姜美曦，何志義

真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)是一種克隆性紅細(xì)胞增多為主的慢性骨髓高增殖低凋亡疾病，多數(shù)情況下是由于癌基因突變，比如JAK2 V617F 突變［1］。臨床表現(xiàn)以紅細(xì)胞增多為主的兩系或三系增多，及由此引起的高粘滯血癥，其合并血栓形成的發(fā)病率高，為22%～27%［2］。因原發(fā)病癥狀可不典型，極易造成誤診漏診?，F(xiàn)將我科收治的以腦梗死為首診的3 例患者報(bào)告如下。

1 病例介紹

病例1，女性，60 歲，因左上肢無(wú)力半個(gè)月入院?；颊甙雮€(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢無(wú)力伴麻木感，持物差，余肢體無(wú)活動(dòng)不靈及麻木感。3 d 前患者左手出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，遂來(lái)診。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)吞咽困難，無(wú)頭迷及復(fù)視。入院查體:體溫36.5 ℃，呼吸78 次/min，血壓137/77 mmHg。神志清，口唇及十指指端發(fā)紺。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。雙側(cè)瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。左上肢肌力Ⅳ級(jí)，余肢體肌力正常。感覺(jué)正常。輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 21×109，N 78.2%，L 15.3%，RBC 6.36×109/L，Hb 162 g/L，PLT 258×109/L。血糖、離子及肝腎功各項(xiàng)指標(biāo)正常。腹部B 超未見(jiàn)明顯異常。頭部MR 示:右側(cè)頂葉出血性梗死灶。心電圖正常。入院診斷:(1)腦梗死;(2)真性紅細(xì)胞增多癥。診治經(jīng)過(guò):入院后完善各項(xiàng)檢查并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，明確診斷后給予血液稀釋，羥基脲口服，長(zhǎng)春西汀營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，依達(dá)拉奉清除自由基等治療，患者左上肢無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)，多次復(fù)查血常規(guī)RBC 降至5.77×109/L，Hb 148 g/L 后，囑患者出院后繼續(xù)間斷口服羥基脲，定期門診復(fù)查血常規(guī)。

病例2，女性，72 歲，因發(fā)作性左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6 d，加重3 d 入院。患者6 d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈并摔倒，起身后好轉(zhuǎn)如常，上述癥狀發(fā)作數(shù)次。3 d 前患者上述癥狀再次出現(xiàn)，持續(xù)不緩解，伴口角左偏，言語(yǔ)笨拙，為求進(jìn)一步診治來(lái)診。病來(lái)偶有飲水嗆咳，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐發(fā)作。入院查體:體溫36 ℃，呼吸89 次/min，血壓140/80 mmHg。神志清，口唇及十指指端發(fā)紺(見(jiàn)圖1)。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。雙側(cè)瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺。左側(cè)肌力Ⅱ級(jí)，余肢體肌力正常。感覺(jué)正常。輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.65×109，N 81.2%，L 11.2%，RBC 7.92×109/L，Hb 214 g/L，PLT 220×109/L，血糖、離子及肝腎功各項(xiàng)指標(biāo)正常。腹部B 超未見(jiàn)明顯異常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示:真性紅細(xì)胞增多癥。頭部MR+DWI 示:右側(cè)內(nèi)囊近期腦梗死(見(jiàn)圖2～圖6)。JAK2 V617F 基因檢測(cè)示基因突變(見(jiàn)圖7)。心電圖正常。入院診斷:(1)急性腦梗死;(2)真紅細(xì)胞增多癥。診治經(jīng)過(guò):入院后進(jìn)一步完善檢查，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、降纖、血液稀釋等治療，患者左側(cè)肢體活動(dòng)不靈癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)RBC 降至7.55×109/L，Hb 209 g/L，后，囑患者出院后多飲水，繼續(xù)間斷口服羥基脲，定期門診復(fù)查血常規(guī)。

病例3，女性，56 歲，因抽搐，胡言亂語(yǔ)4 d 入院?；颊? d 前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)意識(shí)不清，抽搐，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，肢體伸直，口角歪斜。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU 搶救，醒后出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，不認(rèn)識(shí)家人。為求進(jìn)一步診治來(lái)診。病來(lái)有飲水嗆咳，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛頭 暈。入院查體:體溫36.5 ℃，呼吸56次/min，血壓160/80 mmHg。神志恍惚，口唇及十指指端發(fā)紺。雙側(cè)瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。感覺(jué)查體不配合。輔助檢查:血常規(guī)示RBC 5.75×109/L，Hb 165 g/L。腹部B 超未見(jiàn)明顯異常。頭部MR+DWI 示:雙側(cè)小腦、左側(cè)顳葉海馬區(qū)，雙側(cè)丘腦、左側(cè)胼胝體壓部近期梗死。左側(cè)顳葉海馬區(qū)出血性梗死可能性大。入院診斷:(1)急性腦梗死;(2)真性紅細(xì)胞增多癥。診治經(jīng)過(guò):入院后進(jìn)一步完善檢查，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、降纖、血液稀釋等治療，患者未出現(xiàn)抽搐，但仍不認(rèn)識(shí)家人，多次復(fù)查血常規(guī)RBC 降至4.72×109/L，Hb 138 g/L，后，囑患者出院后多飲水，繼續(xù)間斷口服羥基脲，定期門診復(fù)查血常規(guī)。

2 討論

真性紅細(xì)胞增多癥在我國(guó)尚不常見(jiàn)，起病隱匿，早期多不被注意，有15%甚至更多的患者是以腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)就診［3］。本文報(bào)道的3 例患者均為中老年女性，結(jié)合患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺失癥狀，神經(jīng)影像學(xué)改變及血生化檢查支持真紅細(xì)胞增多癥合并腦梗死的診斷。真性紅細(xì)胞增多癥所致的腦梗死目前病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其機(jī)制與高血粘度相關(guān)的腦血流量減少及血小板功能異常相關(guān)［4］。真性紅細(xì)胞增多癥引起腦血管疾病是由于增多的異常紅細(xì)胞常浸潤(rùn)動(dòng)脈壁，血粘度增高，血流緩慢，導(dǎo)致腦血管發(fā)生閉塞所致;同時(shí)血容量增多，血壓升高，血管壓力增大，血管過(guò)度充盈擴(kuò)張迂曲易形成出血。正如本文報(bào)道的病例中，2 例有出血性梗死的表現(xiàn)，其機(jī)制與閉塞血管的再通，側(cè)支循環(huán)的形成，閉塞血管的高灌注等因素相關(guān)［5］。

研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的PV 患者中存在JAK2 V617F 基因點(diǎn)的突變，因此，真性紅細(xì)胞增多癥的診斷，除了血液學(xué)和骨髓方面的檢查，還應(yīng)做基因的檢測(cè)。JAK2 V617F 突變陽(yáng)性的PV 患者均為單核苷酸突變，突變位點(diǎn)原來(lái)的鳥嘌呤(G)被胸腺嘧啶(T)取代，使原位的纈氨酸錯(cuò)義編碼為苯丙氨酸，導(dǎo)致JAK2 的激酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)自我磷酸化激活，進(jìn)一步激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，引起內(nèi)生性的紅細(xì)胞系克隆性生成［6］。在新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，JAKJAK2 V617F 已經(jīng)成為真紅診斷的一個(gè)重要指標(biāo)［7］。

圖1 可見(jiàn)患者皮膚紅紫，十指發(fā)紺

圖2 右側(cè)基底節(jié)長(zhǎng)T1信號(hào)

圖3 右側(cè)基底節(jié)長(zhǎng)T2信號(hào)

圖4 右側(cè)基底節(jié)FLAIR 高信號(hào)

圖5 DWI 高信號(hào)

圖6 ADC 低信號(hào)

圖7 JAK2 V617F 基因檢測(cè)

真性紅細(xì)胞增多癥合并腦梗死較少見(jiàn)，一旦確診，應(yīng)盡早治療，血液稀釋是最簡(jiǎn)單有效的方法。雖然已發(fā)表的Meta 分析沒(méi)有明確證實(shí)血液稀釋能使腦卒中的患者從中得到獲益，但美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南指出了血液稀釋可能有價(jià)值，并且臨床觀察證實(shí)血液稀釋可能會(huì)使真紅細(xì)胞增多癥合并腦梗死的患者從中得到獲益［8］。配合骨髓抑制劑羥基脲，可提高療效。本文報(bào)道的3 例患者經(jīng)過(guò)血液稀釋及羥基脲治療后，神經(jīng)缺損癥狀均有改善。

筆者認(rèn)為，對(duì)于中老年患者當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴皮膚紅紫應(yīng)予重視，血液學(xué)和骨髓方面的檢查應(yīng)為常規(guī)檢查項(xiàng)目［9］，有條件盡可能行JAK2 基因檢測(cè)［10］。早期治療，可改善患者的預(yù)后。本文的病例提示我們:對(duì)于急性腦梗死的患者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的檢查，不要忽略梗死的少見(jiàn)病因。

［1］Passamonti F.How I treat polythemia vera［J］.Blood，2012，12:275-284.

［2］尹變利，李利萍，方 媛.以腦梗塞為首要表現(xiàn)的真性紅細(xì)胞增多癥［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2005，13(5):394.

［3］Gruppo Italiano Studio Policitemica:Polycythemia vera:the natural historyof 1213 patients followed for 20 years［J］.Ann Intern Med，1995，125:656-664.

［4］Sanahuja J，Marti-Fabreqas J，Marti-Vilalta JL.Carotid thrombus and cerebral infarction as the initial clinical manifestation of polycythemia vera［J］.Neurologia，2005，20(4):194-196.

［5］邵汝升，李花蓮，韓麗麗.真性紅細(xì)胞增多癥全并復(fù)發(fā)性多部位出血性腦梗塞1 例報(bào)告［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2006，14(5):329.

［6］Ruben A.Mesanavigating the evolving paradigms in the diagnosis and treatment of myeloproliferative［J］.ASH Education Program Book，2007，1:355-362.

［7］朱俊芳，劉 媛，劉 蓓，等.骨髓增殖性疾病中JAK2V617F 基因突變及與臨床特征的關(guān)系［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2011，19(4):916-920.

［8］Zoraster RM，Rison RA.Acute embolic cerebral ischemia as an initial presentation of polycythemia vera:a case report［J］.Zoraster and Rison Journal of Medical Case Reports，2013，7:131.

［9］Meng R，Zhou J，Ji XM，et al.Thediagnosis and treatment of polycythemia rubra vera manifesting as acute cerebral stroke［J］.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2006，45(5):366-368.

［10］吳迪炯，孫 潔，周郁鴻.骨髓增殖性疾病的認(rèn)知和治療［J］.國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2010，33(3):276-278.