唐彤丹，朱 磊

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)是指機體各系統(tǒng)的惡性腫瘤或潛在的惡性腫瘤，在非浸潤、壓迫或轉(zhuǎn)移的情況下，產(chǎn)生“遠隔”效應(yīng)而出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。PNS 可累及神經(jīng)元、髓鞘、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉，病變部位無癌組織直接侵犯神經(jīng)組織，或無神經(jīng)組織感染、血管性并發(fā)癥的證據(jù)［1］。由于PNS 的發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)不典型，而且臨床醫(yī)生對其認識不足，往往造成誤診、漏診。本文回顧性分析24 例診斷為PNS 的病例資料，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006～2013 年我院共收治并確診的PNS 患者24 例，其中男14 例(58.3%)，女10 例(41.7%)，男女比例為1∶0.7，年齡40～83歲，平均68.7 歲。

1.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 邊緣葉腦炎4 例，表現(xiàn)為記憶力下降、反應(yīng)遲鈍。亞急性小腦變性4 例，均為亞急性起病，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、言語不清，頭部MRI見小腦萎縮。腦干腦炎2 例，主要表現(xiàn)為復(fù)視、眩暈。副腫瘤性周圍神經(jīng)病7 例，表現(xiàn)為四肢遠端麻木、疼痛，四肢遠端襪套樣感覺減退，肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。Lambert-Eaton 肌無力綜合征6例，表現(xiàn)為四肢近端及軀干無力、腱反射減弱。副腫瘤性惡病質(zhì)肌病1 例，表現(xiàn)為四肢肌肉萎縮、雙下肢痛。

1.3 腫瘤來源 24 例PNS 患者中，肺癌19 例(79.1%)，胃癌2 例(8.3%)，甲狀腺癌1 例(4.2%)，淋巴瘤1 例(4.2%)，前列腺癌1 例(4.2%)。其中1 例表現(xiàn)為副腫瘤性亞急性小腦變性的患者，先后患有結(jié)腸腺癌、肺鱗癌和腎透明細胞癌，均接受手術(shù)治療，然后表現(xiàn)為PNS。具體PNS亞型及腫瘤來源見表1。

表1 PNS 亞型及腫瘤來源

1.4 PNS 與腫瘤發(fā)現(xiàn)的先后順序 24 例PNS中，腫瘤發(fā)現(xiàn)在前的6 例，占25%。其余18 例(75%)均為先診斷PNS 然后再尋找出腫瘤。19 例肺癌患者中，16 例先表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，然后診斷肺癌。2 例胃癌均是先出現(xiàn)PNS 癥狀，而1 例甲狀腺癌、1 例淋巴瘤、1 例前列腺癌均是先診斷腫瘤然后表現(xiàn)出PNS 癥狀。

2 討論

PNS 多見于中、老年人，以肺癌并發(fā)者最為多見，也可見于消化道惡性腫瘤、卵巢癌、乳腺癌、霍奇金病等。本組病例平均年齡68.7 歲，而且24 例患者中，19 例為肺癌，符合PNS 的發(fā)病規(guī)律。PNS 的病因并不十分清楚。以前認為可能由于癌腫分泌激素樣物質(zhì)或細胞因子直接損害神經(jīng)系統(tǒng)所致。目前認為PNS 的發(fā)病機制主要與自身免疫異常有關(guān)，腫瘤表達與正常神經(jīng)元抗原相同的抗原或與抗原性相關(guān)的分子，誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生，激發(fā)T 細胞免疫應(yīng)答，通過分子模擬機制攻擊神經(jīng)系統(tǒng)［2］。

PNS 可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，如腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉等，按主要累及的部位可分為:(1)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng):包括亞急性小腦變性、副腫瘤性腦脊髓炎、副腫瘤性斜視性眼陣攣-肌陣攣及脊髓炎等。(2)副腫瘤性周圍神經(jīng)病:包括亞急性感覺神經(jīng)元病、亞急性運動神經(jīng)病、感覺-運動或自主神經(jīng)元病等。(3)累及神經(jīng)-肌肉接頭及肌肉:如Lambert-Eaton 肌無力綜合征、皮肌炎、多發(fā)性肌炎及惡病質(zhì)肌病、壞死性肌病等。PNS 的特征性癥狀包括亞急性小腦變性、邊緣葉腦炎等。多數(shù)患者的PNS 癥狀出現(xiàn)于腫瘤之前，可在數(shù)年后才發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤，本組病例中16 例肺癌、2 例胃癌都是先出現(xiàn)PNS 癥狀，然后才診斷原發(fā)腫瘤的。

近年來，已經(jīng)在PNS 患者血清中發(fā)現(xiàn)多個特異性抗體與本綜合征有關(guān):抗-Hu 抗體(抗神經(jīng)元抗體)，與副腫瘤性腦脊髓炎有關(guān)［3］;抗-Yo 抗體，是特異性抗小腦浦肯野細胞抗體與副腫瘤性小腦變性有關(guān)［4］;抗-Ri 抗體(抗神經(jīng)元骨架蛋白抗體)，與副腫瘤性斜視性眼肌陣攣-肌陣攣相關(guān)［5］;抗電壓門控鈣通道抗體(VGCC)，見于Lambert-Eaton 肌無力綜合征［6］。

盡快識別PNS 的癥狀對于早期診斷潛在的癌腫并開始治療尤為重要。臨床可以開展相關(guān)抗體的檢測輔助分析PNS 的類型。PNS 尚無特效療法，治療原發(fā)腫瘤最為重要，有些患者治療原發(fā)腫瘤后PNS 癥狀明顯緩解。針對PNS 的不同臨床表現(xiàn)可以使用維生素類藥物，必要時可試用血漿置換、激素及免疫抑制劑等。

［1］Ferrer L.Pathology of paraneoplastic syndromes of the central and peripheral nervous systems and muscle［J］.Rev Neurol，2000，31(12):1228-1236.

［2］Darnell RB，Posner JB.Paraneoplastic syndromes involving the nervous system［J］.N Eng J Med，2003，349(16):1543-1554.

［3］Graus F，Keime-Guibert F，Rene R，et al.Anti-Hu-associated paraneoplastic encephalomyelitis analysis of 200 patients［J］.Brain，2001，124:1138-1148.

［4］Greenlee JE，Clawson SA，Hill KE，et al.Purkinje cell death after uptake of anti-Yo antibodies in cerebellar slice culture［J］.J Neuropathol Exp Neurol，2010，69(10):997-1007.

［5］Luque FA，F(xiàn)urneaux HM，F(xiàn)erziger R，et al.Anti-Ri:an antibody associated with paraneoplastic opsoclonus and breast cancer［J］.Ann Neurol，1991，29(3):241-251.

［6］Fukuda T，Motomura M，Nakao Y，et al.Reduction of P/Q-type calcium channels in the postmortem cerebellum of paraneoplastic cerebellar degeneration with Lambert-Eaton myasthenic syndrome［J］.Ann Neurol，2003，53(1):21-28.