李尉蘭，何碧珍，辛翠儀

（佛山市南海婦幼保健院 手術(shù)室，廣東 佛山 528200）

剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因，而引起產(chǎn)后出血的主要原因（70%～80%）是宮縮乏力[1]。針對宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血主要是使用宮縮劑進(jìn)行預(yù)防和治療，包括縮宮素、麥角新堿、前列腺素衍生物等。欣母沛是15-甲基前列腺素F2α的氨丁三醇鹽溶液，是當(dāng)前治療子宮收縮乏力最有效的藥物之一[2]，但在促進(jìn)子宮體肌收縮的同時(shí)也會(huì)促使胃腸道平滑肌的收縮，從而導(dǎo)致明顯的消化道不良反應(yīng)發(fā)生。欣母沛可以直接行子宮體注射，也可以在上臂三角肌處進(jìn)行注射，筆者發(fā)現(xiàn)目前尚無針對欣母沛不同注射部位所致消化道不良反應(yīng)比較的文獻(xiàn)報(bào)道，故在臨床開展相關(guān)研究，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2012年12月在我院實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)并在術(shù)中使用欣母沛預(yù)防產(chǎn)后出血的267例產(chǎn)婦納入本次研究，排除合并消化道潰瘍、過敏體質(zhì)、哮喘、青光眼、高血壓、凝血功能異常、產(chǎn)道撕裂傷、心/肝功能不全者。其中行子宮體注射143 例為宮體組，年齡（27.4±9.2）歲，體質(zhì)量（65.1±18.3）kg，孕周（38.2±2.7）周，剖宮產(chǎn)指證為前置胎盤83例，疤痕子宮27例，雙胎妊娠21例，其他12例；行上臂三角肌注射124例為三角肌組，年齡（25.8±7.9）歲，體質(zhì)量（66.7±16.8）kg，孕周（37.8±2.6）周，剖宮產(chǎn)指證為前置胎盤75例，疤痕子宮20例，雙胎妊娠16例，其他13例。兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕周、剖宮產(chǎn)指征等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 用藥方法 本組剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)采用持續(xù)性硬膜外麻醉，下腹部橫切口。切開子宮下段后吸盡羊水，待胎兒娩出后立即給予子宮體或上臂三角肌處欣母沛250 μg注射，如出血較為明顯，間隔15～30 min進(jìn)行追加注射，最高總劑量不超過2 mg。上臂三角肌注射由巡回護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，在三角肌中上三分之一處肌內(nèi)注射，深度在0.5～0.8 cm，注射時(shí)間為30 s左右，注射后按壓30 s；而子宮體注射由臺(tái)上手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行，注射部位為子宮體底部，肌內(nèi)注射深度0.2～0.4 cm，避免穿透子宮體肌層進(jìn)入宮腔。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出血量 比較剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h和24 h的出血量，待胎兒娩出后開始記錄出血量，可以直接吸出或收集到的血液置入量筒測量毫升數(shù)；紗布和吸水墊事先稱重，吸血后再次稱重，重量的前后之差代表出血的重量，再按血液1.05 g重量等同于1 mL體積進(jìn)行換算，產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后2 h出血量大于400 mL或產(chǎn)后24 h出血大于500 mL[1]。

1.3.2 不良反應(yīng) 觀察應(yīng)用欣母沛后的不良反應(yīng)，包括消化道不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等）、心血管不良反應(yīng)（血壓升高、心率加快等）和其他不良反應(yīng)（面色潮紅、出汗、發(fā)熱等），患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)立即遵醫(yī)囑給予1 mg長托寧肌內(nèi)注射。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)型變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況的比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后2 h和24 h出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，宮體組產(chǎn)后出血5例（3.5%），三角肌組產(chǎn)后出血4例（3.2%），其中4例經(jīng)聯(lián)合使用欣母沛，米索前列醇和鈣劑止血，2例經(jīng)子宮紗布填塞止血，2例給予結(jié)扎子宮動(dòng)脈止血，1例經(jīng)切除子宮止血，全組無死亡病例，兩組產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況的比較

2.2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較 三角肌組產(chǎn)婦發(fā)生消化道不良反應(yīng)43例（34.8%），子宮體組發(fā)生消化道不良反應(yīng)22例（15.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出現(xiàn)消化道不適癥狀患者遵醫(yī)囑給予長托寧1 mg肌內(nèi)注射后，癥狀消失或好轉(zhuǎn)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較（例）

3 討論

3.1 不同部位注射欣母沛均能有效控制產(chǎn)后出血

欣母沛又稱卡前列素氨丁三醇，與其他類型的前列腺素衍生物如米索前列醇，卡孕栓相比，具有起效快，作用持久，收縮子宮肌肉作用強(qiáng)等特點(diǎn)[3]，還可同時(shí)擴(kuò)張子宮頸，收縮胎盤附著部位的子宮肌，促進(jìn)胎盤的排出，是治療難治性宮縮乏力的首選用藥。具有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦大部分具有產(chǎn)后出血的高危因素，如前置胎盤、疤痕子宮、多胎妊娠等。預(yù)防性使用宮縮劑可以明顯減少這些高危產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的發(fā)生，從而減少產(chǎn)婦的死亡率。產(chǎn)后出血較多會(huì)對產(chǎn)婦腦垂體功能產(chǎn)生較大的影響，輕者導(dǎo)致產(chǎn)婦乳汁分泌延遲或無乳汁分泌，嚴(yán)重的可致席漢氏綜合征，甚至失血性休克而死亡。本研究顯示，欣母沛無論在子宮體或三角肌處注射，預(yù)防產(chǎn)后出血的有效率均超過96.0%，能有效控制產(chǎn)后出血量。

3.2 子宮體注射欣母沛可減少消化道不良反應(yīng)欣母沛主要通過抑制腺苷酸環(huán)化酶使細(xì)胞內(nèi)游離鈣升高而促使平滑肌收縮，3～5 min起效，30 min達(dá)到作用高峰，作用維持2 h左右。欣母沛在促進(jìn)子宮肌肉收縮的同時(shí)，也使其他部位的平滑肌發(fā)生相應(yīng)的收縮，包括消化道、呼吸道和血管平滑肌[4]，而消化道平滑肌收縮常導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉的發(fā)生。本研究顯示，欣母沛三角肌注射后的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于子宮體注射，機(jī)制可能在于三角肌注射后的欣母沛需要經(jīng)全身循環(huán)后才能到達(dá)子宮發(fā)揮作用，全身循環(huán)的同時(shí)可刺激其他部位的平滑肌收縮，而子宮體注射則直接發(fā)揮收縮子宮體肌的作用。因此，本研究提示應(yīng)優(yōu)先選擇宮體注射預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)宮體注射不易實(shí)施時(shí)，可選擇三角肌進(jìn)行注射，由于三角肌處注射具有較高的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率，可同時(shí)預(yù)防性地使用長托寧肌內(nèi)注射，從而將消化道反應(yīng)降到最低。

3.3 欣母沛注射的護(hù)理要點(diǎn) 欣母沛除了收縮子宮體和消化道平滑肌外，還可收縮呼吸道平滑肌導(dǎo)致哮喘的發(fā)生，因此，欣母沛禁止在有哮喘的產(chǎn)婦中使用，術(shù)前需要詳細(xì)了解產(chǎn)婦有無哮喘病史；欣母沛也可收縮血管平滑肌而致血壓升高，妊高癥產(chǎn)婦應(yīng)盡量避免使用。肌內(nèi)注射欣母沛以后，需要密切觀察產(chǎn)婦的出血情況和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，出血和藥物不良反應(yīng)均可誘發(fā)和加重產(chǎn)婦的緊張情緒，極易導(dǎo)致意外情況的發(fā)生。在欣母沛肌內(nèi)注射的護(hù)理過程中，需要告知產(chǎn)婦可能會(huì)發(fā)生藥物不良反應(yīng)的類型以及處理方式，消除產(chǎn)婦的不良情緒。一旦出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，一方面立即遵醫(yī)囑使用長托寧進(jìn)行治療；另一方面，需將產(chǎn)婦頭偏向一側(cè)或及時(shí)置入胃管，避免嘔吐導(dǎo)致窒息的發(fā)生。腹痛、腹瀉的產(chǎn)婦需要在臀部墊入吸水墊，注意避免腹瀉的糞便污染陰道和切口。其他不良反應(yīng)如心率加快、血壓升高，需要?jiǎng)討B(tài)心電監(jiān)測，及時(shí)給予對癥治療和相應(yīng)的護(hù)理。需要注意的是，有文獻(xiàn)報(bào)道子宮體注射欣母沛時(shí)引發(fā)了羊水栓塞[5-7]。因此，欣母沛在子宮體注射前應(yīng)吸盡羊水，從而進(jìn)一步確保欣母沛使用的安全性，減少相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

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