□許建秦XU Jian-qin 夏 軍XIA Jun* 石衛(wèi)東SHI Wei-dong

2010年12月，國(guó)家財(cái)政部、衛(wèi)生部經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究并在廣泛征求有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上，修訂出臺(tái)了新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，并于2012年1月1日起施行。這是貫徹落實(shí)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）等文件精神的一項(xiàng)重要措施，也是推進(jìn)和深化公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)于進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算、提出公立醫(yī)院會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量、透明度和公信力、全面提升公立醫(yī)院的成本、績(jī)效和財(cái)務(wù)管理水平、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理和外部監(jiān)督、促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展具有十分重要的意義[1]。

新財(cái)務(wù)制度實(shí)施前醫(yī)院成本核算情況

我院新財(cái)務(wù)制度實(shí)施前科室成本核算存在諸多不足。直接成本項(xiàng)目核算不全，間接成本計(jì)提不足，公共服務(wù)類成本攤銷不到位等。例如：直接成本中科室發(fā)生的被服損耗費(fèi)未計(jì)入；間接成本中科室固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，只有40%的科室折舊費(fèi)收回，60%的科室都是部分收取；公共服務(wù)類成本中醫(yī)院對(duì)外支付的水電費(fèi)，攤銷計(jì)入科室的金額僅占發(fā)生額的74%，缺口26%均由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)服務(wù)價(jià)格不斷攀升，醫(yī)院運(yùn)行成本逐漸增加。醫(yī)療用房不斷擴(kuò)充后，受后勤服務(wù)社會(huì)化等綜合因素影響，醫(yī)院對(duì)外支付的運(yùn)行費(fèi)逐漸上漲，而新增加的物業(yè)管理費(fèi)，均未計(jì)入科室成本。由于不計(jì)成本，無(wú)形之中這些成本在科室核算中轉(zhuǎn)化成了科室獎(jiǎng)金予以發(fā)放，給醫(yī)院造成更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展，借助新財(cái)務(wù)制度頒發(fā)實(shí)施之際，我院于2011年11月啟動(dòng)了修訂《科室成本核算方案》工作。

新財(cái)務(wù)制度中成本核算的相關(guān)規(guī)定

新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度重點(diǎn)強(qiáng)化了對(duì)成本管理的要求，對(duì)成本管理的目標(biāo)、成本核算的對(duì)象、成本分?jǐn)偟牧鞒獭⒊杀痉秶?、成本分析和成本控制等做出了明確規(guī)定[1-2]。

1.成本核算的定義及遵循原則。成本核算是指醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單價(jià)成本的過(guò)程。成本核算應(yīng)遵循合法性、可靠性、相關(guān)性、分期核算、權(quán)責(zé)發(fā)生制、按實(shí)際成本計(jì)價(jià)、收支配比、一致性、重要性等原則進(jìn)行。

2.成本核算的對(duì)象，分類及核算內(nèi)容。成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對(duì)象。根據(jù)成本核算對(duì)象的不同，成本核算分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、床日和診次成本核算。

科室成本核算是指將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各科耗費(fèi)以科室為核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出科室成本的過(guò)程。

科室成本核算按照計(jì)入方法分為直接成本和間接成本。直接成本是指科室為開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的能夠直接計(jì)入或采用一定方法計(jì)算后直接計(jì)入的各科支出。間接成本是指為開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的不能直接計(jì)入，需要按照一定原則和指標(biāo)分配計(jì)入的各項(xiàng)支出[2]。本文僅就醫(yī)院開展科室成本核算的創(chuàng)新做法進(jìn)行探索和實(shí)踐。

新財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院全成本核算的實(shí)踐

1.堅(jiān)持正確導(dǎo)向，頂層設(shè)計(jì)方案。我院2008年曾經(jīng)制定了《科室成本核算方案》，已使用五年。該方案雖然在明晰科室收入和成本結(jié)構(gòu)、院科二級(jí)結(jié)余分配方面起到了不可磨滅的作用，但是在分配中片面強(qiáng)調(diào)收入指標(biāo)暴露出來(lái)的錯(cuò)誤導(dǎo)向亟需改變。

為此，醫(yī)院根據(jù)近年國(guó)家衛(wèi)生部的政策要求和文件精神，確定了我院此次成本核算改革方案的五項(xiàng)基本原則：一是按勞分配，效率優(yōu)先，兼顧公平原則；二是按崗取酬，按工作量取酬，按服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬原則；三是科室收入分配結(jié)果與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤原則；四是全收全支實(shí)施全成本核算原則；五是持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配體制，公平公正原則。常言道：“兵馬未動(dòng)，糧草先行”，總原則確定后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將此次成本核算改革方案的原則通過(guò)院周會(huì)等多種方式向中層干部宣傳、滲透，以期取得大家的理解和支持，最終全院上下統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，為開展此項(xiàng)工作打下了良好的基礎(chǔ)。

2.實(shí)現(xiàn)全員成本核算。新制度實(shí)施前我院僅對(duì)臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室進(jìn)行科室成本核算。新制度實(shí)施后，我們將供應(yīng)室、醫(yī)療服務(wù)中心、體檢科也納入了成本核算單元，設(shè)計(jì)出個(gè)性化方案，對(duì)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的急診科制定了“半成本”扶持政策方案，對(duì)藥劑科試行按藥品調(diào)劑量制定了成本核算方案。至此，實(shí)現(xiàn)了臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室全員成本核算。

3.規(guī)范全成本核算管理流程

3.1 創(chuàng)建兩個(gè)組織機(jī)構(gòu)，成本控制和績(jī)效管理相互作用。成本管理工作涉及醫(yī)院的方方面面。為了建立成本管理長(zhǎng)效機(jī)制，我院同時(shí)成立了“成本管理組織機(jī)構(gòu)”和“綜合目標(biāo)績(jī)效考核組織機(jī)構(gòu)”。兩個(gè)機(jī)構(gòu)均下設(shè)辦公室，由院長(zhǎng)統(tǒng)一掛帥，分管院長(zhǎng)對(duì)口管理，職能科室全部參與的三級(jí)管理模式。

成本管理工作組織機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是“加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，規(guī)范成本核算與控制，提高運(yùn)營(yíng)績(jī)效”。綜合目標(biāo)績(jī)效考核組織機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是“目標(biāo)考核量化與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)與約束同步”。

“成本管理組織機(jī)構(gòu)”負(fù)責(zé)制定醫(yī)院科室成本核算方案并監(jiān)督落實(shí)醫(yī)院成本運(yùn)營(yíng)，對(duì)成本核算工作進(jìn)行指導(dǎo)，開展成本管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立健全成本管理檔案等?！熬C合目標(biāo)績(jī)效考核組織機(jī)構(gòu)”出臺(tái)了一套注重服務(wù)質(zhì)量、涵蓋服務(wù)效率的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。行政職能科室績(jī)效評(píng)價(jià)有四大類22項(xiàng)，醫(yī)療科室十一大類35項(xiàng)，醫(yī)技科室七大類17項(xiàng)。按月考核、定期公布，考核結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤。

成本控制是績(jī)效管理的重要基礎(chǔ)，沒有成本控制，就無(wú)法真正實(shí)施有效的績(jī)效管理。以上兩個(gè)組織機(jī)構(gòu)工作目標(biāo)的一致性和相互作用為醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，調(diào)動(dòng)職工積極性，努力提高工作效率，起到了積極的推動(dòng)作用。

3.2 完善成本范圍。我院此次修訂成本核算共增設(shè)3大類14個(gè)項(xiàng)目。即：后勤服務(wù)社會(huì)化類（物業(yè)、保潔、洗滌、垃圾運(yùn)輸、保安、綠化、電梯、消防），公共事業(yè)服務(wù)類（網(wǎng)絡(luò)建設(shè)維護(hù)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、財(cái)務(wù)票據(jù)購(gòu)置等），醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量類（藥占比超定額扣款、醫(yī)保超定額扣款、醫(yī)療質(zhì)量控制考核指標(biāo)扣款、抗菌藥品使用超標(biāo)扣款等）。前兩類成本項(xiàng)目均按醫(yī)院對(duì)外支付的總額來(lái)計(jì)算確定單位成本價(jià)格，歸集計(jì)入科室核算成本，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支平衡起到了保障作用。完善成本范圍將“成本、質(zhì)量、績(jī)效”有機(jī)統(tǒng)一起來(lái)保證質(zhì)量是前提，成本控制是基礎(chǔ)，提高效益是最終目標(biāo)[3]。

3.3 大力發(fā)展成本定量定性分析工作。醫(yī)院總會(huì)計(jì)師組織實(shí)施有效的財(cái)務(wù)管理及監(jiān)督，每季度對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并積極開展成本分析工作。會(huì)計(jì)組每月對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，年文字量3.5萬(wàn)字，成本組近三年來(lái)開展臨床科室運(yùn)營(yíng)績(jī)效分析文字量7.5萬(wàn)字。先后開展了保持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快發(fā)展成本績(jī)效分析，推動(dòng)新技術(shù)新項(xiàng)目實(shí)施績(jī)效分析，加快弱勢(shì)科室建設(shè)與發(fā)展分析，扭轉(zhuǎn)虧損科室經(jīng)營(yíng)局面績(jī)效分析等多項(xiàng)專題報(bào)告。形成了一批具有較高價(jià)值的決策報(bào)告供決策者參考，建言獻(xiàn)策采納率60%，充分發(fā)揮了經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，展示出財(cái)務(wù)人員積極履行職責(zé)的形象與風(fēng)采。

4.完善全成本管理制度。2013年3月我院修訂后的《科室成本核算方案》，經(jīng)醫(yī)院“第十一屆第十一次職工代表大會(huì)”審議通過(guò)并正式運(yùn)行。為建立成本管理長(zhǎng)效機(jī)制，2013年醫(yī)院又及時(shí)配套出臺(tái)了一系列完善全成本管理制度，如《行政職能科室與臨床科室“一對(duì)一”結(jié)對(duì)幫扶工作方案》、《加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理規(guī)定》、《公務(wù)卡財(cái)務(wù)結(jié)算暫行辦法》、《加強(qiáng)公務(wù)車輛管理辦法》、《加強(qiáng)節(jié)約用水用電和辦公用品管理辦法》、《合理縮短患者平均住院日管理辦法》、《加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作考核管理辦法》等，這些制度的跟進(jìn)將成本控制工作引向深入。

5.全成本核算實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)管理。多年來(lái)，我院一直高度重視財(cái)務(wù)工作，在科室建設(shè)、人才培養(yǎng)、設(shè)備投入方面都是鼎立支持。2006年我院即引入成本核算軟件，是陜西省醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部引進(jìn)較早單位；2012年新財(cái)務(wù)制度實(shí)施之際，我院又投資引進(jìn)HRR醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)五大模塊管理軟件；2013年我院投入大量資金對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)換代。這些先進(jìn)的信息技術(shù)平臺(tái)為實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，全成本控制可視化提供了有力的支撐。信息化技術(shù)的應(yīng)用使全成本核算方式統(tǒng)一、數(shù)據(jù)真實(shí)客觀、結(jié)果精確公平[4]。

實(shí)施全成本核算取得實(shí)效

1.醫(yī)院收入再分配方式得到兩個(gè)改變。實(shí)行全成本核算模式下的綜合目標(biāo)績(jī)效考核后，醫(yī)院收入再分配方式改變了以往粗放式的以利潤(rùn)為導(dǎo)向的分配模式?？剖页杀臼罩ЫY(jié)余中加入了工作數(shù)量和工作質(zhì)量的考核權(quán)重，改變了過(guò)去單一依靠經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分配的導(dǎo)向。

2.成本控制顯著。通過(guò)全成本科室核算，2013年新方案較舊方案總成本回收率由原來(lái)的74%升至96.6%，其中公共服務(wù)類成本（后勤服務(wù)類、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)類、無(wú)形資產(chǎn)攤銷等）收回率達(dá)到100%。

3.成本管理見效益，五升五降促發(fā)展。2013年，我院在修訂成本核算方案后，醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提升，全年經(jīng)濟(jì)保持平穩(wěn)、快中趨好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，主要經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益指標(biāo)與上年同期相比，呈現(xiàn)“五升五降”的顯著特點(diǎn)。五升：業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)速度上升23%，業(yè)務(wù)收支結(jié)率上升2%，總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率上升24%，凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率上升19%，固定資產(chǎn)凈值率上升5%。五降：百元收入藥品、衛(wèi)生材料消耗下降3%，人員經(jīng)費(fèi)支出比率下降2%，管理費(fèi)用率下降3%，藥品衛(wèi)生材料支出率下降1%，藥品收入占醫(yī)療收入比占31%（上年同期32%）。

其他趨好經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)。應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)加快15天，百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入首次過(guò)百，職工個(gè)人收入年平均增長(zhǎng)20%。工作量指標(biāo)完成情況：門診人次增加26.7%，出院人次增加8.9%，手術(shù)臺(tái)次增加774臺(tái)，平均床位使用率110%。

數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，成本控制卓有成效，服務(wù)能力持續(xù)加強(qiáng)，運(yùn)行成果顯著好轉(zhuǎn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展站在了新的起點(diǎn)上，步入了上升通道。

需要完善的問(wèn)題

1.工作體會(huì)

1.1 創(chuàng)新管理思想是取得成績(jī)的核心。2012年10月，醫(yī)院組織相關(guān)人員奔赴江浙一帶醫(yī)院考察，帶回了全新的理念和思路。2012年11月，我院總會(huì)計(jì)師被國(guó)家衛(wèi)生部抽調(diào)參加全國(guó)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”及抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)工作，近一個(gè)月的檢查工作結(jié)束后，將參加衛(wèi)生部專業(yè)整治督導(dǎo)工作時(shí)了解的國(guó)家政策及時(shí)傳達(dá)至醫(yī)院決策層，并組織召開了三次專題財(cái)務(wù)工作會(huì)議和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，為醫(yī)院制定成本核算方案融入了新方法。

1.2 加強(qiáng)與臨床醫(yī)技科室的溝通是取得成績(jī)的重要因素。一直以來(lái)，我院財(cái)務(wù)部門一直非常重視與臨床醫(yī)技科室的溝通工作，將“真誠(chéng)溝通，用心服務(wù)”作為部門工作理念。從2010年起財(cái)務(wù)部門首次在醫(yī)院行政職能部門提出并踐行“兩個(gè)堅(jiān)持”理念。一是堅(jiān)持每季度下臨床科室征詢意見，廣泛聽取一線醫(yī)務(wù)人員的工作訴求，做到真誠(chéng)溝通，貼心對(duì)話；二是堅(jiān)持每季度為兩個(gè)以上臨床醫(yī)技科室開展“科室運(yùn)營(yíng)績(jī)效分析”工作，為提高科室“兩個(gè)效益”積極獻(xiàn)策。這種“把精力用在干實(shí)事上，把感情用在服務(wù)上”的創(chuàng)新工作作風(fēng)，受到了全院臨床醫(yī)技科室的廣泛贊同和肯定，為推動(dòng)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

1.3 攻堅(jiān)克難是取得成績(jī)的關(guān)鍵。我院成立了以院長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)的成本核算小組，負(fù)責(zé)組織分配方案的修訂與起草。在總會(huì)計(jì)師的實(shí)施下，全體財(cái)務(wù)人員樹立攻堅(jiān)克難的勇氣和決心，開拓創(chuàng)新扎實(shí)工作，完成了大量調(diào)研、論證、測(cè)算工作。采樣三年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)數(shù)萬(wàn)條，制作測(cè)算報(bào)表100多份，先后提交四套方案作為決策層的研究依據(jù)，與15個(gè)以上臨床科主任面對(duì)面溝通交流，經(jīng)過(guò)不斷的草案修訂、完善，新方案雛形于2012年末出稿。為了能在2013年開年歲首盡快實(shí)施，春節(jié)前夕，正值年度財(cái)務(wù)決算和財(cái)務(wù)預(yù)算工作繁忙之際，財(cái)務(wù)人員沒有松懈，而是以更加飽滿的熱情投入工作，埋頭苦干，放棄節(jié)假日或利用午休、晚休的時(shí)間加班加點(diǎn)，通過(guò)“認(rèn)識(shí)，實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)”的艱巨過(guò)程，于2013年2月形成“全成本科室核算”草案。經(jīng)院務(wù)會(huì)研究后下發(fā)全院充分討論，對(duì)收集的反饋意見進(jìn)行整理和完善。2013年3月提交醫(yī)院“第一屆第十一次職工代表大會(huì)”審議通過(guò)。于2013年3月開始運(yùn)行。

2.需要進(jìn)一步完善的問(wèn)題

2.1 需擴(kuò)充全成本核算的內(nèi)涵。根據(jù)成本核算對(duì)象的不同，成本核算工作除科室成本核算工作以外，還應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、床日和診次成本核算。我院已于2013年6月引進(jìn)了HRR醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理軟件-成本管理模塊，對(duì)床日和診次成本核算工作正在數(shù)據(jù)收集和測(cè)試中，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作未開發(fā)。為進(jìn)一步完善全成本核算，還需在完善科室全成本核算的基礎(chǔ)上，擴(kuò)充成本核算的內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)院綜合成本，全方位提高運(yùn)營(yíng)績(jī)效。

2.2 科室醫(yī)用耗材水平不均衡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院醫(yī)用耗材年用量已達(dá)醫(yī)院醫(yī)療毛收入的6-16%[5]。此次我院制定新方案時(shí)加入了“醫(yī)用耗材占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的考核指標(biāo)”取得初步成效：2013年該比例由13.25%下降到了10.9%，全院醫(yī)用耗材消耗增長(zhǎng)率首次低于毛收入增長(zhǎng)率。但是據(jù)統(tǒng)計(jì)，各科室醫(yī)用耗材消耗水平不均衡問(wèn)題仍然存在。目前有12個(gè)核算科室醫(yī)用耗材消耗增長(zhǎng)率超過(guò)了自身醫(yī)療收入增長(zhǎng)幅度，提醒管理者需加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理，尤其是高值醫(yī)用耗材的管理，對(duì)防止資源浪費(fèi)、節(jié)約成本，減輕患者負(fù)擔(dān)都顯得尤為重要。我們計(jì)劃從幾個(gè)方面入手：在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量降低采購(gòu)成本；充分利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息管理平臺(tái)，加強(qiáng)耗材尤其是高值耗材的二級(jí)管理，既保證了醫(yī)療耗材質(zhì)量管理的需求，又做到成本核算及時(shí)準(zhǔn)確。通過(guò)對(duì)科室衛(wèi)生材料消耗比例的控制與科室績(jī)效掛鉤，促使科室加強(qiáng)成本理念，合理計(jì)劃領(lǐng)用材料，減少庫(kù)存保管費(fèi)用，避免造成積壓、流失、浪費(fèi)等現(xiàn)象。

1 王振宇，樊俊芝，劉輝.新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度詳解與實(shí)務(wù)操作[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2011

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