化人員和設(shè)備的配置”， 中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出“對(duì)傳染病醫(yī)院等公立專(zhuān)科醫(yī)院投入在政策上要予以傾斜”。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)人力資本供需緊張，其原因是財(cái)政補(bǔ)償不足，醫(yī)療服務(wù)人力資本定價(jià)較低，使醫(yī)院對(duì)優(yōu)秀人力資本的吸引力降低[4]。因此，建議政府加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度，只有構(gòu)建合理有效的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，才能有效的解決傳染病醫(yī)院生存危機(jī)。醫(yī)院也應(yīng)抓住機(jī)遇，爭(zhēng)取得到政府的大力支持和財(cái)政投入，對(duì)傳染病醫(yī)院實(shí)行“一院兩制”，即根據(jù)轄區(qū)人口數(shù)量，按照傳染病醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)核定編制床位數(shù)，再按每床位1：1.5的標(biāo)準(zhǔn)核定從事傳染病防治工作的人員職數(shù)，對(duì)此類(lèi)人員參照公共衛(wèi)生編制每年給予人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼或全額撥款，公共衛(wèi)生編制以外的人員經(jīng)費(fèi)仍按原渠道解決。因此，抓住機(jī)遇，借助政策的支持，做到“政策興院”，傳染病醫(yī)院才會(huì)迎來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇。

2.3 規(guī)范管理，以加快醫(yī)院發(fā)展的步伐

嚴(yán)格執(zhí)行傳染病相關(guān)法律、法規(guī)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步提升醫(yī)院管理質(zhì)量和水平，向管理要效益。加大人事分配制度的改革力度，中層管理人員實(shí)行競(jìng)聘上崗，制定適合醫(yī)院發(fā)展要求的績(jī)效考核評(píng)價(jià)薪酬體系，體現(xiàn)出“效益優(yōu)先、兼顧公平”的薪酬分配原則。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，包括制度文化、環(huán)境文化和精神文化等，提高醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的凝聚力和主人翁意識(shí)，抓住機(jī)遇，建設(shè)具有鮮明特色的傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，以促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。努力改善服務(wù)，樹(shù)立守法執(zhí)業(yè)的意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，重視院內(nèi)感染控制，提高服務(wù)質(zhì)量，為傳染病病人提供多層次、多樣化、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)傳染病收治工作，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，努力提高傳染病診療技術(shù)水平，有計(jì)劃地安排醫(yī)護(hù)人員到三級(jí)綜合性醫(yī)院輪訓(xùn)，提高其醫(yī)療綜合處置能力，以提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量。

2.4 發(fā)展綜合業(yè)務(wù)，降低運(yùn)行成本

傳染病醫(yī)院在綜合學(xué)科方面與當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院相比處于絕對(duì)的劣勢(shì)地位，面對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和政府投入嚴(yán)重不足，只有發(fā)展綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)是其生存和發(fā)展的唯一出路。傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科是傳染病專(zhuān)科醫(yī)院生存和轉(zhuǎn)型發(fā)展的基礎(chǔ) ,要充分利用傳染病醫(yī)院資源配置，注重綜合性醫(yī)院工作與突發(fā)事件時(shí)的應(yīng)激工作相結(jié)合，模糊傳染病醫(yī)院概念，使傳染性疾病向感染性疾病過(guò)渡，增掛綜合性醫(yī)院的牌子，使傳染病專(zhuān)科醫(yī)院向“大專(zhuān)科、小綜合”方向發(fā)展，并形成獨(dú)立的“一院兩區(qū)”辦院格局，即“公共衛(wèi)生院區(qū)”及“綜合院區(qū)”，以消除普通患者對(duì)傳染病醫(yī)院的忌諱心理。同時(shí)，醫(yī)院還要積極尋求新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)，把醫(yī)療救治的對(duì)象定位于傳染病的診治及危重癥病人的救治方面，以推動(dòng)收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整。以傳染病重點(diǎn)學(xué)科為依托，大力發(fā)展綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)，如以肝病科為依托建立肝膽疾病外科；以肺結(jié)核病診療科為基礎(chǔ)，建立肺部疾病科，并逐步向呼吸科及胸科方向發(fā)展；利用手足口病定點(diǎn)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，建立小兒感染性疾病科。鑒于慢性病人較多，醫(yī)院可成立慢性病管理中心，使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)向院外延伸，解決非傳染病流行期醫(yī)務(wù)人員過(guò)剩的問(wèn)題；利用閑置的傳染病房，探索醫(yī)學(xué)養(yǎng)老新模式。通過(guò)拓展業(yè)務(wù)范圍，有效抵御、化解及轉(zhuǎn)移因傳統(tǒng)學(xué)科萎縮和競(jìng)爭(zhēng)加劇帶來(lái)的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，降低運(yùn)行成本。

2.5 爭(zhēng)取多部門(mén)支持，落實(shí)傳染病歸口管理制度

傳染病收治管理是根據(jù)疾病的特點(diǎn)，實(shí)行初診、復(fù)診一條線的歸口管理，集中收治的，傳染病病人歸口管理、集中收治利于傳染病的規(guī)范管理、科學(xué)治療，有利于傳染病醫(yī)療救治體系的可持續(xù)性發(fā)展。然而，由于患者自身對(duì)傳染病的認(rèn)知率較低，一般先到綜合性醫(yī)院進(jìn)行首診，在首診醫(yī)生確診和建議下才能轉(zhuǎn)診至傳染病醫(yī)院。加之，目前相關(guān)部門(mén)對(duì)傳染病患者缺乏制度約束，以及報(bào)銷(xiāo)政策的限制，患者轉(zhuǎn)診渠道并不通暢，致使傳染病人員實(shí)行調(diào)幾管理，集中收治較難。政府和衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院建設(shè)情況，出臺(tái)傳染病歸口管理、集中收治措施，衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)要加大對(duì)措施落實(shí)情況的督導(dǎo)力度，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)要調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策，對(duì)傳染病患者要暢通轉(zhuǎn)診渠道，取消異地就醫(yī)的限制，引導(dǎo)病人合理流向。傳染病歸口管理，集中收治制度需要政府、衛(wèi)生、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)齊抓共管，傳染病醫(yī)院要加強(qiáng)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督和社會(huì)保障等部門(mén)的溝通，爭(zhēng)取相關(guān)部門(mén)的支持。如湖北省宜昌市于2010年由衛(wèi)生局出臺(tái)了宜昌市傳染病病人歸口管理、集中收治制度，并取得了一定效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2010年宜昌市第三人民醫(yī)院(宜昌市傳染病醫(yī)院)收治傳染病人數(shù)占全市報(bào)告法定管理傳染病人總數(shù)的14.53%，比2009年增加8.32個(gè)百分點(diǎn)，僅宜昌城區(qū)占52.69%，比2009年增加38.11個(gè)百分點(diǎn)，特別是2011年7月，宜昌市率先在湖北省實(shí)施結(jié)核病防治“三位一體”(即綜合性醫(yī)院承擔(dān)發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診病人、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院集中收治病人、疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)督導(dǎo)管理病人)新模式以來(lái)，全市肺結(jié)核病人全部實(shí)行了歸口收治，傳染病醫(yī)院病床使用率達(dá)110%以上，為醫(yī)院的發(fā)展注入了強(qiáng)大的活力。

2.6 加大宣傳力度，塑造傳染病醫(yī)院新形象

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、媒體等介質(zhì)，加大對(duì)醫(yī)院專(zhuān)科特色的宣傳力度，與新聞媒體建立合作伙伴關(guān)系，建立新聞聯(lián)系人制度。每年舉辦1-2次記者座談會(huì)，在報(bào)刊、電臺(tái)開(kāi)設(shè)科普知識(shí)與專(zhuān)科介紹專(zhuān)欄。在院內(nèi)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)綜合學(xué)科的宣傳，傳染病科室要加強(qiáng)與綜合業(yè)務(wù)科室的交流和溝通，讓來(lái)院患者及家屬了解醫(yī)院開(kāi)展綜合業(yè)務(wù)項(xiàng)目及診療實(shí)力。組織專(zhuān)家定期到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)義診，開(kāi)展傳染病防治知識(shí)宣教進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)工廠等活動(dòng)，逐步改變傳染病醫(yī)院在人們心目中的形象，減少老百姓的恐懼感，提高醫(yī)院的知名度。

[1]杜德兵.關(guān)于建立傳染病病人歸口管理集中收治制度的思考與建議[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué),2012，29(4)：233-235.

[2]徐嘩.傳染病專(zhuān)科醫(yī)院的人才現(xiàn)狀和對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(6)：941-942.

[3]魏林玲，魯翔，楊永峰，等.江蘇省傳染病專(zhuān)科醫(yī)院現(xiàn)狀調(diào)查及問(wèn)題分析[J].中華疾病控制雜志，2011，15(12)：3-4.

[4]李嬌龍，周典，耿敏，等.財(cái)政補(bǔ)償對(duì)醫(yī)院人力資本的影響[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，26(5)：21-23.