文/周子君 ZHOU Zi-jun

自奧巴馬2010年3月簽署醫(yī)改法案以來，美國的醫(yī)改就成為業(yè)界關(guān)注的重點，經(jīng)過4年的波折，美國醫(yī)改的成效已初現(xiàn)端倪，這對于同處于醫(yī)改進程中的國內(nèi)同行來說，無疑是可以參考借鑒的案例，了解其進展也許對我們有所啟示。

按照美國政府及專業(yè)團體提供的數(shù)據(jù)，醫(yī)改以來，美國醫(yī)療服務(wù)體系出現(xiàn)了以下變化：1、高費用的住院服務(wù)向低費用的門診服務(wù)轉(zhuǎn)移，開設(shè)門診服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量進一步增加，門診服務(wù)人次上升，住院人數(shù)下降；2、越來越多的醫(yī)療機構(gòu)通過服務(wù)互補型并購或重組，形成了從提供急性病診治到急性病康復以及慢性病管理的全方位服務(wù)集團（Accountable Care Organization），為民眾提供疾病預防、疾病診治和健康管理的多方位連續(xù)服務(wù)；3、回歸醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量增加，個體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生減少；4、醫(yī)療費用增長幅度得以控制；5、醫(yī)療保險覆蓋人口增加。

引發(fā)美國醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)理念和結(jié)構(gòu)變革的主要政策措施一是美國《患者保護及可負擔醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act）的頒布執(zhí)行，提高了人群醫(yī)療保險覆蓋率，而保險對醫(yī)療機構(gòu)付費制度和激勵政策的調(diào)整促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員做出適應(yīng)性改變；二是政府通過改變醫(yī)療服務(wù)費用補償激勵機制解決急性病診療和康復治療不連續(xù)問題，特別是Medicare和Medicaid推行的打包付費（Bundled Payments）模式，即通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費用補償方式，對患者因同一疾病在住院期間及出院后一段時間的醫(yī)療服務(wù)費用進行打包，按照協(xié)議補償標準支付。這種方式促使醫(yī)療機構(gòu)要么兼并、收購康復和護理機構(gòu)，要么與其它康復、護理機構(gòu)合作，共同完成患者的整體診療和康復服務(wù)，這也是促使個體執(zhí)業(yè)醫(yī)生回歸醫(yī)院，成為醫(yī)院雇員的主要原因；三是以醫(yī)院服務(wù)價值為基礎(chǔ)的服務(wù)購買（Hospital Value-Based Purchasing）項目實施，這也是有史以來美國第一次嘗試為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而不是醫(yī)療服務(wù)數(shù)量買單。雖然只是一種獎勵措施，但這種方式有效地推進了醫(yī)療機構(gòu)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

從美國的醫(yī)改實施路徑看，政府主要通過其掌控的醫(yī)療保險資源，引導醫(yī)療服務(wù)向著疾病診治、群體預防、健康管理相結(jié)合的方向發(fā)展，而醫(yī)療機構(gòu)也在積極順應(yīng)這些政策要求，轉(zhuǎn)變和完善自身服務(wù)定位，以從根本上改進患者疾病診療服務(wù)、改善患者整體健康。

為爭取患者以及保障醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，眾多美國醫(yī)療機構(gòu)很快順應(yīng)了政府和商業(yè)醫(yī)療保險的費用支付政策調(diào)整，轉(zhuǎn)而提供以患者為中心的適宜、低成本、便捷的醫(yī)療服務(wù)。越來越多的醫(yī)院轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)以住院為主的經(jīng)營模式，大力開展門診和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，通過縱向兼并收購康復和護理院，為患者提供連續(xù)的醫(yī)療和康復服務(wù)。據(jù)資料統(tǒng)計，已有不少美國醫(yī)療集團超過50%的凈收入來自于住院醫(yī)療服務(wù)以外的門診和其它健康服務(wù)。

醫(yī)療保險支付政策的調(diào)整同樣改變了美國醫(yī)療機構(gòu)的兼并行為。以往醫(yī)療機構(gòu)的并購通常是醫(yī)院之間的橫向并購。如今，更多的醫(yī)療集團傾向于買下整個醫(yī)療和健康服務(wù)價值鏈--從臨床診療、專業(yè)護理、家庭護理到臨終安養(yǎng)—形成縱向的醫(yī)療健康服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)。這樣的整合--無論是通過收購或合作—可以使醫(yī)療集團盡快適應(yīng)醫(yī)改新政的要求，獲取自身收益。

美國醫(yī)改在調(diào)動醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)積極性的同時，也得到了醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)雙贏的效果。今年1月30日，美國Centers for Medicare & Medicaid Services宣布參與試點的醫(yī)療機構(gòu)共計為Medicare節(jié)省了3.8億美元。

可以看出，美國醫(yī)改正引導醫(yī)療服務(wù)從以醫(yī)院為中心的運營模式變革為以群體健康為中心的運營模式，以達到保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善民眾健康狀況，控制費用過快增長的目標。