王晨靜，李 萍，曲海軍，朱 莉，王 志

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島266003）

臨床藥師在減少中藥不良反應(yīng)中的作用

王晨靜，李 萍，曲海軍，朱 莉，王 志

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島266003）

目的探討臨床藥師在減少中藥不良反應(yīng)中的作用。方法比較2013年我院臨床藥師干預(yù)后中藥不良反應(yīng)的發(fā)生率與2012年以前無臨床藥師干預(yù)時中藥不良反應(yīng)發(fā)生率，分析發(fā)生中藥不良反應(yīng)的劑型、不良反應(yīng)的表現(xiàn)以及不同給藥途徑不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果臨床藥師干預(yù)前，我院發(fā)生中藥不良反應(yīng)例數(shù)為127例，涉及3種劑型，其中中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率占70.08%，比例最高。靜脈滴注是最易引起不良反應(yīng)的給藥途徑，主要臨床表現(xiàn)為皮膚及附件損害。臨床藥師采用干預(yù)措施后，我院中藥不良反應(yīng)的發(fā)生率較之前明顯降低，占62.11%，說明臨床藥師的干預(yù)措施有效。結(jié)論臨床藥師的積極干預(yù)在減少中藥不良反應(yīng)的過程中發(fā)揮了非常重要的作用，保證了臨床用藥的安全性和合理性。

臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；中藥；不良反應(yīng)；合理用藥

中藥是中華民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，在臨床治療中發(fā)揮著不可磨滅的作用。中藥藥性平和，不良反應(yīng)較少，一直以來被錯誤地認為“純天然、無副作用”而被廣泛應(yīng)用。然而“是藥三分毒”，隨著其應(yīng)用范圍的廣泛，不良反應(yīng)的發(fā)生也呈逐年遞增的趨勢。從2006年魚腥草注射液的停用，2008年“刺五加注射液”致人死亡、“茵梔黃”導(dǎo)致新生兒死亡事件，到2009年雙黃連注射液致人死亡事件，2012年國家食品藥品監(jiān)督管理局淘汰安全性有效性數(shù)據(jù)不充分的“柴辛感冒注射液”等11種中藥注射劑，以及2013年“丹參注射液”在多省份發(fā)生不良事件被勒令停產(chǎn)，中藥制劑被置于輿論的風(fēng)口浪尖。據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計，中藥注射劑的不良反應(yīng)報告占中藥不良反應(yīng)病例報告的72.64%。針對這種現(xiàn)象，臨床藥師提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，制定合理用藥方案、幫助患者安全用藥已成當(dāng)務(wù)之急。本研究通過分析我院2012年5月至2013年12月中藥不良反應(yīng)的發(fā)生情況，對臨床藥師干預(yù)前后中藥不良反應(yīng)的發(fā)生情況進行分析，探討安全合理使用中藥的措施，臨床藥師在減少中藥不良反應(yīng)、安全合理用藥中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2012年5月至2013年2月期間以及2013年3月至2013年12月臨床藥師進行干預(yù)后中藥不良反應(yīng)的發(fā)生情況進行分析。所收集不良反應(yīng)案例均符合衛(wèi)生部發(fā)布的不良反應(yīng)的標準。本研究分析發(fā)生不良反應(yīng)的中藥劑型、不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)以及不同給藥途徑對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。

1.2 方法 回顧我院2012年5月至2013年2月中藥不良反應(yīng)發(fā)生情況與2013年3月至2013年12月我院臨床藥師對患者進行藥學(xué)服務(wù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況進行比較。臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的具體方法如下：

1.2.1 開展處方點評及醫(yī)囑審核 臨床藥師開展中藥處方點評及醫(yī)囑審核，及時發(fā)現(xiàn)不合理處方及醫(yī)囑。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)生超劑量用藥、溶媒選擇錯誤、與其他藥物混合配伍，非靜脈滴注制劑靜脈滴注及患者有使用禁忌證等情況及時提醒醫(yī)生，避免不合理使用中藥制劑。

1.2.2 提供個體化用藥指導(dǎo) 藥師耐心細致對每位患者進行用藥指導(dǎo)，解釋每一劑中藥的煎煮方法，服用方法，以及煎服過程中的注意事項，提高患者接受治療的依從性，保證藥物治療的安全有效。加強對新生兒、老年患者、肝腎功能損害患者及孕產(chǎn)婦的用藥觀察，根據(jù)患者特殊生理病理狀況，給予個體化給藥指導(dǎo)，必要時做血藥濃度監(jiān)測或基因檢測，以指導(dǎo)合理用藥。

1.2.3 開展藥學(xué)咨詢服務(wù) 通過與患者溝通，藥師可以了解患者的用藥情況，減少錯誤用藥的概率；還可以了解患者服藥后的真實感受，發(fā)現(xiàn)可能被忽視的藥物不良反應(yīng)；讓患者正確認識中藥ADR，打消患者對藥物的疑慮。

1.2.4 加強與醫(yī)護人員的溝通 通過與醫(yī)護人員溝通，向其普及中藥發(fā)生不良反應(yīng)的基本因素及臨床表現(xiàn)等，講解輸液前溶解藥物的注意事項、是否需要避光以及給予病人口服用藥的時間，減少不必要的藥物損害；減少醫(yī)護人員認為上報不良反應(yīng)會引起醫(yī)療糾紛的錯誤認識，打消醫(yī)護人員的顧慮，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，促進合理用藥。

1.3 觀察指標 回顧兩組患者在用藥過程中出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，統(tǒng)計兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)，分析發(fā)生不良反應(yīng)的中藥劑型、不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)以及不同給藥途徑對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 12.0對所有數(shù)據(jù)進行處理，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05，說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥不良反應(yīng)發(fā)生率 2012年5月至2013年2月我院共發(fā)生中藥不良反應(yīng)127例，2013年3月至2013年12月臨床藥師采取干預(yù)措施后中藥不良反應(yīng)例數(shù)降低至95例。藥師干預(yù)前患者的中藥不良反應(yīng)發(fā)生率為20.75%，干預(yù)后患者的中藥不良反應(yīng)發(fā)生率為16.73%。干預(yù)后患者中藥不良反應(yīng)發(fā)生率較前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

2.2 出現(xiàn)不良反應(yīng)的中藥制劑劑型 經(jīng)過對中藥制劑不良反應(yīng)病例報告統(tǒng)計，結(jié)果表明干預(yù)前中藥制劑發(fā)生不良反應(yīng)的劑型主要為注射劑89例占70.08%，膠囊劑17例占13.39%，干預(yù)后發(fā)生不良反應(yīng)的劑型主要為注射劑59例占62.11%，膠囊劑12例占12.63%，結(jié)果見表2。

表1 我院2011年12月至2013年11月藥品不良反應(yīng)病例報告分布

表2 干預(yù)前后發(fā)生中藥不良反應(yīng)劑型分布

2.3 藥師干預(yù)前后中藥ADR與給藥途徑的關(guān)系 從表3中可以看出，臨床藥師干預(yù)前發(fā)生不良反應(yīng)的給藥途徑主要為靜脈滴注給藥，藥師干預(yù)后靜脈注射給藥發(fā)生ADR比例仍較高，但較之前有所下降，結(jié)果見表3。

表3 藥師干預(yù)前后中藥ADR與給藥途徑的關(guān)系

2.4 臨床藥師干預(yù)前后ADR與性別、年齡的關(guān)系 干預(yù)后中藥ADR男性40例，女性55例，男女比例約為2∶3，中藥ADR的高危人群主要是老年人，其中年齡最大的90歲，最小的只有1歲。各年齡組ADR發(fā)生情況，結(jié)果見表4。

表4 年齡與性別的分布情況

2.5 實施臨床藥學(xué)干預(yù)后各種不良反應(yīng)癥狀 在臨床藥師干預(yù)之后，中藥不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，從127例降低至95例，發(fā)生率明顯降低。其中皮膚及附件損害，如皮疹、瘙癢、紅斑及注射部位反應(yīng)等的發(fā)生率最高，占34.74%。其次為消化系統(tǒng)，患者主要的表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等，占27.37%。此外，神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的損害也較多見，分別占15.79%和13.68%，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眼球震顫、心臟不適、胸悶、心悸及心律失常等。臨床藥師干預(yù)之后，未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。結(jié)果見表5。

表5 臨床藥師干預(yù)前后中藥不良反應(yīng)癥狀

3 討論

藥物不良反應(yīng)一旦發(fā)生，輕者會帶來經(jīng)濟上的損失，導(dǎo)致醫(yī)療費用增加，重者可致畸致殘、延長住院時間，甚至危及患者的生命。因此，廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者必須高度重視。

發(fā)生中藥不良反應(yīng)主要有以下幾方面的原因：①中藥本身有毒性，服用過量或長期使用易引起不適。如馬錢子中藥粉末過量服用易出現(xiàn)心慌、胸悶、心率加快等，嚴重者甚至出現(xiàn)心搏驟停［1］。②中藥經(jīng)適當(dāng)炮制可以增加或降低毒副作用，如炮制不當(dāng)則不良反應(yīng)的發(fā)生概率也會增加。如生半夏有毒，經(jīng)過炮制成熟半夏則毒性降低或甚微，如若炮制不當(dāng)，毒性成分去除不完全，使用后會出現(xiàn)口腔麻木、嘔吐等不良反應(yīng)［2］。③臨床中西藥配合使用，易生成新的化合物、產(chǎn)生拮抗作用或酸中和反應(yīng)，從而影響療效及增加不良反應(yīng)。如牛黃解毒片能降低諾氟沙星的生物利用度，從而降低其療效；溴化鉀與含朱砂的中成藥合用，易生成有毒的溴化汞或碘化汞而引起藥源性腸炎［3］。④中藥在采取、加工炮制過程中混入有毒雜質(zhì)或污染、摻假也是造成不良反應(yīng)的原因［4］。⑤藥物的作用與患者的年齡、性別等因素有關(guān)［5］。如小兒身體各項機能尚未發(fā)育完全，肝臟腎臟對藥物的代謝能力有限，老年人各系統(tǒng)生理功能逐漸衰退，且常伴較多基礎(chǔ)疾病，身體素質(zhì)較差，更易發(fā)生不良反應(yīng)。

中藥ADR的發(fā)生與藥物劑型及給藥途徑有密切關(guān)系，中藥注射劑引起的ADR有89例，占70.08%，給藥途徑以靜脈給藥為主。這是因為中藥注射劑成分復(fù)雜，質(zhì)量不穩(wěn)定，在貯存過程中可能因外界條件變化而發(fā)生氧化、還原、水解、聚合等反應(yīng)，出現(xiàn)渾濁，析出沉淀。此外，一些不易去除的雜質(zhì)、滲透壓、pH值等許多因素都有可能誘發(fā)ADR［6］。上述結(jié)果提示，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情選擇合適的給藥途徑，能口服給藥的盡量避免注射給藥，以降低ADR的發(fā)生。臨床藥師應(yīng)嚴格審方，根據(jù)藥品說明和病情選擇正確的溶媒，中西藥物不混合配伍，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)師有超范圍、超劑量及患者有使用禁忌證等情況及時提醒，避免不合理使用中藥注射劑。經(jīng)藥師干預(yù)，靜脈注射給藥ADR發(fā)生比例有所下降，占總數(shù)的62.1%。

從年齡分布來看，中藥ADR可以發(fā)生在任何年齡組的人群中，其中女性多于男性，以老年人居多，占49.61%。這可能由于女性對藥物的敏感性高，并且女性病人在特殊時期，如月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期等對某些藥物的反應(yīng)增強。老年人肝、腎功能較青年及中年人有所減退，對藥物的代謝和清除能力較差；老年人經(jīng)常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，常常掩蓋ADR，延誤治療；此外，老年人合并用藥較多，藥物相互作用的可能性增大，可能會放大部分藥物的毒副作用，造成嚴重后果［7］。臨床藥師通過加強對特殊人群的用藥觀察，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，實行個體化用藥指導(dǎo)，使老年人ADR的發(fā)生較前有所減少。

中藥ADR累及多個系統(tǒng)，其中以皮膚及其附件的損害、消化系統(tǒng)損害較為常見。皮膚及其附件的損害最多，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、紅斑及注射部位反應(yīng)等。臨床藥師干預(yù)前有70例，占總數(shù)的55.12%。其次表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐及腹瀉等。這些不良反應(yīng)易于觀察，患者反映比較明顯，容易判斷，因此上報數(shù)量大。增加潛在的、不易觀察到的反應(yīng)以及慢性的ADR的上報率是臨床藥師的重要工作［8］。臨床藥師通過與患者以及醫(yī)務(wù)人員的溝通，增加神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等隱匿性、早期、遲發(fā)性不良反應(yīng)的上報，有利于及時診治和處理，確保用藥的安全有效。

本研究結(jié)果表明，和臨床藥師干預(yù)前相比，患者的中藥不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低，這說明了臨床藥師在減少中藥不良反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。臨床藥師通過臨床實踐，開展藥學(xué)服務(wù)，對中藥的不合理使用實施的干預(yù)措施，效果明顯。因此，臨床藥師合理開展藥學(xué)服務(wù)能夠有效降低患者的中藥不良反應(yīng)發(fā)生率，保證臨床用藥安全有效。

［1］陳國芳，平蕾，秦曉凌，等.急性馬錢子中毒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變一例［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（33）：2375－2376.

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Effect of clinical pharmacists in reducing adverse reaction of traditional Chinesemedicine

WANG Chen-jing，LIPing，QU Hai-jun，ZHU Li，WANG Zhi
（Department of Pharmacy，The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266003，China）

ObjectiveTo investigate the effect of clinical pharmacists in reducing adverse reactions of traditional Chinesemedicine.M ethodsWe compared the incidence of adverse reaction of traditional Chinesemedicine before and after intervention of clinical pharmacists in 2012 and 2013 to analyze the factors of adverse reaction of traditional Chinesemedicine，including dosage，clinical features and administration.ResultsBefore clinical pharmacist intervention，cases of adverse reaction of traditional Chinesemedicine in our hospitalwere 127，involving 3 dosages.Injections had the highest rate of adverse reactions，accounting for 70.08%.The intravenous drip was most likely to cause adverse reactions of the route of administration.Themain clinicalmanifestationswere damages of skin and appendages.After intervention of clinical pharmacists，incidence of adverse reactions in our hospitalwas significantly decreased，counting for62.11%，which showed that the intervention was effective.ConclusionThe active intervention of clinical pharmacists played a very important role in reducing adverse reaction of traditional Chinesemedicine，and ensuring safety and rationality of clinicalmedication.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Traditional Chinese medicine；Adverse reaction；Reasonablemedication

R969.3

A

2095－5375（2014）11－0669－003

王晨靜，女，副主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)，E－mail：wangchenjing1117＠126.com

王志，女，副主任藥師，研究方向：藥學(xué)服務(wù)，Tel：0532－82912263，E－mail：jidi1767＠126.com