張先元,楊淦,董滟

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸科,四川 成都 610075)

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玄府理論與絡(luò)病學(xué)說(shuō)比較分析

張先元1,楊淦1,董滟2

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸科,四川 成都 610075)

從玄府理論和絡(luò)病學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵、分布、生理、病理及治療等出發(fā)，比較分析兩者共通之處、相異之點(diǎn)，以期為今后臨床治療提供參考依據(jù)。

絡(luò)脈；絡(luò)病學(xué)說(shuō)；玄府理論；比較分析

“玄府”之病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論》云：“所謂玄府者，汗空也”，《靈樞·小針解篇》云：“玄府者，汗孔也”。金元四大家之首劉河間擴(kuò)大了玄府內(nèi)涵并外延，提出全新的玄府概念，主張“玄府閉塞”為百病之根，并創(chuàng)立“開通玄府法”，至今對(duì)眼科及其它疾病臨床治療具有重要指導(dǎo)作用。同時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》也首次提出概念“絡(luò)脈”，《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，即絡(luò)脈從經(jīng)脈主干支橫別出，逐層細(xì)化，分布遍及全身的細(xì)小管道組織，包括十五別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)、血絡(luò)等。《內(nèi)經(jīng)》初步構(gòu)建了絡(luò)脈絡(luò)病理論，體現(xiàn)了“久病入絡(luò)”思想的萌芽[1]。清代葉天士汲取《內(nèi)經(jīng)》及前代醫(yī)家之經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為疾病的發(fā)展為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，提出“久病入絡(luò)”的理論，標(biāo)志絡(luò)病學(xué)說(shuō)成為中醫(yī)學(xué)的重要病機(jī)理論。近年來(lái)，絡(luò)病學(xué)說(shuō)成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)，體現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力和學(xué)術(shù)價(jià)值。從玄府理論和絡(luò)病學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵、分布、生理、病理及治療等特點(diǎn)，比較分析兩者共通之處、相異之點(diǎn)，現(xiàn)具體分析如下。

1 玄府理論與絡(luò)病學(xué)說(shuō)共通之處

1.1 內(nèi)涵與分布的普遍存在性

在內(nèi)涵及分布上，玄府與絡(luò)脈均遍布全身上下內(nèi)外的微小結(jié)構(gòu)，具有普遍存在性特點(diǎn)。

玄府有廣義與狹義之分，狹義玄府即《內(nèi)經(jīng)》之“汗孔”，廣義玄府即劉河間之“玄微府”(本文所論之玄府均遵劉河間之玄府意)。劉河間的《素問·玄機(jī)原病式》中提出：“玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”玄府玄冥細(xì)微，幽遠(yuǎn)深?yuàn)W，非肉眼所能窺見，普遍存在于五臟六腑、組織器官內(nèi)，是一種至微至小的結(jié)構(gòu)。

絡(luò)脈分布于人體全身上下、內(nèi)外表里，形成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)通道，無(wú)處不在、無(wú)所不至，為協(xié)調(diào)聯(lián)系臟腑內(nèi)外整體性的重要結(jié)構(gòu)[2]。如喻嘉言的《醫(yī)門法律》記載：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò)。自內(nèi)而生者，愈多則愈小，稍大者在俞穴肌肉間，營(yíng)氣所主，外廓由是出諸皮毛，方為小絡(luò)，方為衛(wèi)氣所主?！苯j(luò)脈根據(jù)空間分布可分陽(yáng)絡(luò)與陰絡(luò)，凡循行于皮膚體表絡(luò)脈即成為陽(yáng)絡(luò)，循行于臟腑體內(nèi)絡(luò)脈即成為陰絡(luò)，而經(jīng)脈則循行于陽(yáng)絡(luò)與陰絡(luò)的中間位置。由此可見，絡(luò)脈將經(jīng)脈中線性運(yùn)行的氣血以面性方式彌散于全身，成為布散氣血津液、提供營(yíng)養(yǎng)交換、絡(luò)屬臟腑百骸的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[3]。

1.2 “以通為順”

在生理功能上，絡(luò)脈與玄府均為運(yùn)行氣血津液的通道，具有“以通為順”的特點(diǎn)。

劉河間的《素問·玄機(jī)原病式》記載玄府生理功能“泄氣液之孔竅也”，并進(jìn)一步指出：“人之眼耳口鼻舌身意，神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也。”具體地說(shuō)，玄府為氣機(jī)升降出入的門戶、津液運(yùn)行的通道，正因?yàn)樾〞郴?、氣、血、津液才能深入臟腑官竅，外達(dá)肌肉腠理，充分發(fā)揮滲灌氣液、流通氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)理陰陽(yáng)等[4]作用。

絡(luò)脈為經(jīng)脈系統(tǒng)的分支，分布廣泛，表里內(nèi)外無(wú)處不及，是人體中聯(lián)系表里內(nèi)外、運(yùn)輸滲灌氣血等重要通道，以通為用。絡(luò)脈的生理功能具有廣泛性、多層次性、網(wǎng)絡(luò)性及絡(luò)脈雙向流動(dòng)和滿溢灌注等特點(diǎn)[5]，具有貫通營(yíng)衛(wèi)、滲灌氣血、津血互化等作用。人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)化與吸收功能的正常運(yùn)行可有助于玄府與絡(luò)脈通利，只有保持二者通利，才能維持人體的正常生命需要。

1.3 不通致病

在病理上，“玄府閉塞”與“久病入絡(luò)”均以不通為病。

劉完素認(rèn)為，玄府“有所閉塞者，不能為用也。若目無(wú)所見，耳無(wú)所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉塞而氣液、血脈、營(yíng)衛(wèi)、精神不能升降出入故也”，表明玄府閉塞是導(dǎo)致多種疾病的基本病機(jī)。氣血津液的流通失調(diào)、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，形成氣失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神無(wú)所用等病變，均可歸結(jié)為玄府閉塞[6]。

絡(luò)脈廣泛分布于全身內(nèi)外表里，為運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要“通道”，在病變情況下則易成為邪氣循經(jīng)入里的途徑。當(dāng)病情纏綿或失治誤治，易引起絡(luò)脈不通造成氣滯血瘀、痰凝血瘀或氣虛血瘀、因虛致瘀等病理，最終因虛、滯、瘀等導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻而形成絡(luò)病。故《臨證指南醫(yī)案》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“病久痛久則入血絡(luò)”，“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”。此外因絡(luò)脈本身管徑細(xì)小狹窄、氣血循行緩慢等特點(diǎn)，故在病理不通情況下易加重絡(luò)脈的阻滯瘀滯，進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝等病理，形成惡性循環(huán)。

1.4 以通為治

在治療上，兩者均著眼于“通”，以通為治，用藥上均擅用辛味藥。

關(guān)于玄府閉塞治療，劉河間主張“以辛散結(jié)”，因“……結(jié)者，拂郁而氣液不能宣通也”，只有“令郁結(jié)開通，氣液宣行”，方能藥到而病除。該方法即“開通玄府法”，主要采用辛竄宣通之品，借其辛竄通利功能，有助于玄府恢復(fù)開合通利之效[7]。具體治療以麻黃、桂枝、烏頭、鐘乳、木香等辛香和辛溫類藥物為主，劉氏認(rèn)為“因熱服之，因熱而玄府郁結(jié)得通，而拂熱無(wú)由再作……此方散結(jié)，無(wú)問上下中外，但有益而無(wú)損矣?！蓖瑫r(shí)，為了防止辛熱、辛溫藥物藥性過于猛烈，主選辛溫辛香類藥物的同時(shí)多佐以“黃芩、石膏、知母、柴胡、地黃、芍藥、梔子、茵陳、蔥白、豆豉之類寒藥消熄用之”，以防過于溫燥。

“久病入絡(luò)”總體以絡(luò)脈瘀阻為基本病理，因此通絡(luò)為“久病入絡(luò)”基本治則。葉氏提出：“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣”，《臨證指南醫(yī)案》記載：“絡(luò)以辛為泄”，用藥每以辛味為主，因辛熱、辛溫藥物能行、能散、能通，具體藥物為川楝子、延胡索、桃仁、降香、丁香、乳香、沒藥、姜黃、丹參等，方法包括辛溫通絡(luò)法、辛香通絡(luò)法、辛潤(rùn)通絡(luò)法等。

2 玄府理論與絡(luò)病學(xué)說(shuō)相異之處

2.1 形態(tài)差異

在形態(tài)上，玄府較之絡(luò)脈更為細(xì)微，是一個(gè)微觀概念，而絡(luò)脈則相對(duì)較為宏觀。

劉河間在《素問·玄機(jī)原病式》中將玄府定義為“玄微府”，提示玄府結(jié)構(gòu)幽微，非肉眼所能窺見。呂氏[8]認(rèn)為這種至微至小的微觀結(jié)構(gòu)，為中醫(yī)學(xué)人體結(jié)構(gòu)的最為細(xì)小單位，玄府的微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)完善了中醫(yī)藏象系統(tǒng)結(jié)構(gòu)層次。王明杰[9]認(rèn)為玄府不僅泛指普遍存在于機(jī)體的一切組織、器官中無(wú)數(shù)細(xì)微孔竅，還包括各孔竅間縱橫交錯(cuò)的聯(lián)系渠道，構(gòu)成氣機(jī)升降出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。陸氏[10]認(rèn)為王明杰教授所述縱橫交錯(cuò)的渠道即為絡(luò)脈，玄府作為絡(luò)脈與其它組織結(jié)構(gòu)相連、與外相通的門戶，可構(gòu)成人體經(jīng)絡(luò)體系更加細(xì)小的結(jié)構(gòu)單位，絡(luò)脈主運(yùn)輸精微，故玄府代絡(luò)脈行使其功能。因此，玄府的形態(tài)較絡(luò)脈更為細(xì)小，是一個(gè)微觀概念，而絡(luò)脈相對(duì)而言則較為宏觀。

2.2 生理差異

在生理上，玄府與絡(luò)脈具有相同的溝通表里、滲灌氣血等作用，此外玄府還有運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的功能。

神為人體生命活動(dòng)的總稱，是對(duì)人體生命現(xiàn)象的高度概括[11]?！鹅`樞·本神》云：“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神”，《靈樞·平人絕谷》又云：“神者，水谷之精氣也?！笨梢娚竦漠a(chǎn)生與人體精氣關(guān)系密切，神必須依賴后天水谷精氣的不斷充養(yǎng)，方能精充氣足，血充神旺。精、氣、血、津液等為人體臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)還是神的表現(xiàn)形式[11]。因此，玄府作為氣液流通基本途徑，伴隨氣的升降出入、津液流通和氣血滲灌，生命才能表現(xiàn)出有神。如兩目靈活、明亮有神、面色榮潤(rùn)、含蓄不露、神志清晰、表情自然，肌肉不削、反應(yīng)靈敏等[12]，正如《靈樞·六旨微大論》所記載：“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則其立孤危?！?/p>

2.3 病理差異

在病理上，玄府功能障礙易出現(xiàn)神志異?；螂[性水腫，而絡(luò)脈阻滯則易生包塊。

玄府具有運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的功能，而腦又為元神之府、人神之所居，腦內(nèi)玄府豐富，氣液流通最旺，血?dú)鉂B灌最多，一旦腦內(nèi)玄府閉塞，造成氣液流通和血?dú)鉂B灌障礙，必然引起神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，出現(xiàn)臨床上的神志障礙。常氏[13]將玄府基本病理病變概括為兩種：開闔通利太過和開闔通利不及。故腦玄府病變表現(xiàn)主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：神志出而不入，因神志出而難入，輕者表現(xiàn)為失眠、健忘、煩躁等，重者表現(xiàn)為癲狂等；神志入而不出，因神志入而難出，常表現(xiàn)為抑郁、沉默、癡呆獨(dú)語(yǔ)等主要病癥[14]，甚者臨床表現(xiàn)為“中風(fēng)”的病證，如動(dòng)作不能、言語(yǔ)不利、神志異常、半身不遂等[15]。常氏[16]認(rèn)為玄府重要生理功能為流通津液，是機(jī)體賴以滋潤(rùn)的源泉，故玄府可稱為“津液之?！?。玄府出現(xiàn)病變則津液不能滲灌，津血互化喪失，易釀生水濁，形成以水濁為主體的復(fù)雜病邪群，即“水淫玄府”，其臨床主要表現(xiàn)為隱性水腫，即使四診手段亦難以察覺。

郭子光教授[17]認(rèn)為久病入絡(luò)臨床特點(diǎn)主要包括三個(gè)方面，即“病久頑固不愈，有固定疼痛部位或包塊較為固定的發(fā)作性癥狀，一般活血化瘀和緩解癥狀的藥物無(wú)效或效果不明顯?！眲⑹蟍18]認(rèn)為久病入絡(luò)典型表現(xiàn)有疼痛、包塊、悶脹、出血、寒熱、發(fā)黃、肌膚甲錯(cuò)、面目黧黑、青筋暴露或皮間有血縷赤痕、脈澀、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)。喻嘉言的《醫(yī)門法律》云：“至絡(luò)中邪盛，……為血為氣，為痰飲，為集聚，種種有形，勢(shì)不能出于絡(luò)外。”因此，久病入絡(luò)主要表現(xiàn)為絡(luò)阻，即絡(luò)脈的血行不暢，出現(xiàn)以包塊、疼痛為主要病變。

2.4 治療異常

在治療上，劉河間的開通玄府以辛味藥物為主，而葉天士的通絡(luò)大法多用蟲蟻和補(bǔ)虛藥物。

如前所述，劉河間的開通玄府以辛味藥物為主，不做贅述。葉天士的通絡(luò)大法主要包括辛溫通絡(luò)法、辛香通絡(luò)法、辛潤(rùn)通絡(luò)法、蟲蟻通絡(luò)法、補(bǔ)虛通絡(luò)法等，其中蟲蟻通絡(luò)和補(bǔ)虛通絡(luò)為葉氏的一大創(chuàng)新，其《臨證指南醫(yī)案》中指出：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，該法為“圣人另辟手眼，以搜剔絡(luò)中之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)?！比~天士認(rèn)為絡(luò)病有虛實(shí)之別，絡(luò)實(shí)者主要采用辛味藥、蟲類藥通之，絡(luò)虛者應(yīng)予通補(bǔ)兼施、寓通于補(bǔ)，即“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，主張“氣虛則補(bǔ)中以行氣，血衰則養(yǎng)營(yíng)以通絡(luò)”，治療多選人參、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草、大棗、枸杞子、阿膠等補(bǔ)益藥聯(lián)合辛味藥物，以達(dá)通補(bǔ)結(jié)合的目的。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，玄府與絡(luò)脈均遍布全身上下內(nèi)外的微小結(jié)構(gòu)，但玄府較之絡(luò)脈更為細(xì)微，是一個(gè)微觀概念，而絡(luò)脈相對(duì)而言較為宏觀；生理上兩者均為運(yùn)行氣血津液的通道，具有以通為順的特點(diǎn)，但玄府除具有與絡(luò)脈相同的溝通表里、滲灌氣血等作用外，還具有運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的功能；在病理上，“久病入絡(luò)”與“玄府閉塞”均因不通為病，同時(shí)玄府功能障礙表現(xiàn)為神志異常及隱性水腫，而絡(luò)脈阻滯則易生包塊；治療上均著眼于“通”，以通為貴；用藥上均擅用辛味藥，葉天士的通絡(luò)大法多采用蟲蟻及補(bǔ)虛藥物。二者各方面聯(lián)系密切，就其精神實(shí)質(zhì)而言，葉天士的絡(luò)病學(xué)說(shuō)與玄府理論一脈相承[19]。

葉天士的絡(luò)病理論與劉河間的玄府理論均為中醫(yī)學(xué)重要病機(jī)學(xué)說(shuō)，呂德[20]認(rèn)為玄府理論的地位和作用包括：微觀通道完善了中醫(yī)藏象系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)層次；其通利功能保證了人體生命活動(dòng)所需基本物質(zhì)的輸布環(huán)流；玄府閉塞病機(jī)充實(shí)了中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的微觀病機(jī)理論；開通玄府法發(fā)展了中醫(yī)學(xué)治療獨(dú)具特色的治則理論。邱氏[21]認(rèn)為絡(luò)病理論開創(chuàng)了指導(dǎo)臟病辨治的先河，開拓了疑難雜病的辨證思路，提高了疑難雜病的治療效果。

綜上所述，從玄府理論和絡(luò)病學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵、分布、生理、病理及治療等特點(diǎn)，比較分析兩者共通之處、相異之點(diǎn)，對(duì)拓寬視野、尋求中醫(yī)臨床新思路和新方法有著巨大價(jià)值。

[1] 邱幸凡.絡(luò)脈絡(luò)病理論及其臨床意義[J].湖北中醫(yī)雜志,2008，30(6):22.

[2] 孫良生,余海彬.久病入絡(luò)學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵及生理功能簡(jiǎn)釋[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2004,22(10):1904.

[3] 吳以嶺.絡(luò)病學(xué)說(shuō)形成與發(fā)展的三個(gè)里程碑(一)[J].疑難病雜志,2003,4(2):90.

[4] 羅再瓊.淺論玄府[J].遼寧中醫(yī)藥雜志,2008,35(12):1853-1854.

[5] 周小平.絡(luò)病的基本概念與病理特點(diǎn)探析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2002,20(6):724.

[6] 羅再瓊.“玄府”：藏象理論的微觀結(jié)構(gòu)[J].中醫(yī)雜志,2011,52(16):1354-1356.

[7 ] 常富業(yè),王永炎.論開通玄府[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(39):128.

[8] 呂德.論玄府在中醫(yī)理論中的地位和作用[J].中醫(yī)雜志,2013,3(54):539.

[9] 王明杰.玄府論[J].成都中醫(yī)學(xué)院院報(bào),1985,8(3):1-4.

[10] 陸鵬，張茂平.論“玄府為絡(luò)脈之門戶”[J].中醫(yī)臨床研究,2010,2(21):5.

[11] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:35.

[12] 常富業(yè),王永炎.玄府概念詮釋(六)—玄府為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之道路門戶[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,28(5):12.

[13] 常富業(yè).玄府病變與神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(8):11.

[14] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:37.

[15] 季帥.從玄府學(xué)說(shuō)論中醫(yī)藥防治腦缺血再灌注損傷[J].江蘇中醫(yī)藥,2013,54(14):1198.

[16] 常富業(yè).水淫玄府與隱性水腫假說(shuō)[J].山東中醫(yī)雜志,2004,23(11):10.

[17] 黃學(xué)寬.郭子光教授運(yùn)用“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)臨證經(jīng)驗(yàn).[J].中醫(yī)教育,2000,19(1):59.

[18] 劉紹能,劉為民.絡(luò)脈病癥探討[J].中醫(yī)藥研究,2002,18(4):2-3.

[19] 鄧慧芳,白俊杰.葉天士對(duì)劉完素學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)展[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(10):977.

[20] 呂德,羅再瓊.論玄府在中醫(yī)理論中的地位和作用[J].中醫(yī)雜志,2013,54(6):539-540.

[21] 邱幸凡.絡(luò)脈絡(luò)病理論及其臨床意義[J].湖北中醫(yī)雜志,2008,30(6):23.

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-07-01

張先元(1988-)，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)呼吸病及老年病臨床研究。

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1673-2197(2014)20-0010-03