張海鷗(綜述),丁傳剛(審校)

(云南省第四人民醫(yī)院兒科，云南 大理 671000)

熱性驚厥(febrile seizures,FS)是指嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常，在沒(méi)有明確顱內(nèi)感染和無(wú)熱驚厥史時(shí)而出現(xiàn)的驚厥現(xiàn)象，是小兒時(shí)期因體溫升高誘發(fā)的一種特殊的癲癇綜合征,是兒科最為常見(jiàn)的一種臨床急癥[1]。FS為年齡相關(guān)性疾病,多見(jiàn)于6個(gè)月至3歲的嬰幼兒。FS一般發(fā)生在上呼吸道感染急性期或其他感染性疾病的初期，當(dāng)體溫突然上升時(shí)突然出現(xiàn)的驚厥，但需排外顱內(nèi)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(如病毒性腦炎、結(jié)核性腦炎等)、顱內(nèi)占位性性病變等疾病所致的抽搐。若小兒FS診斷、治療及時(shí)，其療效及預(yù)后均較理想。該文將對(duì)小兒FS的病因、診斷、治療及全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥(generalized epilepsy with febrile seizures plus，GEFS+)進(jìn)行綜述。

1 FS的病因

1.1感染 Kwong等[2]對(duì)伴流感病毒A感染與不伴該病毒感染的FS患兒進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者最高體溫高于后者,驚厥開(kāi)始前的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短于后者。研究發(fā)現(xiàn)，人類皰疹病毒6型感染所致的幼兒急疹、肺炎、急性細(xì)菌性痢疾和腸道感染與FS的發(fā)病和復(fù)發(fā)有關(guān)[3]。也有研究指出[4]，肺炎球菌感染可能是FS的重要原因,其他如金黃色葡萄球菌、沙門菌和嗜血桿菌感染也可能與FS有關(guān)。

1.2遺傳 目前研究證實(shí)FS發(fā)病具有顯著的遺傳傾向,迄今為止,隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,FS候選基因位點(diǎn)已定位。FEB5與單純型FS有關(guān),FEB2與復(fù)雜型有關(guān),FEB1、FEB3、FEB4出現(xiàn)在發(fā)展成為無(wú)熱驚厥患兒的多數(shù)家族中[5]。微衛(wèi)星技術(shù)家系連鎖不平衡分析發(fā)現(xiàn)FS可能定位于19p13.3[6]。還有些研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生共同患FS的概率比雙卵雙生高；雙親有FS病史的兒童比父母中僅一方有FS病史的兒童發(fā)生FS的可能性大[7]。

1.3血液離子水平 鄭柔等[7]對(duì)FS患兒的血清水平進(jìn)行測(cè)定,結(jié)果顯示FS患兒組血清鈉、鉀、鈣水平低于正常組,而血清鈉低于發(fā)熱組,血清鉀、鈣水平與發(fā)熱組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,血糖和血鉛水平顯著高于發(fā)熱組和正常組。張衛(wèi)春等[8]研究認(rèn)為，首次FS發(fā)作組患兒血漿鐵蛋白的水平顯著低于對(duì)照組。付敏[9]研究提示，低血鈣、低血鎂與FS發(fā)作有密切關(guān)系，低鈣可能是發(fā)熱及FS的后果，也可能是體內(nèi)早已存在，在發(fā)熱時(shí)成為誘發(fā)驚厥的因素。

1.4免疫 FS的發(fā)病與免疫機(jī)制的關(guān)系尚未清楚,免疫功能異常參與了FS發(fā)生、發(fā)展的病理過(guò)程。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，F(xiàn)S的患兒血清免疫球蛋白IgG、IgA可能降低，血清可溶性白細(xì)胞介素2受體明顯增高，CD4+降低、CD8+增高、CD4+/CD8+比值降低。在接種白百破、麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎等疫苗后使兒童患FS的危險(xiǎn)增加，因此接種疫苗可能是引起FS的原因之一[11]。

2 FS的診斷

關(guān)于FS的臨床診斷，國(guó)內(nèi)外存在不同的爭(zhēng)議。最新有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)診斷條件為[12]:①首發(fā)年齡多在3個(gè)月至6歲；②驚厥發(fā)作時(shí)伴有發(fā)熱,發(fā)作時(shí)體溫≥38 ℃；③既往無(wú)熱驚厥病史；④排除顱內(nèi)感染和其他確切病因，如器質(zhì)性、代謝性異常等所致的驚厥。但國(guó)外卻把FS定義為發(fā)生在6～60個(gè)月兒童中無(wú)顱內(nèi)感染、無(wú)代謝失調(diào)、無(wú)FS病史[13]。

2.1單純型FS(典型FS) 多數(shù)呈全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，少數(shù)也可有其他發(fā)作形式，如肌陣攣、失神等。持續(xù)數(shù)秒至10 min，可伴有發(fā)作后短暫嗜睡。發(fā)作后患兒除原發(fā)疾病表現(xiàn)外，一切恢復(fù)如常，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。在一次發(fā)熱疾病過(guò)程中，大多只有一次，個(gè)別有兩次發(fā)作。約50%的患兒會(huì)在今后發(fā)熱時(shí)再次或多次FS發(fā)作，大多數(shù)(3/4)再次發(fā)作發(fā)生在首次發(fā)作后1年內(nèi)[14]。

2.2復(fù)雜型FS 發(fā)作年齡<6個(gè)月或>6歲；體溫<38℃；發(fā)作形式有部分性發(fā)作；24 h內(nèi)復(fù)發(fā)≥1次,驚厥時(shí)間>15 min；發(fā)病時(shí)已經(jīng)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常(如智力低下、腦損傷或腦發(fā)育不全等)；熱退后1周腦電圖仍有異常[14]。

2.3癲癇危險(xiǎn)因素 出現(xiàn)以下情況時(shí)稱為危險(xiǎn)因素[15]：①?gòu)?fù)雜型FS；②直系親屬中癲癇病史；③首次FS前已有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常體征[16]。

3 FS的治療

治療原則是迅速止驚、退熱、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.1驚厥發(fā)作的搶救 以地西泮靜脈推注，地西泮:劑量為0.3～0.5 mg/(kg·次)，靜脈緩慢注射，速度為1 mg/min，直至驚厥停止，最大劑量每次≤10 mg[17]。必要時(shí)30 min后可再用一次。當(dāng)靜脈注射有困難時(shí)，可按0.5～1.0 mg/kg地西泮原液直接直腸注入，5 min后即可達(dá)有效血濃度。但關(guān)于地西泮的使用有些爭(zhēng)論，一項(xiàng)雙盲試驗(yàn)顯示,口服地西泮可以減少有驚厥病史者再次發(fā)生驚厥[18]。

3.2FS預(yù)防復(fù)發(fā)

3.2.1間歇性短程給藥 間隙性用藥是指一旦有發(fā)熱立即經(jīng)直腸或口服地西泮0.6～0.8 mg/(kg·d)，首劑可用負(fù)荷量0.5 mg/kg，維持用藥至體溫穩(wěn)定，恢復(fù)正常。國(guó)外報(bào)道,間隙口服地西泮可減少FS的復(fù)發(fā)[19]。而平常不用連續(xù)服藥。用藥指征:①曾有15～20 min以上長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作史者；②有癲癇危險(xiǎn)因素；③有2次或更多次FS發(fā)作史者。

3.2.2長(zhǎng)期連續(xù)用藥預(yù)防 每日服用抗癲癇藥，以減少FS復(fù)發(fā)和驚厥性腦損傷，常用的有效藥物是丙戊酸鈉、苯巴比妥和托吡酯。長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物是為了維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，預(yù)防FS的復(fù)發(fā)。用藥指征：①已有2次或更多次低熱(<38℃)發(fā)作史；②有15～20 min的長(zhǎng)程發(fā)作史或有癲癇危險(xiǎn)因素患兒，經(jīng)采用間歇短程用藥無(wú)效或難以實(shí)施者(如從發(fā)熱到驚厥出現(xiàn)的間期太短)；③有4次或更多FS發(fā)作史者[20]。

4 GEFS+

4.1GEFS+概念 GEFS+是Scheffer等[21]于1997年在一個(gè)FS大家系研究中首先總結(jié)的一種臨床表型多樣并具有顯著遺傳異質(zhì)性特點(diǎn)的癲癇綜合征。與其他的癲癇綜合征不同，GEFS+是一個(gè)以家族為整體診斷的癲癇綜合征[22]。研究表明[23]，絕大多數(shù)GEFS+的基因突變都是在電壓門控性鈉離子通道α1亞基因、電壓門控性鈉離子通道α2亞基因和電壓門控性鈉離子通道β1亞基因三個(gè)鈉離子通道基因上發(fā)現(xiàn)的,而鈉離子通道基因突變是導(dǎo)致GEFS+發(fā)病的最主要原因。

4.2GEFS+的特點(diǎn) GEFS+是FS的一個(gè)臨床亞型,呈常染色體顯性遺傳并外顯不全,具有顯著的遺傳異質(zhì)性和表型異質(zhì)性[24]。其臨床特征為熱性家系中的患兒在6歲以后仍有FS發(fā)作或伴有無(wú)熱驚厥,或兼有其他發(fā)作形式的癲癇綜合征,并排除癥狀性癲癇。GEFS+的發(fā)作形式具有顯著的異質(zhì)性,最常見(jiàn)的表型為FS和熱性驚厥附加癥(FS+),少見(jiàn)的表型包括FS+伴失神發(fā)作、FS+伴肌陣攣性發(fā)作、FS+伴失張力性發(fā)作、FS+伴顳葉癲癇以及更為嚴(yán)重的肌陣攣猝倒性癲癇和嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇。

5 結(jié) 語(yǔ)

小兒FS是兒童的常見(jiàn)病、多發(fā)病，若對(duì)FS的患兒診斷、治療均及時(shí)，積極治療后一般療效都較理想，預(yù)后良好。而且小兒FS的患兒后期一般不會(huì)有語(yǔ)言、智力、心理和運(yùn)動(dòng)等發(fā)育障礙，也極少會(huì)有癲癇、腦癱等后遺癥。所以對(duì)小兒FS診斷和治療的深入研究，可進(jìn)一步防治小兒FS的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)而進(jìn)一步提高患兒的生活質(zhì)量，使小兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

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