林璦琪(綜述),豐宏林(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,哈爾濱 150001)

分水嶺腦梗死(cerebral watershed infartion,CWI)通常被定義為顱內(nèi)較大血管供血區(qū)之間局限性缺血造成的神經(jīng)功能缺損。有文獻顯示,其發(fā)病率占缺血性腦血管病的10%左右[1]。引起CWI的病因和發(fā)病機制較復(fù)雜，如各種原因?qū)е碌难鲃恿W(xué)紊亂而產(chǎn)生的灌注不足、相應(yīng)供血區(qū)域的血管狹窄性病變、微栓子脫落導(dǎo)致的微栓塞、血液流變學(xué)異常以及解剖變異的后交通動脈等。以上機制已得到了神經(jīng)生理學(xué)及病理的研究證實[2-3]。其中以各種原因?qū)е碌难h(huán)低血壓及低血容量最為常見。而最新的研究多認為不同發(fā)病機制協(xié)同作用，其中以微栓塞形成與腦部低灌注協(xié)同作用學(xué)說被廣泛接受[4]。雖然其病因尚未完全闡明，但不少國內(nèi)外相關(guān)性研究均表明大部分CWI患者存在顱內(nèi)外血管的狹窄或閉塞，且通過相關(guān)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)重要的大血管病變更易出現(xiàn)大的區(qū)域性灌注不足，最終導(dǎo)致CWI的發(fā)生。

1 CWI與腦血管

1.1CWI的分型 依據(jù)Bogousslavsky等[5]的經(jīng)典分型法將CWI分為3種類型。①皮質(zhì)型CWI：分為皮質(zhì)前型分水嶺梗死和皮質(zhì)后型分水嶺梗死兩種。皮質(zhì)前型CWI多數(shù)與大腦前動脈、大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)皮質(zhì)側(cè)支的相鄰供血區(qū)受阻相關(guān)，梗死病灶常呈楔形；而皮質(zhì)后型CWI常位于大腦后動脈與MCA皮質(zhì)側(cè)支供血區(qū)的梗死部位，病灶呈楔形性變，尖端指向腦室方向。②皮質(zhì)下型CWI：常與大腦前、中、后三條大動脈深穿支及皮質(zhì)側(cè)支交界區(qū)的血液供應(yīng)中斷有關(guān)，病灶呈條索狀或串珠樣改變。③混合型CWI：即同時存在皮質(zhì)型與皮質(zhì)下型等多種類型的分水嶺梗死。

1.2CWI與腦血管狹窄的關(guān)系 當(dāng)CWI患者有一個以上腦內(nèi)大動脈出現(xiàn)其供血區(qū)廣泛低灌注時，血管造影均提示有頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)或腦內(nèi)大動脈不同程度的狹窄[6]。且在已經(jīng)明確診斷的CWI中，通常在臨床診療過程中也會發(fā)現(xiàn)不同程度的血管狹窄性病變，包括ICA粥樣硬化和MCA狹窄、閉塞等[7]。有國外研究表明，CWI常發(fā)生于ICA嚴重狹窄或閉塞的患者中，且越是重度的狹窄，越容易導(dǎo)致CWI的形成[8]。而國內(nèi)研究報道CWI合并MCA狹窄則更為常見。有學(xué)者分析頭顱CT確診的51例CWI患者的影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，大部分患者存在ICA閉塞或重度狹窄[9]。有學(xué)者認為，MCA狹窄患者的血管狹窄程度與CWI的發(fā)生頻率呈正相關(guān)，即嚴重狹窄者較輕中度狹窄者CWI發(fā)生頻率顯著增高[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ICA或MCA閉塞或重度狹窄時，常導(dǎo)致血容量銳減及血壓過低，此時更容易發(fā)生CWI[10]。

1.3不同類型CWI與MCA、ICA狹窄的關(guān)系 有學(xué)者對29例CWI患者的影像學(xué)資料分析發(fā)現(xiàn)，CWI的形成常與MCA或ICA等顱內(nèi)大血管的狹窄性病變有關(guān)；當(dāng)ICA發(fā)生狹窄性病變時，常容易出現(xiàn)皮質(zhì)下型CWI[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，邊緣帶區(qū)域末端血流動力學(xué)障礙的嚴重性與ICA的狹窄程度密切相關(guān)[12]。王嗣欣等[13]曾對5例皮質(zhì)后型CWI進行分析,發(fā)現(xiàn)其中4例患者存在病灶側(cè)的MCA狹窄或閉塞。

1.4CWI與血管動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系 腦內(nèi)大動脈粥樣硬化斑塊的形成與CWI的形成關(guān)系密切，血流動力學(xué)的改變亦參與CWI的發(fā)病過程。不穩(wěn)定斑塊脫落形成的微小栓子容易阻塞細小終末血管進而導(dǎo)致CWI[14]。婁昕等[15]針對30例單側(cè)ICA重度狹窄的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)邊緣帶供血區(qū)域灌注情況與ICA粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性，結(jié)果顯示同側(cè)邊緣帶低灌注是由于不穩(wěn)定的斑塊造成的，進而形成CWI。白玉海等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CWI與不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊關(guān)系密切，且與狹窄率呈正相關(guān)。

2 CWI的影像學(xué)檢查

2.1經(jīng)顱多普勒超聲與頸部彩色多普勒超聲 作為早期診斷CWI的影像學(xué)檢查，經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler,TCD)、頸部彩色多普勒超聲(carotid duplex ultrasound,CDS)已經(jīng)被應(yīng)用到臨床實踐中。2008年,《經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南》指出TCD監(jiān)測腦動脈微栓子,把不穩(wěn)定動斑塊的易損性和微栓塞學(xué)說相結(jié)合,對判斷CWI發(fā)病機制具有重要的臨床價值[17]。如果將TCD與CDS聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確性將大大提高，不僅可以對腦內(nèi)血管的血流動力學(xué)進行客觀評價,還有助于了解血管狹窄情況以及側(cè)支循環(huán)的建立、血管閉塞后的再通情況等。因此，在急性期應(yīng)用TCD聯(lián)合頸部CDS可早期發(fā)現(xiàn)頸腦大血管的病變。

2.2磁共振血管成像 磁共振血管成像(magnetic resonance ang iography,MRA)作為無創(chuàng)性檢測顱內(nèi)血管情況的方法，技術(shù)趨于成熟。在血管狹窄的診斷方面,MRA與數(shù)字減影血管造影(digital subtract ionang iography,DSA)相比,敏感性高、特異性強,在篩查顱內(nèi)外血管病變等方面，MRA能很好地評估血管狹窄的嚴重程度，但因其渦流效應(yīng)的產(chǎn)生對遠端終末血管的檢查較近端困難[18]，往往會高估血管的狹窄程度，仍然存在一定的局限性。

2.3CT血管成像技術(shù) CT血管成像技術(shù)(computed tomography angiography,CTA)是一種新的無創(chuàng)性血管成像技術(shù)。其基本原理是靜脈注入造影劑后,利用螺旋CT掃描和計算機重建技術(shù)產(chǎn)生類似血管造影的立體圖像。CTA能夠清楚顯示W(wǎng)illis環(huán)周圍血管的長度、狹窄的部位及側(cè)支循環(huán)的建立情況。CTA還可用于評估血管壁的異常情況，如動脈瘤、鈣化斑塊、斑塊是否合并潰瘍等繼發(fā)性病變。CTA在診斷閉塞性血管疾病方面與DSA具有很好的相關(guān)性，并認為有可能取代DSA來確診ICA的完全閉塞和近乎閉塞[19]。

2.4DSA DSA可以清晰顯示從主動脈弓至顱內(nèi)血管情況,并可動態(tài)觀察造影劑通過血管的全過程,經(jīng)過減影后的正側(cè)位片血管的清晰度高，辨識性好，迄今為止，DSA仍是診斷顱內(nèi)血管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其也存在一定的缺陷：首先，作為一種有創(chuàng)性檢查,機械性操作可能會對血管造成直接損傷；其次,當(dāng)血管存在嚴重的狹窄或閉塞時，DSA并不能顯示狹窄血管遠端情況[20]。且檢查費用昂貴、技術(shù)性強、所需操作時間長，不適用于臨床篩查。

總之，在臨床實際應(yīng)用中，TCD、CDS、MRA均可作為CWI患者的早期診斷及篩查的手段，為了明確診斷還可利用CTA或DSA等檢查，對評估血管狹窄具有重要價值[21]。

3 CWI的治療及預(yù)后

與一般類型的腦梗死不同，由于CWI發(fā)病原因和發(fā)病機制的特殊性，必須針對其病因，采取個體化和規(guī)范化的治療手段才能有效治療CWI及預(yù)防其復(fù)發(fā)。治療一般包括：避免血壓波動或下降過低，禁止不合理使用降壓藥和血管擴張藥；積極擴充血容量，增加腦灌注；采用頸動脈介入治療包括內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endar-terectomy，CEA)或頸動脈支架(carotid artery stenting,CAS)等解除血管狹窄，血管狹窄程度較輕伴不穩(wěn)定斑塊患者可采用保守治療[22]。合理的CAS不僅可有效降低腦血管狹窄患者的缺血性腦卒中風(fēng)險，還為缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立爭取寶貴時間，使再發(fā)腦卒中的可能性大大降低。CWI經(jīng)過規(guī)范化治療其預(yù)后均較好。但也有文獻報道，皮質(zhì)下型CWI較皮質(zhì)型CWI的預(yù)后差，可能與皮質(zhì)下型CWI多為進展性腦梗死有關(guān)[23]。

4 結(jié) 語

CWI作為一種特殊類型的腦梗死，其預(yù)后較好，但其背后常隱藏著顱內(nèi)外大血管狹窄的病理基礎(chǔ)。一旦確診為顱內(nèi)外動脈狹窄應(yīng)積極行CEA或CAS。近年來CEA已成為有癥狀性重度頸動脈狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而CAS支架植入的介入治療的有效性及安全性已經(jīng)被廣泛證實，所以近年來該技術(shù)越來越多的應(yīng)用到臨床實踐中。因此，早期發(fā)現(xiàn)CWI，明確是否存在血管狹窄，并積極對血管狹窄部位采取合適的治療策略，可為CWI的治療提供更為廣闊的空間。

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