郭小蘭，劉湘，李偉

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院藥劑科，湘潭 411100)

1例重型開放粉碎性骨折感染患者的會(huì)診與用藥分析

郭小蘭，劉湘，李偉

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院藥劑科，湘潭 411100)

通過對(duì)1例重型開放粉碎性骨折感染患者的多次會(huì)診及用藥方案進(jìn)行分析,總結(jié)臨床藥師在參與患者藥物治療過程中的切入點(diǎn)。對(duì)于重型開放粉碎性骨折感染患者,在無臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等感染證據(jù)不足的情況下,應(yīng)進(jìn)一步探討抗菌藥物使用療程,以避免病情延誤,縮短治療時(shí)間。通過醫(yī)生和藥師的相互配合,可保證患者安全、有效用藥。

骨折,粉碎性,開放性,重型；感染；會(huì)診；合理用藥

重型開放粉碎性骨折繼發(fā)組織壞死、感染是創(chuàng)傷骨科中經(jīng)常遇到的一個(gè)難題,創(chuàng)口遷延不愈,有的發(fā)展為慢性骨髓炎。臨床藥師通過對(duì)1例重型開放粉碎性骨折感染患者的多次會(huì)診及用藥方案進(jìn)行分析,總結(jié)藥師在參與藥物治療過程中的切入點(diǎn),并探討在無臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室等感染證據(jù)不足的情況下抗菌藥物使用療程。

1 臨床資料

患者,女,15歲,身高162 cm,體質(zhì)量52 kg,2011年9月26日因“車禍外傷2 h”入院。既往體健,無食物及藥物過敏史。入院檢查:體溫36.4℃,脈搏106次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓:130/92 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。輔助檢查:X線片提示,右側(cè)股骨下段粉碎性骨折。入院診斷:①右股骨下段重型開放粉碎骨折并骨缺損；②右膝關(guān)節(jié)開放性損傷；③右側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)長程重型挫傷、斷裂并部分缺損；④右腘窩后側(cè)肌群廣泛斷裂傷并壞死；⑤右側(cè)腘動(dòng)脈損傷。2011年9月26日患者急診行右大腿清創(chuàng)血管神經(jīng)肌肉探查,腘窩后側(cè)肌群修復(fù),股骨粉碎骨折復(fù)位克氏針交叉固定+石膏固定術(shù)；2011年10月11日行右側(cè)股骨清創(chuàng)、克什針取出、骨折復(fù)位外固定架固定術(shù),封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流覆蓋術(shù),均予以阿莫西林克拉維酸鉀(1.2 g,靜脈滴注,q8 h)+甲硝唑(0.5 g,靜脈滴注,q8 h)抗感染；2011年10月21日行右側(cè)腘窩清創(chuàng)、封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流負(fù)創(chuàng)材料覆蓋、取左大腿游離植皮術(shù),改注射用頭孢呋辛(2 g,靜脈滴注,q8 h)抗感染。手術(shù)后病情基本穩(wěn)定,無發(fā)熱,傷口敷料干燥。2011年11月1日拆除封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流裝置,見植皮85%成活。查血常規(guī)、肝腎功能等基本正常。11月4日患者腘窩處見少量淺綠色膿性分泌物,11月8日分泌物培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌+肺炎克雷白桿菌,改氨曲南(2 g,靜脈滴注,q8 h)抗感染?；颊邽镚ustiloⅢ型開放骨折,根據(jù)《骨折治療的AO原則》［1］,應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療,后根據(jù)藥物抗菌譜和藥敏結(jié)果改氨曲南為目標(biāo)治療。

2 會(huì)診方案分析

2011年11月22日分析結(jié)果:11月17日起患者出現(xiàn)午后發(fā)熱,體溫約38℃,未作處理可自行恢復(fù),2011年11月21日停用氨曲南后體溫正常,是否為藥物熱醫(yī)生請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。體檢見患者右下肢敷料稍滲濕,換藥見腘窩處可流出淺綠色炎性分泌物,植皮85%成活。檢查:2011年11月11日血常規(guī)白細(xì)胞8.6×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.604,嗜酸粒細(xì)胞比例0.052；血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)3.9 mg·L-1。2011年11月12日血沉49 mm·h-1。2011年11月14日白細(xì)胞7.5×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.637,嗜酸粒細(xì)胞比例0.076；CRP 5.44 mg·L-1。2011年11月21日CRP 12.3mg·L-1；肝腎功能(-)；X線較前無變化。2011年11月8日、2011年11月14日分泌物培養(yǎng)均示銅綠假單胞菌陽性,對(duì)亞胺培南、左氧氟沙星、頭孢哌酮、頭孢吡肟、妥布霉素等藥物敏感?；颊甙l(fā)熱,臨床藥師認(rèn)為:①不排除藥物熱［2］。排查使用的藥物,氨曲南可引起藥物熱,患者使用氨曲南9 d出現(xiàn)發(fā)熱,符合一般藥物熱發(fā)生的時(shí)間［3］,且停用后患者未再發(fā)熱；此次住院患者有輸氨基酸、輸血出現(xiàn)不適現(xiàn)象,血常規(guī)提示嗜酸粒細(xì)胞增高,分析患者可能為過敏體質(zhì)。②感染。CRP、血沉等感染性指標(biāo)升高,需考慮耐藥菌或骨傷科常見的金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌,氨曲南僅對(duì)革蘭陰性菌有效。故建議停用氨曲南,繼續(xù)分泌物培養(yǎng),換用對(duì)多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等具有較強(qiáng)抗菌活性且藥敏結(jié)果提示對(duì)銅綠假單胞菌敏感的頭孢吡肟［3］(2 g,靜脈滴注,q12 h)繼續(xù)治療,同時(shí)加強(qiáng)傷口局部處理,用阿米卡星洗劑噴洗患處,聯(lián)合用藥以減少耐藥菌,提高藥物療效。

2011年11月23日:患者未再發(fā)熱,考慮藥物熱可能性大。

2011年11月29日:分泌物培養(yǎng)結(jié)果示鮑曼不動(dòng)桿菌陽性,因兩次培養(yǎng)細(xì)菌不一致,且第2次培養(yǎng)結(jié)果為泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌,醫(yī)生再次請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。體檢見患者右下肢敷料稍滲濕,傷口分泌物較前明顯減少,換藥見腘窩處仍可引流出淺綠色炎性分泌物。2011年11月22日檢查血沉32 mm·h-1。臨床藥師分析認(rèn)為:①患者傷口分泌物減少,治療有效；②分泌物仍為淺綠色,符合銅綠假單胞菌的生物學(xué)特性；③鮑曼不動(dòng)桿菌在我院骨科環(huán)境中廣泛存在,不排除為污染菌。故建議:繼續(xù)原抗感染方案；復(fù)查分泌物培養(yǎng),必要時(shí)再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果并結(jié)合臨床等行藥物調(diào)整；加強(qiáng)傷口局部處理,注意對(duì)泛濫藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的防控隔離。

2012年1月3日:復(fù)查結(jié)果仍為銅綠假單胞菌,氨曲南耐藥,頭孢吡肟、阿米卡星敏感,考慮鮑曼不動(dòng)桿菌污染菌可能性大。

2012年1月6日:因患者血常規(guī)提示白細(xì)胞減少,醫(yī)生請(qǐng)臨床藥師第3次會(huì)診。體檢見患者傷口敷料稍滲濕,腘窩創(chuàng)面愈合,植皮成活,無疼痛、發(fā)熱等,但患者近段時(shí)間出現(xiàn)頭痛、咽痛、鼻塞、咳嗽等不適現(xiàn)象。檢查:2012年1月5日血常規(guī)白細(xì)胞1.7×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.172,淋巴細(xì)胞比例0.690；CRP 20 mg·L-1,血沉31 mm·h-1。2012年1月6日白細(xì)胞1.1×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.243,淋巴細(xì)胞比例0.598。2012年1月5日X線檢查較2011年12月30日無變化。臨床藥師會(huì)診意見:①患者創(chuàng)傷性感染,多次分泌物培養(yǎng)均示銅綠假單胞菌,不排除感染所致血常規(guī)降低,建議注意傷口情況；②要注意藥物對(duì)血常規(guī)的影響。藥品說明書提示頭孢吡肟有使白細(xì)胞減少的不良反應(yīng),該藥已使用6周,建議暫停頭孢吡肟,予聚維酮碘、阿米卡星洗劑清洗創(chuàng)面；③患者近段時(shí)間出現(xiàn)頭痛、咽痛、鼻塞、咳嗽等癥狀,血常規(guī)降低不排除病毒感染引起；④注意隔離,防止交叉感染；⑤可請(qǐng)血液科會(huì)診。

2012年1月9日:血清病毒4項(xiàng)示風(fēng)疹病毒IgG (+)、巨細(xì)胞病毒IgG(+),結(jié)合血液科與臨床藥師會(huì)診意見,醫(yī)生予以完善相關(guān)檢查、抗病毒、升白細(xì)胞等處理,患者血常規(guī)恢復(fù)正常。白細(xì)胞降低為病毒感染可能性大,同時(shí)藥物引起亦不排除。

2012年1月21日:復(fù)查患者血常規(guī)恢復(fù)正常,是否需繼續(xù)使用抗感染藥物？醫(yī)生請(qǐng)臨床藥師第4次會(huì)診。體檢見患者傷口敷料干燥,無明顯紅腫熱痛,創(chuàng)面愈合,植皮成活。檢查:2012年1月19日血常規(guī)白細(xì)胞8.4×109·L-1,中性粒細(xì)胞0.715。臨床藥師認(rèn)為目前患者已停用頭孢吡肟17 d,傷口無特殊變化,建議治療同前,繼續(xù)觀察傷口情況,復(fù)查相關(guān)檢查,再酌情考慮是否需全身用藥。

2012年1月30日:患者一般情況可,訴傷口疼痛減輕,無發(fā)熱。右下肢敷料干燥,換藥見患肢腘窩處創(chuàng)面愈合,植皮成活。2012年2月5日患者右下肢敷料稍滲濕,醫(yī)生換藥探查見一竇道,給予哌拉西林他唑巴坦鈉(3.375 g,靜脈滴注,q8 h)抗感染。

2012年2月25日:患者股骨下端粉碎性骨折手術(shù)后骨折延遲愈合及竇道形成,多次傷口分泌物培養(yǎng)均示銅綠假單胞菌,予抗感染治療后,竇道未見愈合,因患者2 d后再次手術(shù),且現(xiàn)輸液后感頭暈不適,醫(yī)生第5次請(qǐng)臨床藥師會(huì)診?；颊咴V傷口仍有分泌物流出,午后感頭暈不適,既往一種藥物輸注一段時(shí)間后均有頭暈現(xiàn)象,但未予重視。2012年2月14日復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能基本無異常；X線:右股骨下段骨折延遲愈合并發(fā)感染,疑死骨形成；CT:右股骨下段骨折延遲愈合并發(fā)感染。臨床藥師認(rèn)為:①哌拉西林/他唑巴坦鈉可引起頭痛、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)［4］,該藥已使用20 d,昨日停用患者未再頭暈,結(jié)合問診情況,不排除藥物引起；②患者長期臥床,依從性差,心理因素、體位改變等也可能引起頭暈。患者經(jīng)多次清創(chuàng)手術(shù)、抗感染等治療后,現(xiàn)竇道未見閉合,多次分泌物培養(yǎng)均示銅綠假單胞菌感染。藥物體外實(shí)驗(yàn)良好,感染卻控制欠佳,可能與多種因素有關(guān),患者2 d后需再次手術(shù),建議繼續(xù)細(xì)菌培養(yǎng),治療上可予磷霉素加頭孢哌酮/舒巴坦鈉(采用時(shí)間差攻擊療法［5］:磷霉素4 g加5%葡萄糖注射液100 m L靜脈滴注完畢后60 min立即給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉4 g加0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注,2次·d-1),兩藥聯(lián)用可抑制銅綠假單胞菌生物膜的形成和抵抗耐藥菌,同時(shí)注意監(jiān)測肝腎功能。

2012年2月28日:分泌物培養(yǎng)陰性,可能與抗感染藥物的使用、取樣等有關(guān)?；颊?月28日行右股骨下段骨髓炎病灶清除術(shù)加萬古霉素和慶大霉素復(fù)合骨水泥填塞術(shù),繼續(xù)磷霉素加頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染,2個(gè)月后慢性骨髓炎控制良好繼續(xù)后續(xù)治療。

3 討論

該患者多次會(huì)診,意見均被采納。整個(gè)會(huì)診過程,臨床藥師以專業(yè)特長及與患者的溝通作為工作的切入點(diǎn),協(xié)助醫(yī)生解決了患者在治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞降低、頭昏等問題?；颊咦罱K發(fā)展為慢性骨髓炎,主要可能與本身疾病有關(guān):①傷口創(chuàng)傷大,污染嚴(yán)重,傷口常有暴露,是條件致病菌感染的有利因素；②可能與銅綠假單胞菌的生物學(xué)特性及骨傷科臨床特點(diǎn)［6］、生物膜形成有關(guān)；③傷口存在壞死和缺血組織時(shí),細(xì)菌易聚集、隱藏以躲避免疫系統(tǒng)的攻擊,有時(shí)單獨(dú)使用抗菌藥物而不結(jié)合手術(shù)往往無法有效控制感染。臨床藥師未?？苹⑺帉W(xué)長程監(jiān)護(hù)不夠、藥師對(duì)疾病的評(píng)估和臨床思維能力有待加強(qiáng)等也反映出臨床藥師工作中存在的一些問題。本病例需進(jìn)一步探討的是:在第3和第4次會(huì)診時(shí),臨床藥師認(rèn)為頭孢吡肟已使用6周,滿足一般骨髓炎的療程,加之在患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室等感染證據(jù)不足的情況下,建議加強(qiáng)局部處理停用了全身抗感染藥物,方案是否正確？患者病情的發(fā)展是必然還是被低估了？此時(shí)全身用藥意義究竟有多大？如果臨床藥師有較強(qiáng)的臨床思維與經(jīng)驗(yàn),建議醫(yī)生多綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室、組織病理、微生物和影像學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行正確診斷,及早進(jìn)行處理,患者的轉(zhuǎn)歸是否更滿意？雖多次培養(yǎng)結(jié)果未檢出金黃色葡萄球菌等骨髓炎常見的細(xì)菌,臨床藥師在會(huì)診過程中也考慮并選用了對(duì)金黃色葡萄球菌有作用的第4代頭孢菌素、阿米卡星,但療效欠佳,考慮可能還存在耐藥金黃色葡萄球菌。

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DOI 10.3870/yydb.2014.01.036

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R969.3;R683

A

1004-0781(2014)01-0119-03

2012-10-08

2013-01-28

郭小蘭(1971-),女,湖南湘潭人,副主任藥師,學(xué)士,從事臨床藥學(xué)工作。電話：0731-58214813,E-mail：xiaoguolan7182@sina.com。