黃少越(綜述)，豐宏林(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,哈爾濱 150001)

分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction,CWI)又稱為邊緣帶梗死，通常指顱內(nèi)大動(dòng)脈供血區(qū)域之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死,約占全部腦梗死的10%[1]。CWI的早期診斷主要依靠CT或磁共振成像等影像學(xué)檢查。從臨床特征、病因、發(fā)病機(jī)制來講，一般腦梗死與其存在明顯不同,近年來逐漸受到醫(yī)師與學(xué)者的重視,研究CWI的病因及發(fā)病機(jī)制對于降低患者的致殘率有重要意義?，F(xiàn)就近年來CWI的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

早期學(xué)者雖然已對CWI的病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了較為廣泛深入的研究,現(xiàn)仍存在爭議,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為低血壓、微栓子、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞、血容量低、血流動(dòng)力學(xué)異常以及后交通動(dòng)脈的解剖變異可能是重要致病因素,新的觀點(diǎn)更傾向于各種機(jī)制共同作用促進(jìn)CWI的發(fā)生。Momjian-Mayor等[2]及Caplan等[3]的觀點(diǎn)認(rèn)為，微栓塞與腦灌注量降低共同促進(jìn)CWI的發(fā)生。Caplan等[3]認(rèn)為，腦灌注降低引起血流動(dòng)力學(xué)改變,不利于清除微栓子,同時(shí)易使血管壁斑塊脫落。分水嶺區(qū)處于肢體末端，是微栓子最不易被清除而容易滯留的部位，更容易受累及發(fā)生梗死。

1.1血管異常 頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因[4-5]，CWI與頸動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)，當(dāng)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈供血交界區(qū)，雖然可以通過前交通動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈及其他動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)建立開放來維持供血，但是這種代償性的供血通常是有限的,尤其當(dāng)血液處于高凝狀態(tài),或前、后交通動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良,生理性低血壓,服用降壓藥物造成血壓過低時(shí)更容易導(dǎo)致分水嶺區(qū)域低灌注，易形成CWI。腦分水嶺區(qū)灌注量減少最常見于顱內(nèi)外動(dòng)脈血管狹窄患者[6]。

側(cè)支循環(huán)與Willis環(huán)的發(fā)育情況對分水嶺區(qū)域的灌注有重大影響，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，側(cè)支Willis環(huán)提供主要的血流灌注，當(dāng)側(cè)支循環(huán)與Willis環(huán)發(fā)育不良時(shí)，會(huì)導(dǎo)致尤其是分水嶺區(qū)域易發(fā)生梗死。

Smoker等[7]提出了后循環(huán)顱內(nèi)段血管的迂曲是誘發(fā)腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，腦血管迂曲可以導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，血流速度降低不利于遠(yuǎn)端血栓清除，同時(shí)易造成遠(yuǎn)端分水嶺區(qū)域低灌注導(dǎo)致缺血缺氧形成梗死，另外血管迂曲破壞血管壁的彈力減壓系統(tǒng),導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易誘發(fā)附壁血栓的形成，血栓脫落易導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。

1.2血流動(dòng)力學(xué)改變 腦血流在體循環(huán)中位置最高，腦組織對缺血最敏感，腦分水嶺區(qū)域的動(dòng)脈吻合網(wǎng)較腦內(nèi)其他區(qū)域少，且距離心臟最遠(yuǎn)，易受體循環(huán)低血壓、低血容量的影響，當(dāng)血壓過低、外傷手術(shù)出血、血液透析[8]、嚴(yán)重脫水、腹瀉、嚴(yán)重的心臟疾病、尤其是已有動(dòng)脈硬化已致腦供血不足的老年人，一旦發(fā)生上述情況更容易發(fā)生CWI。高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、真性紅細(xì)胞增多癥[9]、嗜酸細(xì)胞增多癥[10]、血小板凝集等因素結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)改變，更容易誘發(fā)CWI。

1.3微栓子學(xué)說 微栓子包括血小板栓子、癌瘤栓子、大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心臟附壁血栓、脂肪栓子等。微栓子可隨血流到達(dá)動(dòng)脈分支末端，但并不是任意分布于腦血管，大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈供血交界區(qū)域的血管分支最容易受到累及，微栓子不易被淤滯的血流清除，易導(dǎo)致CWI形成。影像學(xué)檢查表明，微栓子是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病及CWI的發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

2 CWI的臨床分型及各型臨床特點(diǎn)

2.1皮質(zhì)型CWI 根據(jù)腦內(nèi)血液循環(huán)分布，CWI可分為皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型。皮質(zhì)型又可分為皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型、皮質(zhì)上型。皮質(zhì)前型:大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支之間的分水嶺區(qū)域，位于額中回，呈帶狀或楔形，臨床表現(xiàn)為偏身感覺障礙及上肢為主中樞性偏癱，一般無面舌癱，優(yōu)勢半球受累表現(xiàn)為皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語?？砂橛芯裾系K、強(qiáng)握反射等額葉癥狀。皮質(zhì)后型:大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支之間，位于枕葉后部和角回，臨床表現(xiàn)以下象限偏盲最為常見，可伴有經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語或體像障礙等癥狀。Hassan[11]曾報(bào)道過2例皮質(zhì)后型CWI以垂腕和對側(cè)上肢輕癱為主要臨床特征。皮質(zhì)上型:大腦前動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支之間的分水嶺區(qū)，位于中央前回、后回上部、額中回、頂上小葉及枕葉上部。

2.2皮質(zhì)下型CWI 其形狀通常是由一系列三個(gè)或以上直徑為3 mm或更多的梗死區(qū)域組成，成線條型分布于側(cè)腦室旁、半卵圓中心及放射冠。皮質(zhì)下型CWI以影像形狀為基礎(chǔ)可分為融合型或局灶型，局灶型通常形狀較大，成雪茄型或串珠樣鄰近側(cè)腦室。癥狀主要以偏癱偏身感覺障礙為主，融合型CWI可表現(xiàn)為逐步的偏癱，通常較局灶型恢復(fù)較慢，預(yù)后較差。Forster等[12]認(rèn)為血管狹窄的患者,皮質(zhì)下型的發(fā)病率更高。Li等[13]認(rèn)為融合型與微栓子關(guān)系密切，而局灶型主要由低灌注造成。

2.3小腦型CWI 通常指供應(yīng)小腦兩條大血管交界區(qū)之間的梗死，病灶直徑通常<2 cm基本同傳統(tǒng)幕下性CWI。此型臨床較為少見，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙和輕度的共濟(jì)失調(diào)，小腦CWI的處置與小腦梗死的處置相似[14]。

3 相應(yīng)的檢查

3.1常規(guī)檢查 一般常規(guī)檢查包括血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、血液黏滯度測定、血漿纖維蛋白原、抗核抗體、高敏C反應(yīng)蛋白、心電圖、心臟彩超等檢查來監(jiān)測是否存在CWI的危險(xiǎn)因素。

3.2磁共振檢查 CWI主要通過磁共振檢查確診，頭顱磁共振成像的T1呈低信號、T2呈高信號通常能明確地顯示梗死部位和形狀。功能磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像和灌注成像能發(fā)現(xiàn)缺血損傷的程度和分布，并顯示低灌注區(qū)域的范圍。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者CWI時(shí)應(yīng)行頭磁共振血管成像、頸部血管彩超等檢查以明確顱內(nèi)外血管是否有狹窄或閉塞，必要時(shí)行CT血管造影或數(shù)字減影血管造影檢查以明確血管狀況。

3.3CT血管造影 CT血管造影可清晰準(zhǔn)確顯示血管的狹窄程度,具有操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)易于臨床推廣，越來越被廣大的患者接受而成為常規(guī)檢查，Chen等[15]的研究表明，CT血管造影與數(shù)字減影血管造影在診斷血管近乎閉塞與完全閉塞方面有良好的相關(guān)性，可作為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.4經(jīng)顱多普勒超聲 2008年,《經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南》指出經(jīng)顱多普勒超聲對于腦動(dòng)脈微栓子的監(jiān)測,對判斷CWI的發(fā)病機(jī)制有重要的臨床價(jià)值[16]。

3.5數(shù)字減影血管造影 數(shù)字減影血管造影是判斷頸、腦動(dòng)脈是否狹窄最為準(zhǔn)確的檢查手段,但因其費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)高、操作時(shí)間長、有創(chuàng)，不易被患者接受，因此其臨床應(yīng)用較為局限。

4 治 療

4.1內(nèi)科治療 現(xiàn)階段CWI主要依靠內(nèi)科保守治療，在抗血小板聚集、改善循環(huán)、降低血漿纖維蛋白原對癥支持治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)積極尋找病因，對癥治療，包括糾正患者的高凝狀態(tài)、補(bǔ)充血容量、維持血壓穩(wěn)定等,對于心臟疾患及顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變的治療等有助于降低CWI的發(fā)生率。對于高血壓患者,應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥物治療，可同時(shí)降低冠狀動(dòng)脈事件及缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[17]。Rordod等[18]認(rèn)為70歲以上的患者降壓時(shí)應(yīng)遵循:①平緩降壓;②收縮壓下降應(yīng)在20%的范圍內(nèi)。

4.2外科治療 對于動(dòng)脈中、重度狹窄的患者，積極的內(nèi)科治療，往往也不能取得令人滿意的臨床效果，一項(xiàng)研究顯示在52例顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的CWI患者接受抗血栓治療，其中有29例患者病情復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率高達(dá)55.8%[19]。當(dāng)患者有明確的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí),可考慮應(yīng)用手術(shù)治療。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈重度狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[20-21]。近年來美國心臟協(xié)會(huì)指南中也建議對于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為首選治療方案。但是，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)操作難度大，使其在顱內(nèi)動(dòng)脈的應(yīng)用受到限制。自膨式支架——Wingspan支架因其安全性高，正逐漸廣泛用于臨床，Guo等[22]對53例大腦中動(dòng)脈M1段狹窄的患者進(jìn)行Wingspan支架手術(shù)，52例患者得到有效治療，其成功率為98.1%。為臨床治療腦動(dòng)脈狹窄，預(yù)防CWI形成，提供了新的途徑。

5 結(jié) 語

CWI的病因及發(fā)病機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們對CWI有了更多的認(rèn)識(shí)，但對于早期的診斷仍需要依靠影像學(xué)手段，臨床治療主要以內(nèi)科防治為主，臨床醫(yī)師要有針對的治療，積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極治療原發(fā)病，重視CWI病因的復(fù)雜性，治療方案應(yīng)綜合性與個(gè)體性相結(jié)合。相信隨著醫(yī)療技術(shù)及影像學(xué)水平的不斷進(jìn)步，對于CWI的認(rèn)知將會(huì)更為深入。期待不久的將來能更好地防治CWI。

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