徐斌 戴奕娟 梁麗 楊露

黃斑水腫(macular edema，ME)是眼底病的一種常見體征，各種原因如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎和某些內(nèi)眼手術(shù)會因血-視網(wǎng)膜屏障和(或)視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)屏障的破壞導(dǎo)致ME的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的視功能。傳統(tǒng)的氪黃激光或氬綠激光格柵樣激光光凝(macular laser grid photocoagulation，MLG)能有效地減輕ME，但會破壞光感受器細(xì)胞，從而形成光凝點(diǎn)處對應(yīng)的視野暗點(diǎn)，且其可見的激光斑還可能增加治療后發(fā)生視網(wǎng)膜下纖維化和激光斑瘢痕逐漸增大和視野缺損等并發(fā)癥的風(fēng)險［1-7］。微脈沖激光是一種短促的高頻率重復(fù)脈沖激光，可避免光感受器細(xì)胞損傷及視野暗點(diǎn)的形成［8］。而激光治療黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜水腫多選擇黃光，以減少錐細(xì)胞的損傷［9］，因?yàn)辄S斑區(qū)含有較多的葉黃素，存在于視網(wǎng)膜內(nèi)層，它對藍(lán)光有較強(qiáng)的吸收，對綠光、紅光吸收較少，不吸收黃光，在治療黃斑區(qū)病變時，黃光對黃斑損傷最小［10］。本研究采用傳統(tǒng)格柵樣激光光凝與黃色微脈沖激光治療ME患者，比較了兩種治療方式的療效差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2011年8月因視力下降、中心暗點(diǎn)及視物變形在我院就診，經(jīng)散瞳前置鏡眼底檢查、眼底熒光血管造影(fluorescence fundus angiography，F(xiàn)FA)及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查確診的ME患者97例116眼納入本研究。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為MLG組和微脈沖組。MLG組為46例57眼，其中男20例25眼、女26例32眼;年齡26～73歲，平均51.3歲;糖尿病視網(wǎng)膜病變19例28眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞24例25眼，葡萄膜炎1例2眼，白內(nèi)障術(shù)后2例2眼;矯正視力為0.38±0.18，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)為(382.13±129.35)μm，光敏感度為(5.33±1.93)dB。微脈沖組患者51例59眼，其中男23例29眼、女28例30眼;年齡28～75歲，平均52.6歲;糖尿病視網(wǎng)膜病變21例29眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞28例28眼，葡萄膜炎1例 1眼，特發(fā)性 ME 1例 1眼;矯正視力為0.36±0.18，CMT為(379.16±125.18)μm，光敏感度為(5.35±1.78)dB。兩組患者年齡、性別、矯正視力、CMT及光敏感度間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P ＞0.05)。

排除青光眼、白內(nèi)障、屈光間質(zhì)明顯混濁、高度近視、固視功能太差影響微視野及OCT檢查的其他眼部疾病。所有患者均行矯正視力、眼底、FFA、OCT及微視野檢查。矯正視力采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表;5 g·L-1復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后+90 D前置鏡眼底檢查;海德堡HRA-2型熒光眼底血管造影儀行FFA檢查;OCT檢查采用Optovue OCT儀測量CMT。微視野檢查采用Nidek MP-1微視野計(jì)進(jìn)行，測試范圍為黃斑10°，固視目標(biāo)為十字形，光標(biāo)大小采用GoldmannⅢ號視標(biāo)，亮度范圍0～20 dB。測試過程中記錄受檢眼黃斑10°范圍內(nèi)視網(wǎng)膜光敏感度。

1.2 方法 使用科以人公司多波長激光機(jī)以561 nm黃綠光連續(xù)波長的傳統(tǒng)模式MLG對MLG組患者進(jìn)行治療，光斑直徑100 μm，連續(xù)曝光時間0.1 s，光斑間距一個光斑直徑，功率為100～400 mW，I級光斑，激光范圍距黃斑中心凹大于500 μm。使用法國光太(Supra 577 Y)黃色激光對微脈沖組患者進(jìn)行治療。參數(shù)設(shè)置:工作時間0.17 ms，間歇時間1 ms，工作負(fù)載率15%，光斑直徑100 μm，光斑間距一個光斑直徑。在黃斑外測試0.05 s曝光時間連續(xù)模式下所需的激光功率。如激光功率為100 mW，在微脈沖15%負(fù)載率情況下則采用0.15 s曝光時間，雙倍激光功率200 mW，激光范圍距黃斑中心凹至少500 μm。治療后1個月、3個月、6個月，采用治療前的相同設(shè)備與方法行矯正視力、OCT及微視野檢查。以治療后6個月為療效判定時間點(diǎn)，觀察患者治療前后矯正視力、CMT及光敏感度的變化，對比分析治療前后兩組患者矯正視力、CMT及光敏感度差值之間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)均以表示。治療前后矯正視力、CMT及光敏感度比較采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

治療后6個月，MLG組、微脈沖組矯正視力分別為0.41±0.20、0.44±0.18，均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.703、3.398，均為 P＜0.05)。兩組治療前后矯正視力的差值分別為0.07±0.03、0.09±0.02，兩組間差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.584，P＞0.05)。治療后 MLG組、微脈沖組CMT分別為(328.13±107.66)μm、(316.54±73.21)μm，均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.028、4.086，均為 P＜0.05)。兩組治療前后CMT的差值分別為(24.71±11.09)μm、(53.27±13.67)μm，兩組差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.891，P ＞0.05)。

治療后 MLG組、微脈沖組光敏感度分別為(4.33±1.72)dB、(6.52±2.56)dB;MLG組光敏感度較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.381，P＜0.05);微脈沖組光敏感度較治療前提高，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.569，P＜0.05)。MLG組、微脈沖組治療前后光敏感度的差值分別為(-0.89±0.26)dB、(1.12±0.31)dB，兩組差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.791，P ＜0.05)。

3 討論

ME因其損害中心視功能造成嚴(yán)重視力障礙且尚無好的治療方法而備受關(guān)注。目前認(rèn)為ME可能與缺氧導(dǎo)致的血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表達(dá)有關(guān)，它可增強(qiáng)毛細(xì)血管的通透性，促使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生［11-12］，另外RPE層外屏障功能的異常也是細(xì)胞外液體積聚的原因之一。激光作用于RPE層，可能改變其某些功能和特性，釋放拮抗 VEGF作用的因子，或刺激新的RPE細(xì)胞的再生和增殖，重建血-視網(wǎng)膜屏障，從而使ME消退［13］。我們往常采用 MLG治療 ME，但傳統(tǒng)連續(xù)波長激光治療要造成局部視網(wǎng)膜全層組織損傷乃至壞死，使視網(wǎng)膜產(chǎn)生淡灰色甚至白色的光凝斑從而形成相應(yīng)的視野暗點(diǎn)［1，14］，所以接受治療后的患者往往有暗點(diǎn)等癥狀發(fā)生。20世紀(jì)90年代初，國外提出了采用微脈沖激光治療黃斑部疾病的概念，雖然作用機(jī)理尚不肯定，但已有研究表明局限在RPE水平的激光作用就可以有效減輕ME，而光斑向視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的擴(kuò)散是不必要的［15］。適當(dāng)能量的眼底微脈沖激光對RPE具有高度的選擇性，其照射眼底后所產(chǎn)生的能量會局限在此層細(xì)胞內(nèi)，很少向外傳導(dǎo)，在造成 RPE細(xì)胞光損傷后，鄰近的 RPE細(xì)胞會逐漸增生遷移來修補(bǔ)病損區(qū)，所以病變區(qū)會在短時間內(nèi)恢復(fù)血-視網(wǎng)膜外屏障功能［16-17］。目前常用的眼底激光有532 nm綠色激光、561 nm黃綠激光、577 nm黃色激光、660 nm紅色激光及810 nm紅外激光，激光的波長越長，穿透深度越深。在治療黃斑區(qū)病變時，黃光對黃斑損傷最?。?0］。所以我們選擇了黃色微脈沖激光光凝對比MLG治療ME，患者納入可靠，治療方法客觀科學(xué)，結(jié)果顯示治療后微脈沖組患者矯正視力提高，ME減輕，CMT變薄，微視野光敏感度提高，患者視功能得到改善;而MLG組行MLG的患者術(shù)后視力提高、ME減輕的同時微視野光敏感度降低;這說明MLG雖然對ME患者治療有效，但對視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞有一定的損害，對視功能造成了影響。

綜上所述，577 nm黃色微脈沖激光治療ME較MLG更為安全有效，在減輕ME、提高患者視力的同時，避免了對視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的破壞，保護(hù)了患者的視功能。由于本研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，其確切療效還需要大樣本、多中心、隨機(jī)、對照的長期觀察。

1 李濤，羅清禮，吳海英.人視網(wǎng)膜激光光凝后熒光血管造影和超微結(jié)構(gòu)研究［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，35(2):234-237.

2 Lewis H，Schachat AP，Haimann MH，Haller JA，Quinlan P，von Fricken MA，et al.Choroidal neovascularization after laser photocoagulation for diabetic macular edema［J］.Ophthalmology，1990，97(4):503-510.

3 Varley MP，F(xiàn)rank E，Pumell EW.Subretinal neovascularization after focal argon laser for diabetic macular edema［J］.Ophthalmology，1988，95(5):567-573.

4 Wallow IH，Bindley CD.Focal photocoagulation of diabetic macular edema:a clinic pathologic case report［J］.Retina，1988，8(4):261-269.

5 Rutledge BK，Wallow IH，Poulsen GL.Sub-pigment epithelial membranes after photocoagulation for diabetic macular edema［J］.Arch Ophthalmol，1993，111(5):608-613.

6 Schatz H，Madeira D，McDonald HR，Johnson RN.Progressive enlargement of laser scars following grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema［J］.Arch Ophthalmol，1991，109(11):1549-1551.

7 L?vestam-Adrian M，Agardh E.Photocoagulation of diabetic macular edema complications and visual outcome［J］.Acta Ophthalmol Scand，2000，78(6):667-671.

8 Schuele G，Rumohr M，Huettmann G，Brinkmann R.RPE damage thresholds and mechanisms for laser exposure in the micro-second to millisecond time regimen［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2005，46(2):714-719.

9 黎曉新.熱效應(yīng)激光治療的波長選擇［M］//黎曉新，廖菊生.眼底病激光治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:8-9.

10 張風(fēng)，張斯樺.多波長精確治療:眼底病激光治療的發(fā)展方向［J］.中華眼底病雜志，1997，13(4):209-212.

11 Tolentino MJ，Mcleod DS，Taomoto M，Otsuji T，Adamis AP，Lutty GA.Pathologic features of vascular endothelial growth factor-induced retinopathy in the nonhuman primate［J］.Am J Ophthalmol，2002，133(3):373-385.

12 張旗濤，金妍，李平，王立春，郭勁柏，于有.血管內(nèi)皮生長因子在增生性血管瘤組織和血清中表達(dá)的意義［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19(5):378-403.

13 Ruskovic D，Boulton M，Ulbig MW.The effect of micropulsed diode laser on human PRE in vivo and in vitro［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，1997，38(7):754-756.

14 李曉鵬，韓曉紅，陸麗紅.倍頻532 nm激光治療糖尿病性黃斑水腫療效分析［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25(2):146-147.

15 Stanga PE，Reck AC，Hamilton AM.Micropulse laser in the treatment of diabetic macular edema［J］.Semi Ophthalmol，1999，14(4):210-213.

16 Roider J，Hillenkamp F，F(xiàn)lotte T，Birngruber R.Microphotocoagulation:selective effects in biological tissue using repetitive short laser pulses［J］.Proc Natl Acad Sci USA ，1993，90(18):8643-8647.

17 Roider J，Brinkmann R ，Wirbelauer C，Laqua H，Birngruber R.Retinal sparing by selective retinal pigment epithelial photocoagulation［J］.Arch Ophthalmol，1999，117(8):1028-1034.