張國明 李娜 張福燕

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和足月新生兒眼病篩查指南△

張國明 李娜 張福燕

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；早產(chǎn)兒；新生兒；篩查

國內(nèi)外對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)的預(yù)防都是通過對(duì)高危早產(chǎn)兒進(jìn)行篩查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的早期病變及時(shí)治療。廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCam)和抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)玻璃體內(nèi)注射為ROP篩查和治療帶來了巨大進(jìn)步。但是，目前我國在ROP篩查和治療中仍存在很多不規(guī)范之處，本文就多年來篩查中遇見的問題作一總結(jié)。新生兒眼病篩查是隨著RetCam普及而開展的，此項(xiàng)工作近幾年只在一些有條件的地區(qū)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸開展，其規(guī)范性和成本效益分析尚在研究中，本文根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)介紹一份篩查指南。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(2)：101-107]

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是全球范圍內(nèi)兒童致盲的主要原因，目前防治該病的根本方法是通過對(duì)高危早產(chǎn)兒進(jìn)行常規(guī)篩查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的早期病變及時(shí)進(jìn)行治療。在發(fā)達(dá)國家，經(jīng)過70 a的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，ROP篩查工作已經(jīng)規(guī)范化[1]，治療手段更完善。而我國對(duì)ROP篩查工作的重視還是在2004年國家衛(wèi)生部頒布《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》[2](以下簡稱《指南》)之后，經(jīng)過近10 a的推廣普及，篩查、治療工作取得了長足進(jìn)展，目前大城市、發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)在規(guī)范開展ROP篩查[3-8]，但也有一些地區(qū)開展ROP篩查工作欠規(guī)范，在篩查方法和治療上仍存在一定的差距，甚至有一些新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonate intensive care unit，NICU)沒有開展ROP 篩查，導(dǎo)致我國仍有部分早產(chǎn)兒因?yàn)镽OP沒有得到及時(shí)治療而永久失明[9]。我國作為最大的發(fā)展中國家，新生兒每年約1600萬，早產(chǎn)兒占7%～10%，ROP發(fā)病率為15%～20%[10]。ROP是防盲治盲的重要任務(wù)之一，任重而道遠(yuǎn)。

新生兒眼病篩查是最近幾年我國部分婦幼保健院帶頭開展的工作[11]，目前主要由Clarity公司在全球推動(dòng)。目前新生兒眼病篩查還沒有統(tǒng)一的篩查規(guī)范，雖然與發(fā)達(dá)國家相比我國新生兒眼病篩查起步稍晚，但隨著此項(xiàng)工作的不斷深入，我國正式的新生兒眼病篩查規(guī)范或指南出臺(tái)將指日可待。

1 ROP篩查指南

1.1概念ROP是一類發(fā)生于早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒的視網(wǎng)膜血管異常增生性眼病，是導(dǎo)致兒童盲的重要原因之一，占兒童盲的6%～18%[12]，世界衛(wèi)生組織“視覺2020行動(dòng)”已將其列為高收入國家兒童防盲治盲的主要目標(biāo)之一[13-14]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步和NICU的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒搶救存活率明顯提高，ROP的發(fā)生率也因此相應(yīng)增加。ROP的發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、多胎、低出生體質(zhì)量有密切關(guān)系；用氧是搶救早產(chǎn)兒的重要措施，又是導(dǎo)致ROP的常見誘發(fā)因素。ROP的發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚[15-17]，已明確與不規(guī)范吸氧、母體及患兒全身疾病等因素相關(guān)。ROP是早產(chǎn)兒中一種常見病，但規(guī)范篩查與早期治療可以防止大部分高危早產(chǎn)兒免于失明。

1.2國際分類法1942年，Terry[18]首先報(bào)道了ROP，并根據(jù)該病的晚期特征性白瞳癥表現(xiàn)命名為“晶狀體后纖維增生癥”，1951年，Heath[19]首次應(yīng)用“ROP”一詞命名該病，1952年，Patz等[20]確認(rèn)了ROP與吸氧的關(guān)系。1984年正式提出ROP國際分類法。1987年完善1984年ROP分類法，并在全世界推廣應(yīng)用。2005年對(duì)1984年、1987年ROP分類法作了補(bǔ)充[21-23]。

ROP的發(fā)生部位分為3個(gè)區(qū)：1區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓，除去1區(qū)的部分即為2區(qū)；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變越靠后，進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大。

ROP根據(jù)病變嚴(yán)重程度分為5期：1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期平均發(fā)生在矯正胎齡35周(32～40周)，眼底分界線隆起呈脊樣改變；3期平均發(fā)生在矯正胎齡36周(32～43周)，眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)錾?，伴隨纖維組織增生；4期由于纖維血管增生發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展(此期根據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B兩型，A型無黃斑脫離，B型伴有黃斑脫離)；5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離(大約在出生后10周)。閾值前病變平均發(fā)生在矯正胎齡36周，閾值病變平均發(fā)生在矯正胎齡37周?！癙lus病”指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，存在Plus病時(shí)病變分期的期數(shù)旁寫“+”，如3期+?！伴撝登癛OP”表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔，密切觀察病情，包括：1區(qū)的任何病變、2區(qū)的2期+、3期及3期+。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期病變，同時(shí)相鄰病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)，是必須治療的病變。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性等。

1.3篩查ROP篩查是早期發(fā)現(xiàn)和診斷ROP、早期干預(yù)及防止ROP引起失明的關(guān)鍵。ROP的發(fā)病率、重癥率和篩查覆蓋率從某種程度上反映了一個(gè)國家NICU的救治水平和相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的健全情況。

1.3.1ROP的篩查標(biāo)準(zhǔn)ROP篩查是世界各國面對(duì)的共同問題，但篩查標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。一般來說，發(fā)達(dá)或開展ROP防治工作較早的國家或地區(qū)篩查標(biāo)準(zhǔn)高于發(fā)展中或ROP防治工作開展較晚的國家或地區(qū)[24-31]。例如，2013年美國最新修訂的ROP防治指南[24]規(guī)定：所有出生體質(zhì)量≤1500 g，胎齡≤30周的新生兒必須進(jìn)行ROP篩查，而體質(zhì)量超過1500 g小于2000 g，胎齡超過30周接受過心肺支持等臨床過程不穩(wěn)定的新生兒也應(yīng)進(jìn)行ROP篩查。我國2004年衛(wèi)生部出臺(tái)的《指南》[2]規(guī)定：所有出生體質(zhì)量≤2000 g的新生兒必須進(jìn)行ROP篩查，如果出生體質(zhì)量超出這一標(biāo)準(zhǔn)但臨床過程不穩(wěn)定的新生兒也應(yīng)該進(jìn)行ROP篩查，我國的這一指南沒有胎齡標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于ROP的初次篩查、復(fù)診和終止篩查的時(shí)間，世界各地基本一致[32]。即初次篩查時(shí)間一般定在出生后4～6周或矯正胎齡32周，只是有些地區(qū)以靠前的周數(shù)為準(zhǔn)，有些以遲后的周數(shù)為準(zhǔn)。現(xiàn)在隨著超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒存活率的提高，急進(jìn)性后極部ROP(aggressive posterior ROP，APROP)發(fā)病率的增加，建議初次篩查時(shí)間以出生后4～6周或矯正胎齡32周早到的時(shí)間為準(zhǔn)。復(fù)查的頻率根據(jù)病變的有無和視網(wǎng)膜血管發(fā)育程度定為1～3周，這也與篩查者的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系，一般新篩查者或經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師會(huì)把復(fù)查間隔時(shí)間縮短。終止篩查的標(biāo)準(zhǔn)定為周邊視網(wǎng)膜血管發(fā)育至鋸齒緣、輕微病變發(fā)生退行性改變。

1.3.2我國現(xiàn)狀我國ROP篩查、診治工作仍在起步階段[33]，出現(xiàn)的以下問題值得我們高度重視：(1)ROP篩查仍沒有得到足夠重視。盡管原衛(wèi)生部2004年已頒布了《指南》，但各級(jí)醫(yī)政部門沒有切實(shí)執(zhí)行，還有很多NICU沒有進(jìn)行ROP篩查，或者執(zhí)行不力，歸根究底是新生兒從業(yè)者對(duì)ROP的危害性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)ROP篩查的規(guī)范沒有掌握。我國要想開展好ROP篩查，就需要全社會(huì)參與，政府加大醫(yī)療規(guī)范監(jiān)管力度，對(duì)NICU等早產(chǎn)兒集中區(qū)加大監(jiān)管，沒有開展ROP篩查的NICU不準(zhǔn)收治早產(chǎn)兒。媒體發(fā)揮宣教作用，讓早產(chǎn)兒家屬知道ROP篩查的必要性，主動(dòng)配合篩查，以讓ROP篩查工作深入人心。(2)ROP篩查醫(yī)師資源缺乏，從業(yè)人員水平參差不齊。我國從事ROP篩查的醫(yī)師總量嚴(yán)重不足；從事ROP篩查的醫(yī)師缺乏規(guī)范培訓(xùn)，不能勝任ROP篩查工作，很多NICU聯(lián)系不到相應(yīng)的篩查醫(yī)師。國內(nèi)外共識(shí)，從事ROP篩查的醫(yī)師一定是要有足夠的眼底病知識(shí)和對(duì)ROP國際分類法有充分認(rèn)識(shí)，除了掌握兒童廣角數(shù)碼視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCam)眼底照相外，一定要熟練掌握雙目間接檢眼鏡眼底檢查和鞏膜頂壓技術(shù)。(3)把ROP篩查與新生兒眼病篩查相混淆。近年來，國內(nèi)很多醫(yī)院購置RetCam設(shè)備，配備普通眼科或新生兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新生兒眼病普篩，時(shí)間一般在新生兒出生后1～7 d，這對(duì)新生兒先天性及早期的顯性遺傳性眼病的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)有重要臨床意義，但對(duì)于ROP篩查可能為時(shí)過早。因?yàn)镽OP的發(fā)生、發(fā)展要經(jīng)過4～6周的過程。要做好ROP篩查，則需嚴(yán)格按照《指南》規(guī)定，針對(duì)高危人群進(jìn)行規(guī)范篩查。

1.4檢查方法“金標(biāo)準(zhǔn)”問題充分散瞳、開瞼器開瞼，雙目間接檢眼鏡配合鞏膜頂壓的方法在國際上被認(rèn)為是ROP篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[34-36]。我國目前仍有不少單位和醫(yī)師在使用直接檢眼鏡進(jìn)行ROP篩查，導(dǎo)致漏診或誤診，嚴(yán)重者甚至引起醫(yī)療糾紛。強(qiáng)調(diào)ROP篩查工作中必須杜絕使用直接檢眼鏡。另外，近幾年隨著我國RetCam設(shè)備的普及，ROP篩查的范圍和準(zhǔn)確性有了很大提高，但是RetCam圖像有周邊成像模糊、存在盲區(qū)和缺乏立體感等缺點(diǎn)，盡管有些檢查者可以通過鞏膜頂壓克服部分問題，但其仍無法與雙目間接檢眼鏡配合鞏膜頂壓方法的優(yōu)勢相比擬，二者不能替代。

1.5病變嚴(yán)重性的判斷和對(duì)APROP的重視隨著國內(nèi)外對(duì)ROP認(rèn)識(shí)的加深，人們對(duì)ROP嚴(yán)重性的判斷已從重視分期轉(zhuǎn)到重視分區(qū)。譬如1區(qū)的1期病變其嚴(yán)重性超過3區(qū)3期的病變。因此如何判斷分區(qū)對(duì)認(rèn)識(shí)ROP嚴(yán)重性尤為重要。2005年最新修訂的ROP國際分類法[23]，介紹了一種判斷1區(qū)的實(shí)用方法：應(yīng)用+28 D或+25 D透鏡，將視野的一側(cè)邊緣放在視盤的鼻側(cè)緣，那么顳側(cè)視野即為1區(qū)范圍；關(guān)于2區(qū)的認(rèn)識(shí)，鼻側(cè)有超過2個(gè)鐘點(diǎn)視網(wǎng)膜范圍未血管化即為2區(qū)；1區(qū)或2區(qū)后極部病變一般是環(huán)形、連續(xù)的。

APROP是一類特殊類型的ROP病變，近年來國際ROP分類對(duì)其作了修改和補(bǔ)充。APROP患兒的病變一般多位于后極部1區(qū)，部分位于2區(qū)，4個(gè)象限的后極部視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈明顯迂曲怒張，周邊區(qū)域無血管發(fā)育且邊界欠清，病變不循常規(guī)發(fā)展或者因發(fā)展十分迅速未能觀察到循序的各期演進(jìn)變化。由于這類ROP患兒病變發(fā)展迅速，附加病變嚴(yán)重，可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生纖維血管性增生、視網(wǎng)膜大出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。為避免其發(fā)展成為4期或5期ROP，需要在短時(shí)間內(nèi)予以干預(yù)治療。

1.6關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的前景RetCam的普及使ROP遠(yuǎn)程醫(yī)療篩查和治療成為可能[37-40]。遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅能夠緩解ROP篩查醫(yī)師匱乏的狀況，而且通過建立區(qū)域性閱圖中心集中閱圖的方式達(dá)到資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)，提高診斷和治療水平。遠(yuǎn)程醫(yī)療須事先在網(wǎng)絡(luò)單位的每一NICU培訓(xùn)2～3名技術(shù)員熟練操作RetCam照相。充分散瞳后，進(jìn)行以視盤為中心和在視盤上下左右的5張標(biāo)準(zhǔn)圖，然后通過互聯(lián)網(wǎng)傳至閱圖中心進(jìn)行分析處理。

Fijalkowski等[41]認(rèn)為ROP遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷具有高度可靠性，并能發(fā)現(xiàn)所有需要治療的嬰兒，集中轉(zhuǎn)送至區(qū)域性中心治療。遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種考慮醫(yī)療質(zhì)量、兼顧成本效益、可靠、準(zhǔn)確的ROP篩選方法。我國地域遼闊，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，而且分布極不均衡，更適合開發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療模式。目前發(fā)達(dá)的通訊設(shè)備也為遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了條件，研發(fā)更加便攜式的新一代RetCam或嬰幼兒眼底成像設(shè)備成為遠(yuǎn)程醫(yī)療期待的中心環(huán)節(jié)。

1.7治療

1.7.1治療指征的變遷美國多中心ROP冷凝治療研究[42]將ROP早期治療指征確定為閾值ROP，其概念是1區(qū)或2區(qū)連續(xù)5個(gè)鐘點(diǎn)或累計(jì)超過8個(gè)鐘點(diǎn)同時(shí)伴有附加病變。2003年ROP早期治療研究[43]將ROP治療指征調(diào)整為高危閾值前病變，定義包括3點(diǎn)：1區(qū)伴有Plus病變的各期ROP；1區(qū)不伴Plus病變的3期ROP；2區(qū)伴Plus病變的2期或3期ROP。對(duì)于APROP一經(jīng)診斷則盡快行抗VEGF治療或聯(lián)合療法。

1.7.2激光治療雙目間接檢眼鏡下光凝治療仍是ROP早期治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[44]。手術(shù)地點(diǎn)建議選在新生兒科NICU，這樣有利于患兒的術(shù)中監(jiān)護(hù)，方便圍術(shù)期管理。術(shù)前插管麻醉盡管有利于手術(shù)進(jìn)行，但是插管會(huì)對(duì)患兒呼吸系統(tǒng)造成一定的機(jī)械損傷，對(duì)于呼吸系統(tǒng)本身并不健全的早產(chǎn)兒加大了風(fēng)險(xiǎn)，易造成插管容易、撤管困難的現(xiàn)象。近幾年不少臨床醫(yī)師選擇鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行光凝術(shù)，這樣既能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，又能避免術(shù)后撤管困難的尷尬。用藥方法參考[45-46]：術(shù)前30 min靜脈注射苯巴比妥10 mg·kg-1，術(shù)前5 min靜脈注射地西泮0.4 mg·kg-1及結(jié)膜囊滴入5 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液。激光波長選擇在532 nm與810 nm之間術(shù)后效果差別不大；810 nm激光穿透力強(qiáng)，在嚴(yán)重病例、鞏膜頂壓時(shí)間太長造成角膜水腫時(shí)，仍有助于手術(shù)順利完成。

1.7.3冷凝和鞏膜扣帶術(shù)美國多中心ROP冷凝研究(Cryo-ROP Study)確定了冷凝治療的有效性，一項(xiàng)10 a的研究發(fā)現(xiàn)[47]，冷凍治療組出現(xiàn)不良遠(yuǎn)視力的比例為44%，而對(duì)照組為62%；冷凍治療組出現(xiàn)后極部視網(wǎng)膜皺褶和視網(wǎng)膜脫離等不良結(jié)構(gòu)改變的比例為27%，而對(duì)照組為48%。但是冷凝存在破壞范圍大、定位不準(zhǔn)確、術(shù)后反應(yīng)重、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，只適合于沒有間接檢眼鏡激光設(shè)備的基層單位臨時(shí)或短期使用。另外，某些4期ROP有嚴(yán)重纖維血管增生和視網(wǎng)膜局限性脫離而激光難以完成時(shí)，可進(jìn)行冷凝聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)。

1.7.4玻璃體手術(shù)近年來，隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)技巧的提高，應(yīng)用23 G、25 G或27 G玻璃體切割系統(tǒng)進(jìn)行保留晶狀體的玻璃體切割術(shù)治療4期ROP已經(jīng)普遍開展，而且起到了良好的作用[48-49]。但5期ROP的治療效果仍不理想，解剖復(fù)位和視功能恢復(fù)都非常困難，大部分5期ROP病例目前仍選擇放棄手術(shù)。

1.7.5抗VEGF治療抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射為ROP治療提供了新的思路[50-53]。同其他新生血管性眼病的發(fā)病機(jī)理一樣，ROP患兒玻璃體內(nèi)的VEGF表達(dá)過量導(dǎo)致新生血管增生，通過玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物降低VEGF水平，從而達(dá)到抑制新生血管增生的目的。有研究表明，眼內(nèi)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)的發(fā)育也依賴于正常生理水平的VEGF；另外，研究還表明抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射后可以被吸收到血液中[54-55]，從而有影響患兒腦、心、肺、肝、腎等器官發(fā)育的潛在風(fēng)險(xiǎn)。所以抗VEGF藥物治療ROP只能作為光凝治療的補(bǔ)充，建議應(yīng)用于APROP、光凝不能控制的ROP和某些4期ROP，不能作為一線治療。

雷珠單抗(如諾適得)和貝伐單抗(如阿瓦斯汀)是目前常用的兩種抗VEGF藥物，盡管臨床研究表明兩者治療ROP的效果相當(dāng)，從安全性和合法性等方面考慮，應(yīng)用雷珠單抗仍然是首選。

目前，隨著抗VEGF治療在眼科的廣泛應(yīng)用，抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射在治療ROP中的應(yīng)用越來越普及，由于玻璃體內(nèi)注射技術(shù)含量及設(shè)備遠(yuǎn)比雙目間接檢眼鏡激光低，很多單位和醫(yī)師把抗VEGF治療作為ROP的一線治療。對(duì)此我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到，抗VEGF治療對(duì)患兒眼部乃至全身的遠(yuǎn)期效果和副作用及其對(duì)嬰幼兒終生的影響我們還認(rèn)識(shí)不足。建議現(xiàn)階段只應(yīng)用于APROP、光凝不能控制的ROP和某些4期ROP。只能把它作為光凝治療的非常規(guī)補(bǔ)充，不能作為一線治療。光凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍不能動(dòng)搖。

2 足月新生兒眼病篩查指南

2.1概述我國每年出生的新生兒有1300～1600萬。我國原衛(wèi)生部已將新生兒聽力篩查列為新生兒疾病篩查項(xiàng)目，并且制訂了相應(yīng)的篩查規(guī)范。2013年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)了《兒童眼及視力保健等兒童保健相關(guān)技術(shù)規(guī)范》的通知。通知要求，健康兒童應(yīng)當(dāng)在生后28～30 d進(jìn)行首次眼病篩查，具有眼病高危因素的新生兒，應(yīng)當(dāng)在出生后盡早由眼科醫(yī)師進(jìn)行檢查；出生體質(zhì)量<2000 g的早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量兒，應(yīng)當(dāng)在生后4～6周或矯正胎齡32周時(shí)，由眼科醫(yī)師進(jìn)行首次眼底病變篩查。這一通知可視為對(duì)原衛(wèi)生部2004年《指南》的補(bǔ)充與擴(kuò)展。

國內(nèi)昆明市婦幼保健院對(duì)健康足月新生兒3573例眼病初次篩查發(fā)現(xiàn)[11]，篩查異常者871例(24.38%)，其中大多數(shù)是視網(wǎng)膜出血(769例，21.52%)，尤其215例(6.02%)為嚴(yán)重視網(wǎng)膜出血，67例(1.88%)有黃斑出血，其余107例(2.99%)異常分別包括：結(jié)膜下出血、先天性無(小)眼球、先天性角膜白斑、虹膜后粘連、永存原始玻璃體增生癥、先天性白內(nèi)障、C/D比值增大、視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)或視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、視神經(jīng)缺損、黃斑部色素異常分布、非特異性周邊部視網(wǎng)膜病變等。這項(xiàng)研究結(jié)果表明新生兒眼病篩查異常率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出新生兒聽力篩查及其他新生兒疾病篩查異常率。

目前我國對(duì)新生兒眼病尚未發(fā)布統(tǒng)一的篩查規(guī)范。對(duì)其醫(yī)學(xué)意義、社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義及其長遠(yuǎn)影響、風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏科學(xué)、規(guī)范的評(píng)估。據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有的資料，我們應(yīng)該逐步開展這方面的工作，為高層進(jìn)一步?jīng)Q策提供更多參考。

2.2篩查的目的和意義[56] 新生兒眼病篩查可以早期發(fā)現(xiàn)干擾視覺功能正常發(fā)育的因素[57-59]，發(fā)現(xiàn)常見新生兒致盲眼病[60-62]，如ROP、視網(wǎng)膜出血[63]、先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、新生兒眼炎、視網(wǎng)膜腫瘤[64]、先天發(fā)育異常[65-67]等。給予早期的干預(yù)，從源頭減少因?yàn)橐暳p傷導(dǎo)致的殘疾人員的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)“視覺2020”中“減少可以避免的盲和視力損傷”的戰(zhàn)略目標(biāo)。

2.3新生兒眼病篩查的內(nèi)容和方法[68-69] 新生兒期主要進(jìn)行眼睛發(fā)育狀態(tài)的檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)出生缺陷、先天性、遺傳性致盲眼病以及感染性、產(chǎn)傷性眼病等。新生兒眼病篩查包括初次篩查、復(fù)篩、隨訪和干預(yù)三個(gè)部分。

2.3.1初次篩查(1)時(shí)間：有條件的篩查機(jī)構(gòu)可以在正常新生兒出生1周以內(nèi)完成初次篩查，漏篩者在42 d回訪時(shí)完成初次篩查；早產(chǎn)兒應(yīng)按《指南》要求進(jìn)行篩查。(2)篩查內(nèi)容：外眼檢查、對(duì)光刺激反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反射、瞳孔紅光反射、屈光間質(zhì)、眼底檢查。(3)篩查方法：①外眼檢查：主要從外觀上檢查眼瞼及眼球的發(fā)育情況、睜眼時(shí)瞼裂大小及對(duì)稱情況；②手電筒檢查：檢查光刺激反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射；③視網(wǎng)膜檢影鏡檢查：檢查瞳孔紅光反射，以紅光反射的色澤和均勻程度來判斷視網(wǎng)膜反光正常與否和屈光間質(zhì)狀況，如果發(fā)現(xiàn)屈光間質(zhì)混濁則用手持裂隙燈做進(jìn)一步的檢查，以判斷屈光間質(zhì)混濁的部位；④眼底檢查：10 g·L-1復(fù)方托吡卡胺眼液滴眼，10 min 1次，共2次。散瞳后用直接或雙目間接檢眼鏡檢查眼底，條件許可時(shí)加鞏膜壓陷器詳查周邊部。有條件者用RetCam系統(tǒng)進(jìn)行前節(jié)和眼底的全面檢查。

2.3.2復(fù)篩(1)復(fù)篩對(duì)象：初次篩查不能確診的可疑病例、高危新生兒(早產(chǎn)兒、足月小樣兒、新生兒監(jiān)護(hù)室內(nèi)的孩子)、先天性眼病家族史、初次篩查已確診病癥但需觀察的孩子(如新生兒淚囊炎、視網(wǎng)膜出血等)以及其他情況醫(yī)師認(rèn)為需要復(fù)篩的新生兒。(2)復(fù)篩時(shí)間：時(shí)間間隔和篩查次數(shù)依據(jù)病情而定，一般生后42 d第1次復(fù)篩。早產(chǎn)兒雙眼無病變或僅有1期ROP病變者，2周復(fù)查1次，直到ROP消退，視網(wǎng)膜血管長到鋸齒緣為止。如有2期病變或前Plus病變或Plus病變，每周復(fù)查1次，隨訪過程中若ROP程度減輕，每2周檢查1次，直至病變完全消退(詳見《指南》)。視網(wǎng)膜出血一般在生后3周復(fù)篩。特殊病例根據(jù)病情每4周復(fù)查1次，最長觀察至生后6個(gè)月。(4)有些特殊的眼病，如永存原始玻璃體增生癥等，根據(jù)具體病情給出個(gè)性化復(fù)篩方案。

2.3.3隨訪和干預(yù)隨訪和干預(yù)對(duì)象：初次篩查后診斷明確的病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，復(fù)雜病例和需要手術(shù)治療的患兒，需及時(shí)轉(zhuǎn)入專業(yè)眼科治療；對(duì)可疑病例及通過復(fù)篩仍然不能確診的病例，擇期進(jìn)行針對(duì)性復(fù)查；對(duì)于有新生兒眼病高危因素(如高濃度氧氣吸入的低出生體質(zhì)量兒等)者，即使當(dāng)時(shí)檢查沒有明顯陽性體征，也要積極進(jìn)行隨訪并指導(dǎo)家長學(xué)會(huì)觀察方法，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。預(yù)防兩種眼病：(1)干預(yù)性眼?。褐冈谝曈X發(fā)育敏感期的高峰0～3歲內(nèi)，如不及早干預(yù)，可致盲或引發(fā)弱視的眼病。如ROP、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、先天性青光眼、白內(nèi)障、上瞼下垂、斜視等。對(duì)此類眼病必須早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)和治療。(2)告知性眼病：指對(duì)視力影響大而又無法治療的一些先天性眼部畸形。對(duì)這類疾病要通告家長，隨訪觀察，不急于干預(yù)。

2.4新生兒眼病篩查風(fēng)險(xiǎn)與控制在所有的兒童眼病中，以視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、視網(wǎng)膜出血、眼外傷、先天性眼組織異常對(duì)視覺影響最大，輕則喪失視力，重則危及生命。

2.4.1篩查的目的和篩查流程告知新生兒眼病篩查結(jié)果說明的只是孩子篩查時(shí)目前的眼睛情況。由于孩子出生以后，特別是3歲以前，眼睛的結(jié)構(gòu)和功能都在迅速發(fā)育，初次篩查通過并不意味著孩子在以后生長發(fā)育過程中不會(huì)出現(xiàn)眼病問題。還有一些發(fā)育性眼病如斜視、弱視、屈光不正等，要發(fā)育到一定階段才能表現(xiàn)出來，這些眼病通過后天的及時(shí)矯治是可以得到治愈的。因此，即使初次篩查通過也要帶孩子進(jìn)行定期的眼保健檢查(每3～6個(gè)月一次)，以便早期發(fā)現(xiàn)眼病，早期治療。兒童眼病的預(yù)防就是定期對(duì)兒童的視功能發(fā)育進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，防止視功能的正常發(fā)育受到干擾，導(dǎo)致終生遺憾。

2.4.2篩查自愿書的簽署及篩查流程每個(gè)篩查病例應(yīng)由家屬或代理人簽署同意書，并建議按統(tǒng)一流程進(jìn)行。

3 新生兒眼病篩查的發(fā)展前景

毋庸置疑，雖然新生兒早期的眼病篩查和干預(yù)對(duì)預(yù)后很有幫助，但普篩的實(shí)施也遭到一些質(zhì)疑，原因是篩查出的自限性異常和一些本身所不可避免的失明給家長帶來了不必要的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次，基于主觀上對(duì)新生兒眼病篩查重要性認(rèn)識(shí)不足，加之對(duì)篩查內(nèi)容、流程、結(jié)果了解不多，客觀上篩查的規(guī)范性有待于進(jìn)一步完善以及成本效益分析也正在調(diào)查研究中等因素，有人建議只進(jìn)行高危兒童的篩查而反對(duì)進(jìn)行新生兒眼睛的普查。

上世紀(jì)末，美國、英國等相繼開展ROP、嬰幼兒視力篩查。美國兒科協(xié)會(huì)、眼科協(xié)會(huì)、小兒眼科和斜視協(xié)會(huì)共同發(fā)文規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行早期的嬰幼兒和兒童視力篩查和眼部檢查。在俄羅斯，早產(chǎn)兒救治和ROP的篩查則由政府全部買單，其他新生兒在出生7 d內(nèi)也要進(jìn)行常規(guī)的新生兒眼病篩查。由于技術(shù)條件限制和其他多種因素的影響，正常新生兒眼病篩查在我國還沒有廣泛開展。

我國針對(duì)聽力的問題，原衛(wèi)生部已將新生兒聽力篩查列為新生兒疾病篩查項(xiàng)目，并且制訂了相應(yīng)的篩查規(guī)范，從近幾年的工作開展和前期的研究情況上看，新生兒眼病篩查正經(jīng)歷與新生兒聽力篩查相似的發(fā)展過程。

從新生兒聽力篩查的成本效益情況來看，有報(bào)道[70]顯示，聽力障礙發(fā)生率為4.10‰，普檢中每檢出1例聽力障礙的平均費(fèi)用為17 684.14元，高危兒中每檢出1例聽力障礙的平均費(fèi)用為8981.52元，如果只做高危兒篩查，將會(huì)有50%～70%的先天性聽力障礙新生兒漏掉。同樣的，目前已有的前期研究報(bào)道顯示，正常新生兒眼病篩查異常率達(dá)24.38%[11]，如果只做高危兒的眼病篩查，我們將漏掉多少眼病異常的新生兒？例如，最近某婦幼保健院就在正常新生兒眼病篩查過程中發(fā)現(xiàn)1例“國慶寶寶”，RetCam檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果均支持雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(A期)診斷，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)成為這個(gè)家庭“不幸中的萬幸”。

在考慮經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，更應(yīng)重視社會(huì)效益，這一無形的、不易評(píng)估的效益對(duì)家庭和社會(huì)產(chǎn)生明顯的以及潛在的影響不容忽視。實(shí)踐證明，改善兒童視力健康應(yīng)從源頭抓起。

目前，我國新生兒眼病篩查工作呈現(xiàn)“從無到有、從少到多、從中心城市到基層[71]”的發(fā)展勢頭，從國家層面沒有阻止，到隨著此項(xiàng)工作的不斷深入和擴(kuò)展，逐步受到國家相關(guān)部門的關(guān)注及同行專家們的認(rèn)可，特別是具有代表性的、較早開展篩查工作的昆明市婦幼保健院，其新生兒眼病篩查處于世界前沿，篩查方法和流程被國際知名專家譽(yù)為“昆明模式”，正逐漸被國內(nèi)外采用，隨著這一適宜技術(shù)的進(jìn)一步推廣運(yùn)用，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的孩子們也能夠享受到便捷、有效的眼保健服務(wù)。

同時(shí)，我國相關(guān)部門對(duì)兒童眼保健和新生兒眼病篩查工作也采取了一些相應(yīng)舉措，2013年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)了《兒童眼及視力保健等兒童保健相關(guān)技術(shù)規(guī)范》[72]和《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》[73]的通知。通知要求，健康兒童應(yīng)當(dāng)在生后28～30 d進(jìn)行首次眼病篩查；2013年中國疾病控制中心婦幼保健中心發(fā)布的《婦幼保健機(jī)構(gòu)?？平ㄔO(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案》[74]將遴選在?？品矫婀ぷ魍怀?、有代表性的單位為試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，通過專科建設(shè)試點(diǎn)不斷完善婦幼保健機(jī)構(gòu)?？平ㄔO(shè)指南；同時(shí)培育一批具有示范作用的婦幼保健?？瓢l(fā)展樣板，引導(dǎo)全國的婦幼保健?？平ㄔO(shè)。其中24個(gè)?？浦杏忻鞔_的兒童眼保健內(nèi)容；在關(guān)于兒童眼保健專科建設(shè)和管理指南(討論稿)中也強(qiáng)調(diào)：兒童眼保健?？崎_展0～6歲兒童視覺發(fā)育監(jiān)測和眼病篩查。國家原衛(wèi)生部專項(xiàng)課題：《婦幼保健機(jī)構(gòu)學(xué)科體系建設(shè)研究及應(yīng)用推廣》中《婦幼保健學(xué)科建設(shè)示范基地評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》[75]內(nèi)關(guān)于兒童眼保健四項(xiàng)工作內(nèi)容中，“新生兒眼疾病篩查”位居首位；國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)2014年衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)《重大出生缺陷性眼病的診斷和防治技術(shù)體系創(chuàng)建及應(yīng)用》將開展新生兒眼病的流行病學(xué)調(diào)查。

上述內(nèi)容充分顯示國家對(duì)此項(xiàng)工作的重視程度，同時(shí)此項(xiàng)工作的前期實(shí)踐、研究結(jié)果可為相關(guān)部門制定新生兒眼病防治措施提供科學(xué)依據(jù)，使新生兒眼病篩查工作更具實(shí)效性，我們國家正式的關(guān)于新生兒眼病篩查的規(guī)范性措施有望在近期出臺(tái)。

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date：Nov 19，2013

International Cooperation Projects of Shenzhen(No：GJHZ20120618115256900)From theShenzhenEyeHospitalofSecondClinicalMedicalCollegeofJinanUniversity(ZHANG Guo-Ming)，Shenzhen518040，GuangdongProvince，China;KunmingMaternityandChildHealthcareHospital(LI Na),Kunming650031,YunnanProvince,China;DepartmentofOphthalmology,theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege(ZHANG Fu-Yan),Guiyang550004,GuizhouProvince,China

Guideline of screening for retinopathy of prematurity and neonates’ eye disease

ZHANG Guo-Ming,LI Na,ZHANG Fu-Yan

retinopathy of prematurity;preterm infants;neonate;screening

In China or abroad,the prevention of retinopathy of prematurity (ROP)is to screen high risk preterm infants and perform diode laser photocoagulation for prethreshold type 1 ROP by binocular indirect ophthalmoscope.Pediatric wide field digital imaging system (RetCam)and anti-vascular endothelial growth factor (VEGF)intraocular injection brought a great progress for ROP screening and treatment.However,there are much non-standard practices in ROP screening and treatment in China.This paper summarized all problems accounted in ROP screening for many years.Recently,as RetCam equipment popularized in some districts and hospitals,neonatal ocular disease universal screening develop.But its standard and cost-benefit is still not clear.This paper introduces a guideline for ROP and neonatal ocular disease screening according to our practical experience.

張國明，男，1972年12月出生，山東壽光人。博士，主任醫(yī)師。現(xiàn)任中國婦幼保健協(xié)會(huì)兒童眼保健委員會(huì)委員、廣東省新生兒學(xué)會(huì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變學(xué)組副組長、廣東省視光學(xué)學(xué)會(huì)低視力康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員、廣東省優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)兒童眼保健專業(yè)委員會(huì)成員。主要從事眼底病，尤其是早產(chǎn)兒及兒童視網(wǎng)膜病變方面的研究。聯(lián)系電話：0755-23959500；E-mail：zhang-guoming@163.com

AboutZHANGGuo-Ming：Male，born in December，1972.Doctor degree，chief physician.Tel：+86-755-23959500；E-mail：zhang-guoming@163.com

2013-11-19

深圳市國際合作項(xiàng)目(編號(hào)：GJHZ20120618115256900)

518040 廣東省深圳市，暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院深圳市眼科醫(yī)院(張國明)；650031 云南省昆明市，昆明市婦幼保健院(李娜)；550004 貴州省貴陽市，貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科(張福燕)

張國明,李娜,張福燕.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和足月新生兒眼病篩查指南[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(2):101-107.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0027……

修回日期：2013-11-29

本文編輯：盛麗娜

Accepteddate：Nov 29，2013

[RecAdvOphthalmol，2014，34(2)：101-107]